醫療保險統籌基金

基本簡介

醫療保險統籌基金是指某統籌地區所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中
，扣除劃入個人帳戶後的其餘部分。
      醫療保險統籌基金屬於全體參保人員，由社會保險經辦機構集中管理，統一調劑使用
，主要用於支付參保職工發生的醫藥費、手術費、護理費、基本檢查費等。醫療保險統籌基金實行專項儲存、專款專用，任何單位和任何個人都不得挪用。

統籌地區全部參保單位繳費總額扣除記入個人帳戶後的剩餘部分；財政補貼

；社會捐助；銀行利息
；滯納金等。
醫療保險統籌基金屬於全體參保人員，實行專項儲存、專款專用
，任何單位和個人都不得挪用。統籌基金主要用於參保人員住院、非定點醫院急診搶救、異地轉診（院）
、異地安置

、特殊病門診等醫療費用。

yiliaobaoxiantongchoujijinshibaozhengjibenyiliaobaoxianzhiduzhengchangyunzhuandeshouyaotiaojian。yidantongchoujijinchuxianyanzhongchaozhi，jibenyiliaobaoxianzhidudebaozhanggongnengjiuhuisuizhixueruoshenzhibengkui，congerdaozhijibenyiliaobaoxiangaigeshibai。danshi，tongchoujijinzaiyunxingdeguochengzhongmianlinzhezhongzhongfengxian
，shikeguancunzai、不容回避的事實。因此
，認真研究與探討醫保基金運行當中存在的各種風險以及規避和預防這些風險

，具有十分重要的現實意義。

籌集支出

choujiyuzhichushibaozhengjijinanquanzhengchangyunxingdelianggeguanjian，choujishiyiliaobaozhangxitongyunxingdejichu，zhiyouanshizuedechoucuodaosuoxudezijin
，cainengbaozhangxitongdezhengchangyunying，erzijinchoujidebilishiyidangdideshenghuoyuyiliaoxiaofeishuipingweijichude，haiyaokaolvdaoyihoudefazhanqushi
，yinci

，zaiquedingtongchoushuipingshi，bixujingguozhenmidetiaozhafenxi，yizuodaozhunqueshidu。zhengchangqingkuangxia
，chouzishuipingyinglvegaoyuyiliaoxiaofeishuiping，zuodaolveyouyingyu。erruguozaitiaozhafenxizhongchuxianshiwuhuofenxibuzhou，huozhebunengzhengquediyuceweilaideyiliaofeiyongzoushi，chouzishuipingdiyuyudingdeyiliaoxiaofeishuiping
，jijinyunxingjiuyoukenengcunzaitouzhidefengxian。
基金的支付方式

，從目前已實施基本醫療保險製度的城市看
，大體可分為三種：1、患者看病時直接付費與醫院，然後由患者與醫保機構結算；2、患者看病時不直接付費
，由醫院與醫保機構相互結算；3、 醫yi保bao機ji構gou與yu醫yi院yuan采cai用yong定ding額e預yu算suan管guan理li，醫yi保bao機ji構gou逐zhu月yue撥bo付fu醫yi療liao費fei用yong，年nian終zhong總zong結jie算suan。一yi般ban情qing況kuang下xia
，基ji金jin出chu險xian是shi由you於yu采cai用yong了le事shi後hou結jie算suan的de方fang式shi，因yin為wei醫yi療liao機ji構gou的de醫yi療liao消xiao費fei形xing式shi發fa生sheng在zai前qian，結jie算suan在zai後hou，也ye就jiu是shi說shuo
，作zuo為wei結jie算suan本ben身shen已yi經jing失shi去qu了le對dui醫yi療liao行xing為wei的de製zhi約yue能neng力li．如果采取預付製，正常情況下是不會導致基金出險的．yinweiyiliaobaoxianjigouyijinganzhaoyudingdezhibiaotixiduiyiliaojigoujinxingjiesuanfufei
，yiliaojigoushigenjuyiliaobaoxianjigoutigongdefeiyonghexuqiuzhibiaotixideyaoqiutigongyiliaofuwude。suoyi，tongchangshibuhuichuxianjijinchuxiandeqingkuang，erwangwangrongyichuxiandeshilingwaiyigewenti，jiyiliaoxiaofeibuzu。erjiehezhidefufeifangshizhengshiquchangbuduan，bayufuzhihehoufuzhijieheqilai，liqiuxinglichubi
，mibuerzhedequedian。

風險形成

在當前社會環境下，醫療保險統籌基金風險的形成大致可分為整體社會因素和局部社會因素。
整體社會因素主要有以下幾點：
一(yi)是(shi)我(wo)國(guo)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)自(zi)身(shen)特(te)點(dian)所(suo)致(zhi)。我(wo)國(guo)現(xian)有(you)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)是(shi)由(you)以(yi)前(qian)的(de)公(gong)費(fei)醫(yi)療(liao)逐(zhu)步(bu)轉(zhuan)變(bian)而(er)來(lai)。現(xian)階(jie)段(duan)
，醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)支(zhi)付(fu)是(shi)由(you)參(can)保(bao)人(ren)、醫yi療liao機ji構gou和he醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou三san個ge方fang麵mian來lai完wan成cheng的de，醫yi藥yao消xiao費fei的de不bu透tou明ming性xing
，使shi得de醫yi療liao監jian管guan機ji構gou很hen難nan對dui醫yi藥yao消xiao費fei的de價jia值zhi與yu消xiao費fei內nei容rong的de合he理li性xing做zuo出chu準zhun確que的de界jie定ding，這zhe就jiu為wei統tong籌chou基ji金jin正zheng常chang、準zhun確que地di支zhi付fu醫yi藥yao費fei用yong造zao成cheng了le很hen大da困kun難nan。二er是shi在zai當dang前qian狀zhuang況kuang下xia

，各ge定ding點dian醫yi療liao機ji構gou所suo獲huo得de的de財cai政zheng投tou入ru不bu變bian甚shen至zhi被bei削xue減jian
，其qi經jing濟ji效xiao益yi主zhu要yao依yi靠kao於yu自zi身shen的de創chuang收shou能neng力li
，這zhe就jiu不bu可ke避bi免mian地di使shi得de醫yi療liao機ji構gou把ba獲huo取qu經jing濟ji利li益yi作zuo為wei一yi個ge極ji為wei重zhong要yao的de追zhui求qiu目mu標biao，甚shen至zhi有you的de醫yi療liao機ji構gou為wei了le獲huo取qu最zui大da經jing濟ji利li益yi而er不bu惜xi采cai取qu種zhong種zhong手shou段duan

，前qian段duan時shi間jian鬧nao得de沸fei沸fei揚yang揚yang的de哈ha爾er濱bin天tian價jia醫yi療liao費fei事shi件jian就jiu是shi最zui好hao的de例li子zi。三san是shi隨sui著zhe醫yi療liao衛wei生sheng條tiao件jian的de加jia強qiang，人ren口kou老lao齡ling化hua問wen題ti越yue來lai越yue突tu出chu，這zhe部bu分fen人ren群qun的de醫yi療liao消xiao費fei需xu要yao也ye日ri益yi加jia強qiang，這zhe勢shi必bi也ye會hui造zao成cheng醫yi療liao費fei用yong的de大da幅fu增zeng長chang。
造zao成cheng基ji金jin風feng險xian的de局ju部bu社she會hui因yin素su，一yi是shi保bao險xian基ji金jin的de收shou繳jiao受shou經jing濟ji形xing勢shi的de影ying響xiang較jiao大da。在zai現xian有you市shi場chang經jing濟ji條tiao件jian及ji社she會hui環huan境jing下xia
，在zai經jing濟ji基ji礎chu相xiang對dui比bi較jiao落luo後hou的de地di區qu，相xiang當dang一yi部bu分fen單dan位wei在zai規gui定ding的de時shi期qi內nei不bu能neng按an時shi足zu額e地di為wei職zhi工gong繳jiao納na醫yi療liao保bao險xian，而er這zhe些xie單dan位wei的de參can保bao職zhi工gong仍reng然ran要yao進jin行xing醫yi療liao消xiao費fei，這zhe就jiu會hui造zao成cheng統tong籌chou基ji金jin的de大da幅fu減jian少shao。二er是shi隨sui著zhe醫yi療liao科ke技ji水shui平ping的de發fa展zhan

，新xin醫yi藥yao設she備bei不bu斷duan投tou入ru臨lin床chuang應ying用yong，就jiu診zhen人ren員yuan的de心xin理li使shi然ran

，都dou希xi望wang能neng盡jin量liang使shi用yong最zui新xin最zui好hao的de醫yi藥yao設she備bei，從cong而er造zao成cheng人ren均jun醫yi療liao費fei用yong的de大da幅fu增zeng加jia，這zhe相xiang應ying地di也ye會hui增zeng加jia統tong籌chou基ji金jin的de開kai支zhi。而er目mu前qian我wo國guo的de醫yi療liao保bao險xian統tong籌chou基ji本ben上shang都dou是shi以yi縣xian區qu為wei基ji本ben單dan位wei，獨du立li運yun營ying，暫zan時shi無wu法fa建jian立li整zheng體ti的de協xie調tiao均jun衡heng機ji製zhi。

風險防範

要加大收繳力度
、確保基金收繳率

要保證統籌基金的正常運行，就必須要保證較高的基金收繳率
，特別要注意防範惡意拖欠的問題。

建立基本醫療保險預算製度和基金預警係統

在zai統tong籌chou年nian度du開kai始shi之zhi前qian，必bi須xu對dui該gai統tong籌chou年nian度du的de醫yi保bao金jin收shou支zhi總zong額e特te別bie是shi統tong籌chou基ji金jin部bu分fen的de收shou支zhi情qing況kuang進jin行xing預yu算suan，並bing留liu有you充chong分fen的de餘yu地di，做zuo完wan總zong體ti預yu算suan後hou
，再zai分fen別bie核he實shi個ge人ren帳zhang戶hu與yu統tong籌chou基ji金jin具ju體ti收shou支zhi預yu算suan。基ji金jin預yu警jing係xi統tong是shi指zhi在zai建jian立li基ji本ben醫yi療liao保bao險xian體ti係xi時shi，通tong過guo管guan理li信xin息xi係xi統tong，為wei各ge種zhong基ji金jin設she置zhi相xiang應ying的de警jing戒jie線xian
，從cong而er預yu先xian警jing示shi基ji金jin係xi統tong在zai運yun行xing當dang中zhong可ke能neng存cun在zai的de風feng險xian。對dui已yi實shi現xian網wang絡luo化hua的de統tong籌chou地di區qu
，更geng要yao充chong分fen利li用yong管guan理li信xin息xi係xi統tong及ji計ji算suan機ji結jie算suan係xi統tong等deng實shi行xing網wang上shang監jian控kong。

要結合實際，確定合適的支付比例

因各地的收入水平、醫yi療liao消xiao費fei水shui平ping等deng情qing況kuang差cha異yi較jiao大da
，在zai支zhi付fu比bi例li以yi及ji支zhi付fu的de方fang式shi上shang必bi須xu堅jian持chi實shi事shi求qiu是shi，因yin地di製zhi宜yi
，具ju體ti問wen題ti具ju體ti分fen析xi的de原yuan則ze
，而er決jue不bu能neng完wan全quan照zhao搬ban所suo謂wei大da中zhong城cheng市shi、改革試點已有的套路。

要建立統籌基金支付的調節與平衡機製

從(cong)目(mu)前(qian)各(ge)地(di)的(de)實(shi)踐(jian)情(qing)況(kuang)來(lai)看(kan)，統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)的(de)主(zhu)要(yao)是(shi)是(shi)醫(yi)保(bao)病(bing)人(ren)住(zhu)院(yuan)費(fei)用(yong)的(de)大(da)部(bu)分(fen)和(he)特(te)殊(shu)門(men)診(zhen)的(de)部(bu)分(fen)費(fei)用(yong)。通(tong)常(chang)住(zhu)院(yuan)費(fei)用(yong)都(dou)是(shi)按(an)一(yi)定(ding)比(bi)例(li)分(fen)段(duan)支(zhi)付(fu)，而(er)特(te)殊(shu)門(men)診(zhen)如(ru)何(he)支(zhi)付(fu)各(ge)地(di)做(zuo)法(fa)不(bu)盡(jin)相(xiang)同(tong)，這(zhe)也(ye)正(zheng)是(shi)建(jian)立(li)調(tiao)節(jie)機(ji)製(zhi)的(de)重(zhong)要(yao)部(bu)位(wei)。門(men)診(zhen)特(te)殊(shu)病(bing)種(zhong)補(bu)助(zhu)應(ying)采(cai)取(qu)彈(dan)性(xing)比(bi)例(li)
，即(ji)補(bu)助(zhu)的(de)具(ju)體(ti)比(bi)例(li)應(ying)視(shi)年(nian)終(zhong)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)的(de)結(jie)餘(yu)情(qing)況(kuang)確(que)定(ding)。

要嚴格大病的審查

目(mu)前(qian)各(ge)地(di)對(dui)進(jin)入(ru)大(da)病(bing)互(hu)助(zhu)的(de)門(men)檻(kan)設(she)置(zhi)與(yu)支(zhi)付(fu)比(bi)例(li)不(bu)盡(jin)相(xiang)同(tong)，但(dan)各(ge)地(di)進(jin)入(ru)大(da)病(bing)互(hu)助(zhu)的(de)人(ren)數(shu)都(dou)呈(cheng)逐(zhu)年(nian)上(shang)升(sheng)趨(qu)勢(shi)，且(qie)費(fei)用(yong)的(de)增(zeng)長(chang)幅(fu)度(du)較(jiao)大(da)。從(cong)而(er)給(gei)醫(yi)保(bao)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)造(zao)成(cheng)相(xiang)當(dang)大(da)的(de)支(zhi)付(fu)壓(ya)力(li)。

化解風險

對統籌基金的風險要做到未雨綢繆

、fanghuanyuweiran，renzhenyanjiuhetansuohuajiefengxiandecuoshihebanfa，shizaibixing。zheyangcainengbaozhengyiliaobaoxianzhidudezhengchangyunxing。huajiefengxiandecuoshitongchangyouyixiajidian：
一(yi)要(yao)搶(qiang)占(zhan)先(xian)機(ji)

，盡(jin)量(liang)爭(zheng)取(qu)將(jiang)風(feng)險(xian)化(hua)解(jie)在(zai)萌(meng)牙(ya)狀(zhuang)態(tai)。統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)的(de)風(feng)險(xian)
，通(tong)常(chang)是(shi)指(zhi)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)的(de)支(zhi)付(fu)額(e)超(chao)過(guo)了(le)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)的(de)帳(zhang)戶(hu)額(e)。這(zhe)種(zhong)超(chao)支(zhi)現(xian)象(xiang)往(wang)往(wang)是(shi)逐(zhu)漸(jian)產(chan)生(sheng)的(de)，可(ke)以(yi)通(tong)過(guo)月(yue)統(tong)計(ji)報(bao)表(biao)反(fan)映(ying)出(chu)來(lai)。所(suo)以(yi)應(ying)規(gui)範(fan)會(hui)計(ji)統(tong)計(ji)報(bao)表(biao)製(zhi)度(du)，認(ren)真(zhen)核(he)查(zha)每(mei)月(yue)的(de)收(shou)支(zhi)狀(zhuang)況(kuang)，一(yi)旦(dan)出(chu)現(xian)超(chao)支(zhi)，馬(ma)上(shang)在(zai)下(xia)一(yi)個(ge)月(yue)份(fen)進(jin)行(xing)調(tiao)節(jie)
，盡(jin)量(liang)使(shi)超(chao)支(zhi)的(de)問(wen)題(ti)在(zai)統(tong)籌(chou)年(nian)度(du)內(nei)得(de)以(yi)解(jie)決(jue)；倘若在統籌年度年終總結算時出現嚴重超支的現象，就必須在新的統籌年度第一季度內加以解決。
二(er)要(yao)適(shi)時(shi)適(shi)當(dang)調(tiao)整(zheng)有(you)關(guan)的(de)比(bi)例(li)標(biao)準(zhun)。當(dang)超(chao)支(zhi)數(shu)額(e)巨(ju)大(da)

，而(er)發(fa)生(sheng)的(de)超(chao)支(zhi)費(fei)用(yong)又(you)在(zai)正(zheng)常(chang)合(he)理(li)的(de)開(kai)支(zhi)範(fan)圍(wei)內(nei)，並(bing)非(fei)違(wei)規(gui)或(huo)過(guo)度(du)醫(yi)療(liao)消(xiao)費(fei)所(suo)致(zhi)，在(zai)這(zhe)種(zhong)情(qing)況(kuang)下(xia)
，可(ke)以(yi)考(kao)慮(lv)適(shi)當(dang)提(ti)高(gao)收(shou)繳(jiao)比(bi)例(li)，以(yi)此(ci)增(zeng)加(jia)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)的(de)總(zong)量(liang)，提(ti)高(gao)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)的(de)支(zhi)付(fu)能(neng)力(li)，但(dan)是(shi)劃(hua)入(ru)個(ge)人(ren)帳(zhang)戶(hu)的(de)計(ji)入(ru)比(bi)例(li)一(yi)般(ban)不(bu)能(neng)降(jiang)低(di)，否(fou)則(ze)，容(rong)易(yi)引(yin)起(qi)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)的(de)心(xin)裏(li)不(bu)平(ping)衡(heng)，另(ling)外(wai)
，根(gen)據(ju)情(qing)況(kuang)適(shi)當(dang)調(tiao)整(zheng)大(da)病(bing)互(hu)助(zhu)的(de)收(shou)繳(jiao)基(ji)數(shu)與(yu)支(zhi)付(fu)比(bi)例(li)，以(yi)化(hua)解(jie)大(da)病(bing)互(hu)助(zhu)基(ji)金(jin)的(de)支(zhi)付(fu)壓(ya)力(li)，也(ye)可(ke)以(yi)考(kao)慮(lv)與(yu)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)合(he)作(zuo)，通(tong)過(guo)社(she)會(hui)化(hua)的(de)渠(qu)道(dao)來(lai)緩(huan)解(jie)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)壓(ya)力(li)；如(ru)果(guo)前(qian)述(shu)措(cuo)施(shi)仍(reng)不(bu)能(neng)化(hua)解(jie)風(feng)險(xian)，則(ze)需(xu)要(yao)提(ti)高(gao)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)項(xiang)目(mu)的(de)起(qi)付(fu)標(biao)準(zhun)
，或(huo)者(zhe)降(jiang)低(di)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)的(de)支(zhi)付(fu)比(bi)例(li)
，以(yi)增(zeng)強(qiang)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)的(de)節(jie)約(yue)意(yi)識(shi)，適(shi)度(du)降(jiang)低(di)總(zong)體(ti)醫(yi)療(liao)消(xiao)費(fei)水(shui)平(ping)，從(cong)而(er)化(hua)解(jie)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)超(chao)支(zhi)的(de)風(feng)險(xian)。
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