玉溪市醫療保險違規行為有獎舉報實施辦法

發文單位

玉溪市人民政府

內容

第一條 weijinyibujiaqiangduiyiliaobaoxianjijindeguanliheshehuijiandu，ezhiyiliaobaoxianweiguixingwei
，baozhangyiliaobaoxianjijinanquan，weihucanbaorenyuanyiliaobaozhangquanyi，quebaowoshiyiliaobaoxianzhidujiankang
、平穩運行，根據《勞動保障監察條例》(國務院第423號令)
、《社會保險費征繳暫行條例》(國務院第259號令)和《玉溪市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(玉政發〔2000〕5號)、《玉溪市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(玉溪市人民政府公告第20號)等有關法律、法規和政策規定，製訂本辦法。

第二條 任何單位和個人，均可對本市基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員和參保單位違反醫療保險規定和侵害參保人利益的行為進行舉報。

第三條 下列行為均屬舉報範圍:

(一)定點醫療機構

1.將非參保病人按參保人進行診治
，造成醫療保險基金損失的;

2.將非基本醫療保險基金支付範圍的醫療費列入支付範圍和不按規定結算醫療費
，造成醫療保險基金損失的;

3.通過掛床住院、分解住院
、虛擬住院、降低住院標準
，套取醫療保險基金的;

4.多記多收醫療費用
，增加醫療保險基金支出或者參保人員個人負擔的;

5.將屬於醫療保險基金支付範圍的醫療費轉嫁給參保人支付
，增加參保人個人負擔的;

6.拒絕收治符合基本醫療保險規定的參保人或拒絕參保人使用醫療保險卡就醫的;

7.為參保人提供虛假單

、票據，出具虛擬證明
，造成醫療保險基金損失的;

8.其它違反醫療保險規定的行為。

(二)定點零售藥店

1.允許參保人用《醫療保險卡》購買非國藥準字號以外的物品，以藥換藥、以藥易物、以物代藥，造成個人帳戶基金損失的;

2.未取得定點零售藥店資格，為參保人提供刷卡服務的;

3.其它違反醫療保險規定的行為。

(三)參保單位

1.參保單位少報、漏報參保人數，少報繳費基數，造成醫療保險基金損失的;

2.單位職工死亡，隱瞞不報的;

3.為參保職工出具虛假證明，給醫療保險基金造成損失的;

4.其它違反醫療保險規定的行為。

(四)參保人員

1.將本人《醫療保險卡》轉借給他人使用或者冒名住院的;

2.持有《離休幹部就診證》、《門診慢性疾病就診證》的參保人，違反規定超量開藥、以藥換物，轉手倒賣，非法牟利，給醫療保險基金造成損失的;

3.其它違反醫療保險規定的行為。

第四條 舉報人可采用來人、來信或者來電話等多種形式進行舉報，舉報事實應當清楚，盡可能提供書麵證據，提倡實名舉報，舉報時應講明本人的姓名、居民身份證號碼、工作單位、家庭住址等有關情況
，若兩人以上聯名舉報應分別表明各自上述情況
，以便查驗兌現獎勵。

舉報受理地址:玉溪市勞動保障監察支隊

玉溪市勞動和社會保障局郵政編碼:653100，舉報電話:12333

第五條 市勞動和社會保障行政部門負責受理醫療保險違規行為的舉報工作，及時組織、協調有關人員對舉報事實進行核查，並根據有關規定對違規行為當事人或單位進行處罰。

第六條 舉報的情況經查證屬實，對舉報人員按下列原則進行獎勵。

(一)對舉報人員的獎勵采取支付現金的方式;

(二)對舉報人員的獎勵，實行一案一獎製，同一案件的舉報人員隻獎一次，不重複獎勵;舉報人員一次性掌握同一單位的數個違法行為分次舉報的，隻可獲得一次獎勵;

(三)兩人以上(含兩人)聯名舉報
，按一案進行獎勵

，獎金由舉報人自行協商分配;

(四)多人舉報同一案件的，以獎勵最先舉報人為主;其他舉報人若提供新線索，並經查實的
，可給予獎勵;

(五)勞lao動dong和he社she會hui保bao障zhang行xing政zheng部bu門men在zai對dui舉ju報bao案an件jian的de調tiao查zha過guo程cheng中zhong，發fa現xian被bei舉ju報bao人ren新xin的de違wei規gui行xing為wei或huo新xin的de違wei規gui主zhu體ti的de違wei規gui行xing為wei的de，不bu再zai另ling行xing給gei予yu舉ju報bao人ren獎jiang勵li。

第七條 獎勵辦法

(一)fanfuhebenbanfadisantiaojubaofanweide，jubaoweiguishishiqingchu，zhengjuquezaode
，youshilaodongheshehuibaozhangxingzhengbumenshenhepizhun，fachujubaojianglitongzhishu
，duijubaorenhuojubaodanweigeiyujiangli;

(二)獎勵標準:按照查實違規費用金額的10%作為獎勵金
，獎勵給舉報人或舉報單位，不足100元的按100元給予獎勵，獎金超過10000元的按10000元給予獎勵。查實違規費用巨大
，對確保基金安全有特殊貢獻的


，另行給予重獎;

(三)舉報人或舉報單位自收到獎勵通知書之日起，三個月內未領取獎金的
，視為自動放棄。

第八條 舉報人或舉報單位接到舉報獎勵通知書後,憑本人有效身份證到市勞動和社會保障行政部門領獎,也可委托他人領獎,受委托人領獎時需提供舉報人及受托人的有效身份證

，並出具委托書。

第九條 醫yi療liao保bao險xian違wei規gui行xing為wei查zha處chu罰fa款kuan，嚴yan格ge實shi行xing收shou支zhi兩liang條tiao線xian管guan理li，罰fa款kuan全quan額e上shang繳jiao國guo庫ku。醫yi療liao保bao險xian違wei規gui行xing為wei查zha處chu工gong作zuo經jing費fei和he對dui舉ju報bao人ren的de獎jiang勵li資zi金jin，由you市shi財cai政zheng安an排pai專zhuan項xiang資zi金jin解jie決jue，並bing列lie入ru年nian度du預yu算suan。

第十條 勞動和社會保障行政部門應當建立並嚴格執行舉報保密製度。未經舉報人同意
，不得以任何方式公開舉報人的姓名、住所、工作單位或其他身份資料

，違反者依照有關規定給予嚴肅處理。

第十一條 本辦法自2008年10月1日起執行。