多保魚
國家基本醫療保險
簡介
綜述
1998年12月，國務院發布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》(國發[1998]44號)，要求在全國範圍內建立以城鎮職工基本醫療保險製度為核心的多層次的醫療保障體係。該《決定》指出，醫療保險製度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險製度，即適應社會主義市場經濟體製，根據財政、企業和個人承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險製度。建立城鎮職工基本醫療保險製度的原則是:基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
按照《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》(國發[1998]44號)的要求，城鎮職工基本醫療保險製度框架包括六個部分:
是建立合理負擔的共同繳費機製
jibenyiliaobaoxianfeiyouyongrendanweihegerengongtongjiaona，tixianguojiashehuibaoxiandeqiangzhitezhenghequanliyuyiwudetongyi。yiliaobaoxianfeiyoudanweihegerengongtongjiaona，bujinkeyikuodayiliaobaoxianzijindelaiyuan，gengzhongyaodeshimingqueledanweihezhigongdezeren，zengqianggerenziwobaozhangyishi。zhecigaigezhongguojiaguidingleyongrendanweijiaofeilvhegerenjiaofeilvdekongzhibiaozhun:用人單位繳費率控製在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。
是建立統籌基金與個人帳戶
基本醫療保險基金由社會統籌使用的統籌基金和個人專項使用的個人帳戶基金組成。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費按30%zuoyouhuarugerenzhanghu，qiyubufenjianlitongchoujijin。gerenzhanghuzhuanxiangyongyubenrenyiliaofeiyongzhichu，keyijiezhuanshiyonghejicheng，gerenzhanghudebenjinhelixiguigerensuoyou。
是建立統帳分開、範圍明確的支付機製
統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)和(he)個(ge)人(ren)帳(zhang)戶(hu)確(que)定(ding)各(ge)自(zi)的(de)支(zhi)付(fu)範(fan)圍(wei)，統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)主(zhu)要(yao)支(zhi)付(fu)大(da)額(e)和(he)住(zhu)院(yuan)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，個(ge)人(ren)帳(zhang)戶(hu)主(zhu)要(yao)支(zhi)付(fu)小(xiao)額(e)和(he)門(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)。統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)要(yao)按(an)照(zhao)"以收定支、收支平衡"的原則，根據各地的實際情況和基金的承受能力，確定起付標準和最高支付限額。
是建立有效製約的醫療服務管理機製
基本醫療保險支付範圍僅限於規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準內的醫療費用;對提供基本醫療保險服務的醫療機構和藥店實行定點管理;社會保險經辦機構與基本醫療保險服務機構(定點醫療機構和定點零售藥店)要按協議規定的結算辦法進行費用結算。
是建立統一的社會化管理體製
基本醫療保險實行一定統籌層次的社會經辦，原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣為統籌單位，由統籌地區的社會保險經辦機構負責基金的統一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。
六、是建立完善有效的監管機製
基本醫療保險基金實行財政專戶管理;社會保險經辦機構要建立健全規章製度;統籌地區要設立基本醫療保險社會監督組織，加強社會監督。要進一步建立健全基金的預決算製度、財務會計製度和社會保險經辦機構內部審計製度。
這(zhe)些(xie)內(nei)容(rong)基(ji)本(ben)上(shang)確(que)定(ding)了(le)新(xin)的(de)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)的(de)大(da)致(zhi)框(kuang)架(jia)，奠(dian)定(ding)了(le)將(jiang)來(lai)統(tong)一(yi)全(quan)國(guo)製(zhi)度(du)的(de)基(ji)礎(chu)，便(bian)於(yu)各(ge)地(di)在(zai)製(zhi)定(ding)改(gai)革(ge)方(fang)案(an)時(shi)有(you)所(suo)遵(zun)循(xun)，同(tong)時(shi)也(ye)給(gei)各(ge)地(di)留(liu)下(xia)了(le)因(yin)地(di)製(zhi)宜(yi)作(zuo)出(chu)具(ju)體(ti)規(gui)定(ding)的(de)空(kong)間(jian)。
基本醫療保險不予支付費用的診療項目範圍
服務項目類
1.掛號費、院外會診費、病曆工本費等。
2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
非疾病治療項目類
1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2.各種減肥、增胖、增高項目。
3.各種健康體檢。
4.各種預防、保健性的診療項目。
5.各種醫療谘詢、醫療鑒定。
診療設備及醫用材料類
1.應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。
2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康複性器具。
3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4.各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
治療項目類
1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2.除腎髒、心髒瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3.近視眼矯形術。
4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
其他
1.各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目。
2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
基本醫療保險支付部分費用的診療項目範圍
診療設備及醫用材料類
l.應用χ-射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(γ-刀、χ-刀)、心髒及血管造影χ線機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發射電子計算機掃描裝置SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。
2.體外震波碎石與高壓氧治療。
3.心髒起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。
4.各省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。
治療項目類
1.血液透析、腹膜透析。
2.腎髒、心髒瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。
3. 心髒激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。
其他
各省勞動保障部門規定的價格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料。
整改意見
一、充分認識深化醫藥衛生體製改革的重要性、緊迫性和艱巨性
二、深化醫藥衛生體製改革的指導思想、基本原則和總體目標
三、完善醫藥衛生四大體係，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生製度
四、完善體製機製，保障醫藥衛生體係有效規範運轉
五、著力抓好五項重點改革，力爭近期取得明顯成效
六、積極穩妥推進醫藥衛生體製改革
奮鬥目標
深化醫藥衛生體製改革的總體目標
建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生製度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。
到2011年(nian)，基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)製(zhi)度(du)全(quan)麵(mian)覆(fu)蓋(gai)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)，基(ji)本(ben)藥(yao)物(wu)製(zhi)度(du)初(chu)步(bu)建(jian)立(li)，城(cheng)鄉(xiang)基(ji)層(ceng)醫(yi)療(liao)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)體(ti)係(xi)進(jin)一(yi)步(bu)健(jian)全(quan)，基(ji)本(ben)公(gong)共(gong)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)得(de)到(dao)普(pu)及(ji)，公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)改(gai)革(ge)試(shi)點(dian)取(qu)得(de)突(tu)破(po)，明(ming)顯(xian)提(ti)高(gao)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)可(ke)及(ji)性(xing)，有(you)效(xiao)減(jian)輕(qing)居(ju)民(min)就(jiu)醫(yi)費(fei)用(yong)負(fu)擔(dan)，切(qie)實(shi)緩(huan)解(jie)"看病難、看病貴"問題。
到2020年nian，覆fu蓋gai城cheng鄉xiang居ju民min的de基ji本ben醫yi療liao衛wei生sheng製zhi度du基ji本ben建jian立li。普pu遍bian建jian立li比bi較jiao完wan善shan的de公gong共gong衛wei生sheng服fu務wu體ti係xi和he醫yi療liao服fu務wu體ti係xi，比bi較jiao健jian全quan的de醫yi療liao保bao障zhang體ti係xi，比bi較jiao規gui範fan的de藥yao品pin供gong應ying保bao障zhang體ti係xi，比bi較jiao科ke學xue的de醫yi療liao衛wei生sheng機ji構gou管guan理li體ti製zhi和he運yun行xing機ji製zhi，形xing成cheng多duo元yuan辦ban醫yi格ge局ju，人ren人ren享xiang有you基ji本ben醫yi療liao衛wei生sheng服fu務wu，基ji本ben適shi應ying人ren民min群qun眾zhong多duo層ceng次ci的de醫yi療liao衛wei生sheng需xu求qiu，人ren民min群qun眾zhong健jian康kang水shui平ping進jin一yi步bu提ti高gao。
2009-2011年著力抓好五項重點改革
加快推進基本醫療保障製度建設。基本醫療保障製度全麵覆蓋城鄉居民，3年內城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保(合)率均達到90%以上;城鄉醫療救助製度覆蓋到全國所有困難家庭。
2010年各級財政對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的補助標準提高到每人每年120元。
初步建立國家基本藥物製度。2009年，公布國家基本藥物目錄。從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物。
健全基層醫療衛生服務體係。
促進基本公共衛生服務逐步均等化。從2009年起，逐步向城鄉居民統一提供疾病預防控製、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務。2009年人均基本公共衛生服務經費標準不低於15元，到2011年不低於20元。
推進公立醫院改革試點。推進公立醫院補償機製改革，加大政府投入，完善公立醫院經濟補償政策，逐步解決"以藥補醫"問題。
《藥品目錄》
製定《基本醫療保險藥品目錄》的根本目的是為了保證城鎮職工的基本醫療需求，保證基本醫療保險基金的收支平衡。
藥品費用支出是基本醫療保險基金支出的重要組成部分，基本醫療保險是按照"低水平、廣覆蓋"的de原yuan則ze建jian立li起qi來lai的de保bao障zhang基ji本ben醫yi療liao需xu求qiu的de社she會hui保bao險xian製zhi度du，其qi保bao險xian基ji金jin的de總zong量liang有you限xian，必bi須xu在zai維wei護hu基ji金jin收shou支zhi平ping衡heng的de前qian提ti下xia，最zui大da可ke能neng地di發fa揮hui基ji金jin的de利li用yong效xiao率lv，對dui在zai基ji金jin支zhi出chu中zhong占zhan主zhu要yao部bu分fen的de藥yao品pin費fei用yong進jin行xing控kong製zhi。采cai用yong製zhi定ding藥yao品pin目mu錄lu的de辦ban法fa控kong製zhi藥yao品pin費fei用yong支zhi出chu，是shi由you中zhong國guo目mu前qian醫yi藥yao管guan理li體ti製zhi的de現xian狀zhuang決jue定ding的de。中zhong國guo上shang市shi的de藥yao品pin數shu量liang大da、品種多。截止1997年，中國藥品生產企業已達6391家，共生產4000多種西藥製劑，8000多種中成藥。由於藥品流通體製管理不健全，同一藥品在不同醫療機構之間、國產藥與進口藥之間價格差異較大，有些藥品的零售價格相差幾十倍。
在藥品市場管理中還存在著上市藥品的質量不一、治療性與一般保健性藥品混同管理等現象。基本醫療保險如果不根據藥品的性質、療效和價格，將參保人員的用藥限製在一定的範圍內，基本醫療保險基金將出現浪費，收支難保平衡。
通過限定藥品的使用範圍，控製醫療保險藥品費用的支出，是絕大多數國家普遍采用的辦法。中國公費、勞保醫療從建立初期就對用藥範圍有明確的限定。從1993年開始，國家有關部門製定了《公費醫療用藥報銷範圍》，對dui控kong製zhi公gong費fei醫yi療liao費fei用yong的de支zhi出chu，防fang止zhi浪lang費fei，保bao障zhang職zhi工gong的de基ji本ben醫yi療liao起qi到dao了le積ji極ji的de作zuo用yong。基ji本ben醫yi療liao保bao險xian製zhi度du建jian立li之zhi後hou，要yao繼ji續xu延yan用yong這zhe一yi有you效xiao的de管guan理li方fang式shi。但dan自zi1996年《公費醫療用藥報銷範圍》banbuzhihou，yizhimeiyoujinxingtiaozheng，bufenpinzhonglaohuaguoshi，tongshihaicunzaibaoxiaofanweibushiyingzhongguodiqujianjingjifazhanchayijiaodadexianshiguoqingdengbibing。yinci，xuyaozai《公費醫療用藥報銷範圍》的基礎上，製定符合基本醫療保險製度的《基本醫療保險藥品目錄》。
各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門可參考目前執行的公費、勞保醫療用藥範圍以及當地疾病譜和用藥習慣，對《國家藥品目錄》中的乙類藥品進行調整。
基本醫療保險統籌地區要嚴格執行《國家藥品目錄》和本省(區、市)調整公布的藥品目錄。對本省(區、市)藥品目錄中的乙類藥品，應根據醫療保險基金的支付能力和職工的經濟承受能力，製定合理的給付辦法和標準;對國家和省(區、市)明確規定限製使用範圍的藥品，應分別作出限製適應症或醫療機構、醫師級別或科別的規定。對於經省級藥品監督管理部門批準的治療性醫院製劑，統籌地區勞動保障行政管理部門要在充分征求衛生、中醫藥、藥品監督等部門及有關專家的意見後，製定限於定點醫療機構使用的、narujibenyiliaobaoxianyongyaofanweideyiyuanzhijimuluhegeifubili，bingbaoshengjilaodongbaozhangxingzhengguanlibumenbeian。gejilaodongbaozhangxingzhengguanlibumenyaojiaqiangyuyouguanbumendexietiaopeihe，yangejibenyiliaobaoxianyongyaoguanli，baozhangzhigongdejibenyongyaoxuqiu，helikongzhiyaopinfeiyongzhichu。
