人力資源和社會保障部關於普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見

法規頒布

人力資源和社會保障部關於普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見

金融保險

人社部發[2011]59號

人力資源和社會保障部

2011-5-24[1]

法規內容

各省、自治區、直轄市人力資源社會保障廳（局）

，新疆生產建設兵團勞動保障局：

近年來

，部分地區積極開展城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）menzhentongchougongzuo
，jianqinglejuminmenzhenyiliaofeiyongfudan
，zengqianglezhidubaozhangnengli，shoudaoqunzhongguangfanhuanying。anzhaoguowuyuanbangongtingyiyaoweishengtizhiwuxiangzhongdiangaige2011年主要安排的要求


，今年要普遍開展居民醫保門診統籌工作。現就有關問題提出以下意見：

一

、充分認識門診統籌的重要意義

普遍開展居民醫保門診統籌是提高醫療保障水平的重要舉措，有利於拓寬保障功能，減輕群眾門診醫療費用負擔；是完善醫療保險管理機製的重要內容

，有利於整體調控衛生資源
，提高保障績效
；是落實“保基本、強基層、建機製”要求的重要抓手，有利於支持基層醫療機構建設

，促進基本藥物製度實施
，推動醫藥衛生體製各項改革協調發展。

開展門診統籌要堅持以下原則：堅持基本保障
，重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病
，避免變成福利補償；堅持社會共濟，實現基金調劑使用和待遇公平

；堅持依托基層醫療衛生資源，嚴格控製醫療服務成本，提高基金使用效率。

各地要統一思想，落實責任，加強組織實施，確保完成今年普遍開展門診統籌的工作任務。要按照《關於開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》（人社部發〔2009〕66號）的要求，加強管理，創新機製

，努力提高門診統籌保障績效。要充分發揮醫療保險在醫藥衛生體製改革中的重要作用，著眼於調結構、建機製
，降低醫療服務成本
，優化衛生資源配置。

二、合理確定保障範圍和支付政策

門診統籌所需資金由居民醫保基金解決。各地要綜合考慮居民醫療需求、費用水平

、衛生資源分布等情況

，認真測算、合理安排門診和住院資金。2011年新增財政補助資金，在保證提高住院醫療待遇的基礎上，重點用於開展門診統籌。

門men診zhen統tong籌chou立li足zu保bao障zhang參can保bao人ren員yuan基ji本ben醫yi療liao需xu求qiu，主zhu要yao支zhi付fu在zai基ji層ceng醫yi療liao衛wei生sheng機ji構gou發fa生sheng的de符fu合he規gui定ding的de門men診zhen醫yi療liao費fei用yong，重zhong點dian保bao障zhang群qun眾zhong負fu擔dan較jiao重zhong的de多duo發fa病bing
、慢性病。困難地區可以從納入統籌基金支付範圍的門診大病起步逐步拓展門診保障範圍。

合理確定門診統籌支付比例
、起付標準（額）和最高支付限額。對在基層醫療衛生機構發生的符合規定的醫療費用
，支付比例原則上不低於50%
；累(lei)計(ji)門(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)費(fei)較(jiao)高(gao)的(de)部(bu)分(fen)，可(ke)以(yi)適(shi)當(dang)提(ti)高(gao)支(zhi)付(fu)比(bi)例(li)。對(dui)於(yu)在(zai)非(fei)基(ji)層(ceng)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)發(fa)生(sheng)的(de)門(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)
，未(wei)經(jing)基(ji)層(ceng)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)轉(zhuan)診(zhen)的(de)原(yuan)則(ze)上(shang)不(bu)支(zhi)付(fu)。根(gen)據(ju)門(men)診(zhen)診(zhen)療(liao)和(he)藥(yao)品(pin)使(shi)用(yong)特(te)點(dian)，探(tan)索(suo)分(fen)別(bie)製(zhi)定(ding)診(zhen)療(liao)項(xiang)目(mu)和(he)藥(yao)品(pin)的(de)支(zhi)付(fu)辦(ban)法(fa)。針(zhen)對(dui)門(men)診(zhen)發(fa)生(sheng)頻(pin)率(lv)較(jiao)高(gao)的(de)特(te)點(dian)，可(ke)以(yi)采(cai)取(qu)每(mei)次(ci)就(jiu)診(zhen)定(ding)額(e)自(zi)付(fu)的(de)辦(ban)法(fa)確(que)定(ding)門(men)診(zhen)統(tong)籌(chou)起(qi)付(fu)額(e)。要(yao)根(gen)據(ju)基(ji)金(jin)承(cheng)受(shou)能(neng)力(li)，綜(zong)合(he)考(kao)慮(lv)當(dang)地(di)次(ci)均(jun)門(men)診(zhen)費(fei)用(yong)、居民就診次數、住院率等因素，合理確定門診統籌最高支付限額，並隨著基金承受能力的增強逐步提高。要結合完善就醫機製
，統籌考慮門診、住院支付政策
，做好相互之間的銜接
，提高基金使用效率。

對惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、zhongxingjingshenbingrenyaowuweichizhiliaodengteshuzhiliao，yijizaimenzhenkaizhanbizhuyuangengjingjifangbiandebufenshoushu，yaocaiqucuoshigulihuanzhezaimenzhenjiuyi。gedikeyizhenduizhexieteshuzhiliaoheshoushudetedian，danduquedingdingdianyiliaojigou（不限於基層醫療機構）
，並參照住院製定相應的管理和支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。

三、完善醫療服務管理措施

根據門診保障需要，建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體係
，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核
，規範基層定點醫療機構醫療服務行為。做好與基層醫療服務體係建設、基本藥物製度、全科醫生製度等其他改革的銜接，做到相互促進。

居民醫保門診統籌執行基本醫療保險藥品目錄，在定點基層醫療機構保證《國家基本醫療保險藥品目錄》甲類藥品（包括基本藥物）deshiyong。duidingdianjicengyiliaojigouyibaojialeiyaopindepeibeiheshiyongyaotichumingqueyaoqiu，bingnarudingdianjicengyiliaojigoukaohetixi。duibufenhuanzhemenzhenjibenyiliaobixudeyileiyaopin，youtiaojiandediqukeyiyanjiutansuozhidingjicengyiliaojigouyishengchufangwaigouyaopindezhifuheguanlibanfa。yangezhixingzhengfubanjicengyiliaojigoujibenyaowulingchalvxiaoshouzhengce
，jiangdiyaopinshiyongchengben。

將jiang一yi般ban診zhen療liao費fei全quan額e納na入ru醫yi療liao保bao險xian支zhi付fu範fan圍wei，按an規gui定ding比bi例li予yu以yi支zhi付fu。建jian立li健jian全quan門men診zhen統tong籌chou診zhen療liao服fu務wu規gui範fan和he監jian管guan措cuo施shi，加jia強qiang對dui定ding點dian基ji層ceng醫yi療liao機ji構gou服fu務wu行xing為wei監jian管guan，合he理li控kong製zhi診zhen療liao服fu務wu數shu量liang和he費fei用yong，避bi免mian分fen解jie就jiu診zhen、重複收費等不規範診療行為的發生。

四
、創新就醫管理和付費機製

chuangxinmenzhentongchoujiuyiguanlihefufeijizhi，guanlizhongdianzhubuyoufeiyongkongzhixiangchengbenkongzhizhuanbian，jiangdifuwuchengben，tigaobaozhangjixiao。yaochongfenliyongjicengyiliaojigou，yindaoqunzhongjicengjiuyi，cujinfenjiyiliaotixixingcheng。fahuiyiliaobaoxianduiweishengziyuandetiaokongzuoyong，helishiyongmenzhenhezhuyuanziyuan，jiangdizhuyuanlv，congzongtishangkongzhiyiliaofeiyong。

積極探索基層首診和雙向轉診就醫管理機製。確定首診基層醫療機構要綜合考慮醫療機構服務能力、參保居民意願、是否與上級醫院建立協作關係等因素，一般一年一定，參保人隻能選擇一家。積極探索雙向轉診，明確首診、轉zhuan診zhen醫yi療liao機ji構gou責ze任ren，逐zhu步bu建jian立li風feng險xian控kong製zhi和he費fei用yong分fen擔dan機ji製zhi。規gui範fan基ji層ceng醫yi療liao機ji構gou上shang轉zhuan病bing人ren，促cu進jin醫yi院yuan下xia轉zhuan病bing人ren
，推tui動dong形xing成cheng分fen工gong合he理li的de就jiu醫yi格ge局ju。

充分發揮醫療保險團購優勢，通過談判，控製醫療服務成本，減輕患者費用負擔。各統籌地區要研究製定門診統籌團購辦法，明確規則、內容、流程等，在人頭服務、慢病管理、常用藥品
、changguizhenliaoxiangmudengfangmiantansuotuangougongzuo。zaishishizongeyusuanguanlidejichushang，tansuoshixinganrentoufufeidengfufeifangshi，jianlifengxiangongdandejizhi，cujinyiliaojigouheyishengzhudongkongzhifeiyong。yaogenjubutongfufeifangshidetedian，mingquejianguanzhongdian
，tigaoyiliaozhiliang，baozhangcanbaojuminjibenyiliaoquanyi。

五、加強經辦管理

加(jia)強(qiang)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)預(yu)算(suan)管(guan)理(li)
，統(tong)籌(chou)安(an)排(pai)門(men)診(zhen)和(he)住(zhu)院(yuan)資(zi)金(jin)，提(ti)高(gao)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)效(xiao)率(lv)。在(zai)統(tong)一(yi)進(jin)行(xing)預(yu)算(suan)管(guan)理(li)的(de)基(ji)礎(chu)上(shang)

，對(dui)門(men)診(zhen)和(he)住(zhu)院(yuan)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)支(zhi)出(chu)單(dan)獨(du)列(lie)賬(zhang)、分開統計。完善門診和住院費用支出監測指標體係，建立動態分析製度。

完善門診統籌協議管理。隨著門診統籌付費機製的完善，充實細化協議內容，將門診統籌政策要求、管理措施
、服務質量、考核辦法
、獎懲機製等落實到定點協議中，通過協議強化醫療服務監管。定期公布定點醫療機構醫療服務費用、質量、群眾滿意度等情況
，充分發揮社會監督作用。加大考核力度，將考核結果與費用結算
、獎勵處罰掛鉤。

加強信息係統建設。各統籌地區要加快發行社會保障卡
，盡快將網絡延伸到全部定點基層醫療機構和街道（鄉鎮）、社區（村）服fu務wu網wang點dian
，利li用yong信xin息xi化hua手shou段duan強qiang化hua運yun行xing監jian控kong，方fang便bian即ji時shi結jie算suan。提ti高gao醫yi療liao保bao險xian信xin息xi係xi統tong建jian設she部bu署shu層ceng級ji，數shu據ju至zhi少shao集ji中zhong到dao地di市shi一yi級ji。對dui定ding點dian醫yi療liao機ji構gou信xin息xi係xi統tong與yu醫yi保bao信xin息xi係xi統tong的de銜xian接jie提ti出chu明ming確que要yao求qiu，定ding點dian醫yi療liao機ji構gou向xiang醫yi保bao機ji構gou傳chuan輸shu就jiu診zhen結jie算suan信xin息xi，逐zhu步bu由you定ding時shi回hui傳chuan提ti高gao到dao實shi時shi回hui傳chuan，內nei容rong應ying包bao括kuo個ge人ren就jiu診zhen基ji本ben信xin息xi和he各ge項xiang醫yi療liao服fu務wu的de彙hui總zong及ji明ming細xi信xin息xi（含自費項目）。

六、積極穩妥開展門診統籌工作

各省（區、市）人力資源社會保障廳（局）要yao高gao度du重zhong視shi門men診zhen統tong籌chou工gong作zuo，研yan究jiu製zhi定ding具ju體ti落luo實shi措cuo施shi和he工gong作zuo方fang案an，加jia強qiang對dui各ge統tong籌chou地di區qu的de工gong作zuo指zhi導dao和he政zheng策ce協xie調tiao。尚shang未wei開kai展zhan居ju民min醫yi保bao門men診zhen統tong籌chou的de地di區qu，要yao抓zhua緊jin出chu台tai相xiang關guan政zheng策ce，盡jin快kuai啟qi動dong實shi施shi；已開展居民醫保門診統籌的地區，要根據本通知要求進一步完善政策、加(jia)強(qiang)管(guan)理(li)。門(men)診(zhen)統(tong)籌(chou)重(zhong)點(dian)聯(lian)係(xi)城(cheng)市(shi)要(yao)做(zuo)好(hao)重(zhong)點(dian)專(zhuan)題(ti)探(tan)索(suo)工(gong)作(zuo)，破(po)解(jie)重(zhong)點(dian)難(nan)點(dian)問(wen)題(ti)
，實(shi)現(xian)體(ti)製(zhi)機(ji)製(zhi)創(chuang)新(xin)。有(you)條(tiao)件(jian)的(de)地(di)區(qu)可(ke)以(yi)調(tiao)整(zheng)職(zhi)工(gong)醫(yi)保(bao)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)使(shi)用(yong)辦(ban)法(fa)

，探(tan)索(suo)職(zhi)工(gong)門(men)診(zhen)保(bao)障(zhang)統(tong)籌(chou)共(gong)濟(ji)辦(ban)法(fa)。

門診統籌工作政策性強、涉及麵廣，各級人力資源社會保障部門要主動加強與發展改革
、財政、衛生

、民政等部門的溝通協調，促進醫改各項工作協同推進。各省（區

、市）要充分發揮重點聯係城市的作用，及時推廣好的經驗做法，形成上下互動的合力。

各地在推進居民醫保門診統籌過程中
，遇有新情況、新問題請及時向我部報告。

 　　二○一一年五月二十四日

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