湘西自治州城鎮居民基本醫療保險首診醫療機構和就醫及費用結算管理暫行規定

法規頒布

湘西自治州城鎮居民基本醫療保險首診醫療機構和就醫及費用結算管理暫行規定

醫療衛生

州政辦發[2008]2號

湖南省湘西土家族苗族自治州人民政府

2008-5-4[1]

法規內容

第一章　總則

第一條　為wei了le保bao障zhang城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao需xu求qiu
，增zeng強qiang城cheng鎮zhen居ju民min抵di禦yu疾ji病bing風feng險xian能neng力li
，加jia強qiang和he規gui範fan城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de管guan理li，合he理li控kong製zhi醫yi療liao費fei用yong。根gen據ju《湘西自治州人民政府關於印發〈湘西自治州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法〉的通知》（州政發〔2008〕2號，以下簡稱《暫行辦法》），特製定本暫行規定。

第二章　首診醫療機構

第二條　城鎮居民基本醫療保險首診醫療機構（以下簡稱首診醫療機構）是指通過勞動保障部門定點（定點的資格條件暫按城鎮職工醫保的有關規定執行），與醫療保險經辦機構簽定醫療服務協議，參保人自願選擇
，能為城鎮居民參保人提供醫療服務的醫療機構。

第三條　首診醫療機構應為參保人員提供以下服務：

（一）提供優質醫療服務，免費進行健康谘詢和教育
，建立健康檔案
；

（二）對參保人員就診
、住院、出院隨訪和轉診就醫等進行全程管理，合理控製醫療服務成本。首診醫療機構不得無故限製參保人轉診；

（三）首診醫療機構應對自願選擇其的參保家庭和參保人在就醫產生的住院醫療費用、轉診醫療的住院醫療費用和因急診、搶救危重病人在其他醫療機構發生的住院醫療費用以及長駐外地參保人的住院醫療費用進行審核結算和建檔管理；

（四）首shou診zhen醫yi療liao機ji構gou對dui參can保bao的de居ju民min子zi女nv因yin無wu他ta方fang責ze任ren的de意yi外wai傷shang害hai事shi故gu進jin行xing醫yi療liao救jiu治zhi服fu務wu，對dui居ju民min子zi女nv因yin無wu他ta方fang責ze任ren的de意yi外wai傷shang害hai事shi故gu未wei經jing醫yi院yuan搶qiang救jiu造zao成cheng死si亡wang的de事shi故gu進jin行xing核he實shi，並bing對dui所suo發fa生sheng的de費fei用yong按an《暫行辦法》的規定進行審核結算和建檔管理
；

（五）首診醫療機構對符合特殊病種標準的參保人提供醫療診治

，並對所發生的費用按《暫行辦法》的規定進行審核結算和建檔管理；

（六）首診醫療機構對符合計劃生育政策規定的參保人的生育行為提供醫療和服務，並按《暫行辦法》規定給予補助和建檔管理；

（七）首診醫療機構對參保人的醫療情況進行公示。

第四條　參(can)保(bao)人(ren)辦(ban)理(li)參(can)保(bao)手(shou)續(xu)時(shi)，以(yi)家(jia)庭(ting)為(wei)單(dan)位(wei)
，自(zi)願(yuan)選(xuan)擇(ze)一(yi)家(jia)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)作(zuo)為(wei)首(shou)診(zhen)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)。首(shou)診(zhen)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)與(yu)參(can)保(bao)人(ren)及(ji)家(jia)庭(ting)簽(qian)定(ding)服(fu)務(wu)協(xie)議(yi)，明(ming)確(que)雙(shuang)方(fang)的(de)權(quan)益(yi)與(yu)義(yi)務(wu)。

定點醫療機構不得以任何理由拒絕參保家庭和參保人的首診選擇。

參保人選擇首診醫療機構後，在一個年度內不得以任何理由進行更改。次年續保繳費時，可重新選擇。

第三章　就診與轉診

第五條　參保人因病就診住院，原則上應在首診醫療機構進行診治
，入院時須出具《城鎮居民基本醫療保險證》，身份確認後
，進入城鎮居民基本醫療保險參保人住院管理。

出院時，就診醫院對參保人的住院醫療費用發生情況在其《城鎮居民基本醫療保險證》上進行登記。

第六條　首(shou)診(zhen)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)對(dui)需(xu)住(zhu)院(yuan)治(zhi)療(liao)的(de)參(can)保(bao)人(ren)，應(ying)嚴(yan)格(ge)入(ru)院(yuan)和(he)出(chu)院(yuan)標(biao)準(zhun)，及(ji)時(shi)辦(ban)理(li)住(zhu)院(yuan)手(shou)續(xu)。因(yin)病(bing)情(qing)原(yuan)因(yin)和(he)限(xian)於(yu)技(ji)術(shu)或(huo)者(zhe)設(she)備(bei)條(tiao)件(jian)，對(dui)不(bu)能(neng)診(zhen)治(zhi)的(de)參(can)保(bao)病(bing)人(ren)，首(shou)診(zhen)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)應(ying)按(an)規(gui)定(ding)及(ji)時(shi)辦(ban)理(li)轉(zhuan)診(zhen)手(shou)續(xu)，也(ye)可(ke)轉(zhuan)往(wang)專(zhuan)科(ke)醫(yi)院(yuan)進(jin)行(xing)治(zhi)療(liao)。

第七條　急診、搶救危重病人因病情特殊可直接到就近的醫療機構就診
，但需在3個工作日內由家屬或就診醫療機構的兼管人員憑《城鎮居民基本醫療保險證》和相關資料到首診醫療機構補辦轉診登記手續
，首診醫療機構應及時對其情況進行核實，按規定辦理轉診手續，並建檔備查。

第八條　參保人符合計劃生育政策規定的生育，原則上在首診醫療機構生產；需在首診醫療機構外生產的，應在生產前按規定到首診醫療機構辦理轉診手續。

第九條　凡未按規定辦理轉診手續的參保人

，所發生的醫療費用均不予報銷。

第十條　jingpingdingfuheteshubingzhongzhenduandecanbaoren，yousuoshudeyiliaobaoxianjingbanjigoushenpigeishouzhenyiliaojigou，shouzhenyiliaojigougenjubingqingjinxingjiuyifuwu
，bingjiandangguanli。

第十一條　首診醫療機構應加強對轉診住院人員的管理
，合理控製醫療費用。

第四章　醫療費用結算

第十二條　參保人在首診醫療機構就醫的住院醫療費用由首診醫療機構直接結算
，其中自付部分由個人交納
，包括起付標準內費用
、醫保政策規定不予支付的費用和政策內比例自付費用
，其餘費用由城鎮居民基本醫療保險基金按《暫行辦法》的規定
，由首診醫療機構從預算費用中列支。

第十三條　參保人轉診的住院醫療費用
，先由參保人個人墊付結帳，再到首診醫療機構按《暫行辦法》第十八條的規定結算。

參保人轉診到州外醫療機構就診住院的醫療費用
，首診醫療機構按《暫行辦法》第十八條報銷後，再按85%的比例結算。

第十四條　經首診醫療機構核實，因急診、搶救危重病人在其他醫療機構所發生的住院醫療費用和長駐外地參保人的住院醫療費用，按《暫行辦法》的規定辦理。

第十五條　居民子女因無他方責任的意外傷害事故發生的門
、急ji診zhen醫yi療liao費fei用yong，以yi及ji居ju民min子zi女nv因yin無wu他ta方fang責ze任ren的de意yi外wai傷shang害hai事shi故gu未wei經jing醫yi院yuan搶qiang救jiu造zao成cheng死si亡wang的de一yi次ci性xing補bu償chang金jin，由you首shou診zhen醫yi療liao機ji構gou核he實shi，報bao所suo屬shu的de醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou審shen批pi後hou，由you首shou診zhen醫yi療liao機ji構gou從cong預yu算suan費fei用yong中zhong支zhi付fu。

第十六條　符合特殊病種條件的參保人的醫療原則上應在首診醫療機構中進行

，醫療診治費用按《暫行辦法》的規定結算，從首診醫療機構預算費用中列支。

專科疾病需到專科醫院進行住院治療的，由首診醫療機構審批同意，費用從首診醫療機構預算費用中列支。

第十七條　符合計劃生育政策規定生育的參保人，在申報生育補助時，需提供《戶口簿》、《城鎮居民基本醫療保險證》、《準生證》等相關手續，首診醫療機構按《暫行辦法》規定給予補助。

第十八條　qifubiaozhunyinianzhijisuanyici，andangnianshoucizhuyuanyiyuanjibiedingweidangniandudeqifubiaozhunjibie
，shoucizhuyuanshiqifubiaozhunweikouzushi，zaicizhuyuanshijixubukou，zhikouzuweizhi，ranhouzaianjiuzhenyiliaojigoudebaoxiaobilijisuanfeiyong。

第十九條　最高報銷額度是按住院醫療費用發生額剔除政策規定由個人自費部分後剩下的費用額度（不包括起付標準和報銷比例的自付部分）。居民子女因無他方責任的意外傷害事故發生的門
、急診醫療費用額度和特殊病種所支付的醫療費用額度計入當年的總額度之中。

第二十條　跨年度住院病人結算時依自然年度為準，以具體辦理出院手續的時間核定為年度時間。

第五章　統籌基金預算與使用

第二十一條　城鎮居民基本醫療保險統籌基金實行總額預算製度，堅持“以收定支、收支平衡、略有節約”的原則
，以自然年度為一個結算單位。

（一）根據《暫行辦法》第二十六條規定，在當年基金收入總額中，按3%提取風險儲備金，上繳州級風險儲備金財政專戶。

州級風險儲備金的使用根據城鎮居民基本醫療保險基金管理的相關規定執行。

（二）按當年基金收入總額的10%提取縣市經辦機構的調節金
，存入經辦機構的專項財政帳戶。對首診醫療機構考核後違規的扣罰金額也計入調節金中。

經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)的(de)調(tiao)節(jie)金(jin)主(zhu)要(yao)用(yong)於(yu)縣(xian)市(shi)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)的(de)統(tong)籌(chou)平(ping)衡(heng)，包(bao)括(kuo)對(dui)首(shou)診(zhen)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)費(fei)用(yong)不(bu)足(zu)部(bu)分(fen)的(de)適(shi)當(dang)補(bu)助(zhu)和(he)對(dui)首(shou)診(zhen)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)考(kao)核(he)情(qing)況(kuang)的(de)獎(jiang)評(ping)。

（三）提取儲備金和調節金後餘下部分
，全部預算給首診醫療機構，根據參保人選擇首診醫療機構的情況、就醫情況和醫療服務質量檢查考核情況原則上按季度核撥。

第二十二條　首診醫療機構預算費用主要用於以下開支，不得以任何形式騙取城鎮居民基本醫療保險基金。

（一）參保人在首診醫療機構就醫的住院醫療費用；

（二）首診醫療機構審批同意轉診就醫的住院醫療費用；

（三）到專科醫院進行住院治療的專科疾病所發生的醫療費用；

（四）首診醫療機構核實
，因急診、搶救危重病人在其他醫療機構所發生的住院醫療費用；

（五）長駐外地參保人的住院醫療費用；

（六）參保的居民子女因無他方責任的意外傷害事故發生的急

、門診醫療費用；

（七）參保的居民子女因無他方責任的意外傷害事故未經醫院搶救造成死亡事故的一次性補償金；

（八）在首診醫療機構診治特殊病種的醫療費用，以及經首診醫療機構審批同意
，轉往專科醫院治療特殊病種的醫療補助；

（九）符合計劃生育政策規定的生育費用；

（十）因政策規定的報銷待遇獎勵
、參保家庭和參保人健康谘詢和建立健康檔案等其他費用。

第六章　首診醫療機構預算費用的管理和結算

第二十三條　首診醫療機構必須嚴格執行城鎮居民基本醫療保險有關政策
，準確無誤的與參保人結算有關費用，簽字確認並建檔備查。

第二十四條　首診醫療機構支付給參保人可報銷的醫療費用，在首診醫療機構全年的預算費用中列支。

首診醫療機構與醫療保險經辦機構的結算實行“按月申報、按季結算”的de辦ban法fa，首shou診zhen醫yi療liao機ji構gou應ying當dang將jiang當dang月yue醫yi療liao費fei用yong發fa生sheng情qing況kuang向xiang醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou申shen報bao，醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou每mei季ji度du根gen據ju年nian初chu醫yi療liao費fei用yong預yu算suan情qing況kuang與yu醫yi療liao費fei用yong發fa生sheng情qing況kuang給gei予yu支zhi付fu。實shi際ji結jie算suan費fei用yong原yuan則ze上shang不bu得de超chao過guo年nian初chu的de預yu算suan額e度du。

首診醫療機構因違反法規政策所發生的費用，醫療保險經辦機構不予結算。

醫療保險經辦機構要加強對城鎮居民基本醫療保險基金的管理

，執行醫療保證金製。將當年預算的城鎮居民基本醫療保險基金總額的10%作為醫療服務質量保證金。保證金根據首診醫療機構醫療服務質量總體考評情況，於次年的首季給予兌付。

第二十五條　一個結算年度內，首診醫療機構發生的應報銷費用超出年初預算，其超出部分原則上不予支付

，費用由首診醫療機構承擔；若首診醫療機構的預算費用在年終結算後還有結餘
，其結餘部分全額撥付給首診醫療機構。

首診醫療機構不得以預算費用超支或增加預算費用結餘為由拒絕收治參保病人，或拒絕為參保病人結算報銷費用。

shouzhenyiliaojigouyusuanfeiyongyaoheliyingyong，manzucanbaorendejibenyiliaoxuqiu，yiliaoyusuanfeiyongdejieyuyaokongzhizaihelidefanweinei。fanshouzhenyiliaojigouyiliaoyusuanfeiyongjieyudayudangnianyusuanfeiyong20%的
，需按醫療費用預算額的2%提取調控管理費，回饋參保家庭和參保人，用於參保人醫療就診時的特殊情況以及健康檢查
、疾病預防等活動。

第七章　附則

第二十六條　醫療保險經辦機構應與首診醫療機構簽定醫療服務協議，明確醫療服務範圍、醫療費用預算指標、預算指標執行情況
、考核內容
、獎懲措施以及結算程序等內容，並加強對首診醫療機構的管理，確保醫療服務協議執行到位。

第二十七條　除城鎮居民基本醫療保險政策中有明確規定的外，其他未明確的政策部分參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。

第二十八條　本規定從下文之日起執行。

第二十九條　本規定由州勞動保障局負責解釋。

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