成都市人民政府關於印發《成都市城鄉基本醫療保險門診統籌暫行辦法》的通知

來源：360百科

法規頒布

金融保險

成府發〔2009〕51號

四川省成都市人民政府

2009-11-13[1]

法規內容

各區（市）縣政府，市政府各部門：

《成都市城鄉基本醫療保險門診統籌暫行辦法》已經市政府同意，現印發你們，請遵照執行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年十一月十三日

成都市城鄉基本醫療保險門診統籌暫行辦法　

第一條（目的依據）

為進一步完善城鄉醫療保障體係，擴大醫療保險製度受益麵，切實滿足人民群眾的基本醫療需求，根據省勞動保障廳、省財政廳《關於開展城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見》（川勞社發〔2009〕22號），省衛生廳《關於進一步推進新農合門診統籌工作的通知》（川衛辦發〔2009〕425號）有關規定，結合成都市實際，製定成都市城鄉基本醫療保險門診統籌（以下簡稱門診統籌）暫行辦法。

第二條（基本原則）

按照廣覆蓋、保基本、可持續的原則，形成基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔門診費用的機製，建立城鄉基本醫療保險門診統籌製度。

第三條（適用對象）

（一）成都市城鎮職工基本醫療保險參保人員；　

（二）成都市城鄉居民基本醫療保險參保人員。

第四條（資金渠道）

（一）城鎮職工基本醫療保險門診統籌醫療費用由城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付；

（二）城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian門men診zhen統tong籌chou醫yi療liao費fei用yong由you城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian統tong籌chou基ji金jin支zhi付fu。城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian參can保bao人ren員yuan不bu再zai享xiang受shou門men診zhen定ding額e補bu助zhu。

第五條（城鎮職工基本醫療保險門診統籌待遇和結算）

城鎮職工基本醫療保險將病情常見、費用較高、治療周期長的多發病、慢性病、常見病、重特大疾病等19大類疾病的門診醫療費用納入統籌基金支付範圍，具體病種、報銷標準按《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔2008〕467號）執行。

城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)門(men)診(zhen)費(fei)用(yong)在(zai)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)實(shi)時(shi)結(jie)算(suan)。應(ying)由(you)個(ge)人(ren)承(cheng)擔(dan)的(de)部(bu)分(fen)，先(xian)由(you)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)支(zhi)付(fu)，個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)不(bu)足(zu)支(zhi)付(fu)的(de)，由(you)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)現(xian)金(jin)支(zhi)付(fu)。

第六條（城鄉居民基本醫療保險門診統籌待遇和結算）

（一）支付範圍。城鄉居民基本醫療保險參保人員在基層衛生服務機構發生的下列門診醫療費用：

1.診療項目中的血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白b超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創縫合、導尿。

2.符合成都市城鄉居民基本醫療保險支付範圍並屬於《國家基本藥物目錄》類別的藥品。

（二）服務機構。城鄉居民基本醫療保險參保人員應按戶籍所在地或居住地在全市定點社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院（含公立和民營）範圍內選擇一家作為門診統籌定點醫療機構，一年內不得變更。

（三）支付標準。參保人員在選定的門診定點醫療機構發生的符合本條第一款、第二款規定的費用，統籌基金按30％的比例支付，一個自然年度內統籌基金為個人支付的門診醫療費累計不超過200元。

（四）結(jie)算(suan)管(guan)理(li)。定(ding)點(dian)社(she)區(qu)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)中(zhong)心(xin)和(he)鄉(xiang)鎮(zhen)衛(wei)生(sheng)院(yuan)應(ying)按(an)門(men)診(zhen)統(tong)籌(chou)的(de)管(guan)理(li)要(yao)求(qiu)，建(jian)立(li)門(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)實(shi)時(shi)結(jie)算(suan)報(bao)銷(xiao)係(xi)統(tong)。參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)在(zai)門(men)診(zhen)統(tong)籌(chou)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)直(zhi)接(jie)結(jie)算(suan)應(ying)由(you)個(ge)人(ren)負(fu)擔(dan)的(de)部(bu)分(fen)，屬(shu)於(yu)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)範(fan)圍(wei)的(de)費(fei)用(yong)由(you)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)與(yu)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)結(jie)算(suan)。

在zai定ding點dian社she區qu衛wei生sheng服fu務wu中zhong心xin和he鄉xiang鎮zhen衛wei生sheng院yuan信xin息xi化hua水shui平ping不bu能neng滿man足zu門men診zhen統tong籌chou管guan理li需xu要yao前qian，醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou與yu社she區qu衛wei生sheng服fu務wu中zhong心xin和he鄉xiang鎮zhen衛wei生sheng院yuan按an總zong額e控kong製zhi、定額包幹、人頭付費相結合的方式進行費用結算。醫療保險經辦機構可按協議規定向社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院預撥一定比例的周轉金。

第七條（定點醫療機構管理）

laodongbaozhangheweishengbumengenjumenzhenjiuyitedian，jianliduikaizhanmenzhentongchouyewudedingdianyiliaojigouguanlikaohejizhi。yiliaobaoxianjingbanjigouyukaizhanmenzhentongchouyewudedingdianyiliaojigouqiandingmenzhenfuwuguanlixieyi。

第八條（個人違規責任）

canbaorenyuanhuoqitarenyuanyouxialiexingweizhiyide，youyiliaobaoxianjingbanjigouzhuihuiqicongjibenyiliaobaoxianjijinzhongbaoxiaodeyiliaofeiyong，youlaodongbaozhangbumenanchengxiangjibenyiliaobaoxianxiangguanguidingyuyixingzhengchufa；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名辦理門診統籌的；

（二）偽造或冒用他人社會保險卡辦理門診統籌的；

（三）隱瞞、編造病史，偽造、塗改醫療文書、單據等有關憑證，虛報或冒領基本醫療保險待遇的；

（四）其他騙取基本醫療保險基金的行為。

第九條（定點醫療機構違規責任）

dingdianyiliaojigoujiqigongzuorenyuanyouxialiexingweizhiyide，youyiliaobaoxianjingbanjigouzhuihuiqicongjibenyiliaobaoxianjijinzhongtaoqudefeiyong，youlaodongbaozhangbumenzelingzhenggai，anchengxiangjibenyiliaobaoxianxiangguanguidingyuyixingzhengchufa；情節嚴重的，由勞動保障部門取消其定點醫療機構資格並在新聞媒體上予以曝光；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定查驗身份證明、社會保險卡，導致他人冒名辦理門診統籌的；

（二）經核實《門診病曆》上無記載或記載與發生的醫療費用不符的，或確屬過度用藥、診療的；

（三）采取虛記費用、串換藥品或診療項目，偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的；

（四）其他違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金損失的。

第十條（勞動保障部門和經辦機構違規責任）

勞動保障部門和醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十一條（部門職責）

市勞動保障部門負責全市城鄉基本醫療保險門診統籌工作，醫療保險經辦機構負責門診統籌醫療費用結算。

市財政部門負責城鄉基本醫療保險門診統籌基金的監督管理。

市(shi)衛(wei)生(sheng)部(bu)門(men)負(fu)責(ze)加(jia)強(qiang)社(she)區(qu)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)機(ji)構(gou)和(he)鄉(xiang)鎮(zhen)衛(wei)生(sheng)院(yuan)信(xin)息(xi)係(xi)統(tong)建(jian)設(she)，強(qiang)化(hua)對(dui)社(she)區(qu)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)機(ji)構(gou)和(he)鄉(xiang)鎮(zhen)衛(wei)生(sheng)院(yuan)的(de)監(jian)督(du)與(yu)管(guan)理(li)工(gong)作(zuo)，建(jian)立(li)以(yi)服(fu)務(wu)質(zhi)量(liang)和(he)服(fu)務(wu)數(shu)量(liang)為(wei)核(he)心(xin)的(de)考(kao)核(he)激(ji)勵(li)機(ji)製(zhi)。

市級食品藥品監管、審計、監察、物價、信息等相關部門要按照各自職責，協調配合，共同做好門診統籌的相關工作。

第十二條（政策調整）

城鄉基本醫療保險門診統籌支付範圍和標準以及服務機構，由市勞動保障部門根據經濟社會發展水平、基金收支結餘情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第十三條（解釋機關）

本辦法具體實施中的問題由市勞動保障局負責解釋。

第十四條（施行時間）

本辦法自2010年4月1日起施行。[2]