昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法

法規頒布

昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法

醫療衛生

昌州政辦發[2008]71號

新疆維吾爾自治區昌吉回族自治州人民政府辦公室

2008-5-13[1]

法規內容

各縣市人民政府，昌吉國家農業科技園區管委會
，烏昌財政局，州政府各部門、各事業單位：

州勞動和社會保障局關於《昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險費用結算暫行辦法》、《昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》已經十三屆人民政府第三次常務會議研究通過，現予轉發
，請認真貫徹落實。

昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法

第一條為認真貫徹自治區人民政府《關於開展自治區城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（新政發〔2007〕63號），加強和規範對居民醫療保險定點醫院的管理
，及時、有效為城鎮居民提供行為規範的醫療服務，根據《昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（昌州政發〔2008〕69號），結合我州實際製定本暫行辦法。

diertiaobenbanfasuochengdingdianyiliaojigou，shizhijingzhoulaodonghebaozhangbaozhangjutongguogongkaizhaobiaoquedingde
，weichengzhenjuminjibenyiliaobaoxiancanbaorenyuantigongjibenyiliaobaoxianfuwudeyiliaojigou（以下簡稱定點醫療機構）。

第三條審查、確定基本醫療保險定點醫療機構遵循的原則：

（一）方便居民就醫並便於管理；

（二）兼顧專科與綜合
、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務的作用；

（三）促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率。

第四條經縣級以上衛生行政部門批準並取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊（武警）主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊（武警）醫療機構及經兵團師（局）以上衛生行政部門批準的兵團係統醫療機構，可以向州勞動和社會保障局申請定點資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院
；兒童醫院，醫院的分支機構（如分院）應以獨立法人的資格申請定點；

（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院
、婦幼保健院（所）；

（三）經縣級以上衛生行政部門登記注冊並取得《醫療機構執業許可證》的社區衛生服務中心。

第五條醫療機構申請基本醫療保險定點資格必須具備以下條件：

（一）持有《醫療機構執業許可證》和《收費許可證》；解放軍、武警部隊所屬醫療機構還應持有《中國人民解放軍、武警事業單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍、武警事業單位有償收費許可證》
；

（二）符合縣級以上衛生行政部門製定的區域醫療機構設置規劃，分布合理
，有與其規模相應的相對固定的醫療保險服務對象
；

（三）符合國家和自治區規定的醫療機構評審標準，經衛生行政部門評價評審、校驗合格；

（四）嚴格遵守國家和自治區有關衛生法律法規和標準
，依法執業，有健全和完善的醫療服務管理製度；

（五）嚴格執行國家和自治區價格主管部門規定的醫療服務和藥品價格政策
，經縣級以上價格主管部門監督檢查合格

；

（六）嚴格執行城鎮居民醫療保險的有關政策規定

，建立了與居民醫療保險管理相適應的內部管理製度，配備了必要的管理人員和設備。

第六條經公開招標確定的定點醫療機構，由州勞動和社會保障局向社會公布，頒發《居民醫療保險定點醫院資格證書》和定點醫院標牌
，有效期為兩年。標牌由州勞動和社會保障局統一定製。

第七條確定的定點醫院與州勞動和社會保障局簽訂《合同書》，與經辦機構簽訂《城鎮居民醫療保險服務協議》。《合同書》和《城鎮居民醫療保險服務協議》有效期均為兩年。

第八條參保居民可在自治州行政區域內的任何一家定點醫院就醫。

第九條定點醫療機構應嚴格執行“首診”負fu責ze製zhi和he逐zhu級ji轉zhuan診zhen製zhi度du。定ding點dian醫yi療liao機ji構gou應ying按an照zhao國guo家jia衛wei生sheng行xing政zheng部bu門men製zhi定ding的de住zhu院yuan診zhen療liao技ji術shu規gui範fan收shou治zhi參can保bao患huan者zhe，合he理li使shi用yong各ge項xiang檢jian查zha手shou段duan，合he理li用yong藥yao。

第十條定點醫療機構應嚴格執行城鎮居民基本醫療保險的有關規定
，認真審核就診參保人員的保險卡，杜絕冒診、冒用，不得將不屬於規定範圍內的費用記入醫療保險基金。

第十一條定點醫療機構不得對參保人員使用未經批準的診療項目和自製藥劑，不得擅自改變收費標準。

第(di)十(shi)二(er)條(tiao)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)應(ying)按(an)照(zhao)衛(wei)生(sheng)部(bu)門(men)的(de)規(gui)定(ding)規(gui)範(fan)書(shu)寫(xie)醫(yi)療(liao)文(wen)書(shu)，按(an)照(zhao)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)的(de)規(gui)定(ding)申(shen)報(bao)結(jie)算(suan)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)並(bing)使(shi)用(yong)符(fu)合(he)規(gui)定(ding)的(de)結(jie)算(suan)票(piao)據(ju)。

第十三條定點醫療機構發生機構名稱、法人、地址變更的，應報州勞動和社會保障局申核批準。

第di十shi四si條tiao定ding點dian醫yi療liao機ji構gou資zi格ge實shi行xing年nian度du考kao核he製zhi度du。州zhou勞lao動dong和he社she會hui保bao障zhang局ju可ke定ding期qi或huo不bu定ding期qi組zu織zhi有you關guan部bu門men對dui定ding點dian醫yi療liao機ji構gou服fu務wu質zhi量liang和he管guan理li情qing況kuang進jin行xing監jian督du、檢查並進行考核。定點醫療機構年度考核不合格的，解除《合同書》，中止《服務協議》，並取消其定點資格
，被取消定點資格的醫療機構兩年內不得重新申報。

第十五條定點醫療機構不得違反醫療保險的有關政策規定：

（一）有下列行為之一的，由州勞動和社會保障局予以警告
、限期整改，並扣除全年預留保證金的5%―20%。

1．醫療收費與醫療文件紀錄不符，醫務人員搭車配藥或故意多收醫療費用；

2．參保人員投訴查實後仍不及時處理
；

3．拒絕為參保人員提供費用明細清單；

4．醫保藥品備藥率（醫保藥品占醫院藥品的比列）低於80%；

5．不按時向甲方提供與醫療保險有關材料和數據。

（二）有下列行為之一的，給予嚴重警告，暫停醫保定點資格3個月
，並限期整改，扣除全年預留保證金的20%―50%。

1．不認真查驗醫療保險就醫憑證，發生冒名住院、掛名住院
；

2．擅自提高醫療收費標準


，分解醫療收費項目
；

3．將未經州勞動和社會保障局審定批準的醫院製劑列入醫療保險基金結付
；

4．因違規被衛生、藥監、物價部門查處；

5．其他違反醫療保險規定的行為。

（三）發生以下行為之一的
，一經查實，則終止合同，並取消其定點資格
；情節嚴重的
，勞動保障部門將立案查處，並扣除全年的預留保證金；

1.偽造住院病曆
、騙取醫療保險基金；

2．擅自為分支機構和未取得定點資格的醫療機構提供醫療保險結算（串通結算）；

3．以藥易物、將醫保藥品換成生活用品；

4．使用假冒、偽劣
、過期、失效藥品；

5．定點醫院考核指標嚴重超出承諾範圍，按考核辦法規定取消定點資格
；

6．年度內三次被警告或兩次被嚴重警告；

7．其他嚴重違反醫療保險
、衛生、藥監和物價等有關政策法規的行為。

第di十shi六liu條tiao經jing辦ban機ji構gou要yao加jia強qiang對dui定ding點dian醫yi療liao機ji構gou和he參can保bao人ren員yuan醫yi療liao費fei用yong的de檢jian查zha和he審shen核he
，對dui不bu符fu合he規gui定ding的de醫yi療liao費fei用yong，經jing辦ban機ji構gou暫zan不bu予yu支zhi付fu
，並bing報bao勞lao動dong保bao障zhang行xing政zheng部bu門men查zha處chu，勞lao動dong保bao障zhang行xing政zheng部bu門men應ying在zai30個工作日內做出最終裁決。

第十七條本暫行辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。

第十八條本暫行辦法從實施之日起執行。

昌吉回族自治州人民政府辦公室

二00八年五月十三日

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