沒在條款約定裏，竟然也能獲賠20萬

雖然現在大家的保險意識越來越強了，仍然有一個問題如芒刺背，讓很多人對保險有若即若離的感覺。

這根“芒刺”就是大家最關心的“理賠”。買了保險之後

，到底能不能賠，很多人心裏沒底。

除了對重疾險的理賠將信將疑
，似乎大家還在猶豫什麼時機買入最劃算。

今天保魚君分享個理賠案例

，看完大家應該會感到驚喜。

• 沒在條款約定裏，竟然也能獲賠20萬！
• 入手重疾險的最佳時機
• 挑選高性價比重疾險，抓住這幾個核心

01 /

沒在條款約定裏
，竟然也能獲賠了20萬！

2017年6月27日，林先生投保了某保險公司的重疾險，保額20萬。

2018年4月19日，林先生因為前交通動脈瘤破裂
，伴蛛網膜下腔出血，Hunt-Hess2級
，在當地醫院進行了顱內動脈瘤栓塞術
、腦血管造影術。醫療費用花了大約15萬元。

林先生就向保險公司申請理賠，但保險公司給拒賠了，理由是：未采用條款規定的治療手段。

原話是：

“61破裂腦動脈夾閉手術”指“因腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血，被保險人已經實施了在全麻下進行的開顱動脈瘤夾閉手術。
腦動脈瘤（未破裂）預防性手術、顱骨打孔手術、動脈瘤栓塞手術、血管內手術及其他顱骨手術不在本保障範圍內”。

最後一句的意思是：

林先生的病情
，盡管滿足了條款裏約定的“因腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血”
，但采用的治療方式為“腦動脈瘤栓塞手術”，在條款約定中被明確規定在了保障範圍之外。

保險公司認為
，根據條款的規定
，他們可以不承擔林先生的理賠款。

但最終的法院判決是林先生勝訴，保險公司仍需要向林先生進行賠付。

法院判決書【（2020）粵03民終12077號】中寫道：保險公司應在判決發生法律效力之日起十日內向林先生支付保險金20萬元及退回保險費用5697.64元。

法院判決的依據是根據銀保監會製定的《健康保險管理辦法》第二十三條規定（原二十一條）：

baoxiangongsinidingyiliaobaoxianchanpintiaokuan
，yingdangzunzhongbeibaoxianrenjieshouheliyiliaofuwudequanli，budezaitiaokuanzhongshezhibuhelidehuozheweibeiyibanyixuebiaozhundeyaoqiuzuoweigeifubaoxianjindetiaojian。baoxiangongsizaijiankangbaoxianchanpintiaokuanzhongyuedingdejibingzhenduanbiaozhunyingdangfuhetongxingdeyixuezhenduanbiaozhun
，bingkaolvdaoyiliaojishutiaojianfazhandequshi。jiankangbaoxianhetongshengxiaohou，beibaoxianrengenjutongxingdeyixuezhenduanbiaozhunbeiquezhenjibingde，baoxiangongsibudeyigaizhenduanbiaozhunyubaoxianhetongyuedingbufuheweiliyoujujuegeifubaoxianjin。

可以看出
，法律和法院對消費者有著充分的保護。

重(zhong)疾(ji)險(xian)產(chan)品(pin)的(de)設(she)計(ji)目(mu)的(de)就(jiu)是(shi)為(wei)了(le)幫(bang)助(zhu)家(jia)庭(ting)解(jie)決(jue)因(yin)花(hua)費(fei)巨(ju)大(da)的(de)疾(ji)病(bing)帶(dai)來(lai)的(de)經(jing)濟(ji)困(kun)難(nan)
，如(ru)果(guo)本(ben)身(shen)得(de)的(de)病(bing)足(zu)夠(gou)嚴(yan)重(zhong)

，雖(sui)然(ran)條(tiao)款(kuan)沒(mei)有(you)約(yue)定(ding)
，但(dan)從(cong)目(mu)前(qian)的(de)司(si)法(fa)判(pan)決(jue)的(de)案(an)例(li)來(lai)看(kan)，司(si)法(fa)會(hui)有(you)很(hen)大(da)的(de)偏(pian)向(xiang)。

通過上麵的案例我們可以知道，條款雖然沒有彈性
，但是司法是存在彈性的。類似的案例不止一個，著實給已經買了或即將要買重疾險的我們一顆很大的定心丸。

那重疾險什麼時候買合適呢
？

02/

入手重疾險的最佳時機

後台經常就有這樣的留言：

現在的醫療技術，以後可能都用不上，那現在買的重疾險還有用嗎？

重疾險的保費會不會降
，我要不要等到最便宜的時候入手呢？

以上兩個問題，除了認為現在的重疾險覆蓋不了醫療技術的發展

，還在猶豫什麼時機買入最劃算。

mairushijidexiangfa，jiuxianggupiaoshenmeshihoumaijin，cainengzhuanqianyiyang。danyaozhidao，baoxianhegupiaoyouhendaqubie，gupiaodudeshizhuanqianpeiqiandefengxian，baoxiandudequeshijibing/意外/身故帶來的經濟風險。

我們一個一個來看。

2.1 重疾險能不能覆蓋以後的治療方式

這個問題其實就是，新治療方式條款沒約定的問題。

前文我們提到的《健康保險管理辦法》第二十三條，其實就能很好的回答這個問題了，這條規定對投保人來說，是非常實用的法律武器。

上文的案例，林先生得的大病，已經達到了保險公司對疾病標準的要求，首先疾病是理賠的基礎。

jinguanlinxianshengcaiyongdezhiliaofangshibumanzubaoxiantiaokuandeyueding
，dankaolvdaobaoxiantiaokuanzhongguanyuzhiliaofangshidexianzhi，cunzaiyidingbuhelixing，yijingweibeileyibandeyixuebiaozhun。zuizhong，linxianshenghuopeilebaoxianjin。

再(zai)說(shuo)以(yi)後(hou)的(de)醫(yi)學(xue)必(bi)定(ding)有(you)很(hen)大(da)的(de)發(fa)展(zhan)變(bian)化(hua)

，對(dui)某(mou)種(zhong)重(zhong)大(da)疾(ji)病(bing)的(de)治(zhi)療(liao)手(shou)術(shu)也(ye)會(hui)更(geng)新(xin)換(huan)代(dai)
，以(yi)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)投(tou)保(bao)時(shi)的(de)手(shou)術(shu)方(fang)式(shi)限(xian)定(ding)若(ruo)幹(gan)年(nian)後(hou)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)患(huan)重(zhong)大(da)疾(ji)病(bing)時(shi)施(shi)行(xing)的(de)手(shou)術(shu)，顯(xian)然(ran)不(bu)符(fu)合(he)醫(yi)學(xue)的(de)發(fa)展(zhan)規(gui)律(lv)，對(dui)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)來(lai)說(shuo)不(bu)合(he)理(li)。

這裏就有人疑問了，醫學進步了，以後很多治療方式根本用不上，現在的大病以後可能就是打一針就能解決的小毛病。

真是那樣的話
，那我說，可賺大發了，打一針沒準就能賠幾十萬甚至幾百萬的重疾險保險金。

因為《健康保險管理辦法》第二十三條的意思
，重大疾病的診斷標準不是完全以保險條款的釋義為準，而是以通行醫學診斷標準為依據，不符合醫療技術通行標準的條款會被推翻。

所以，現在買了重疾險，也不用擔心以後的醫療技術不在條款約定的範圍內。

2.2 重疾險保費會不會降

新xin定ding義yi重zhong疾ji險xian上shang來lai之zhi後hou，相xiang比bi老lao版ban產chan品pin，新xin重zhong疾ji險xian的de價jia格ge貴gui了le不bu少shao。究jiu其qi原yuan因yin，無wu非fei是shi疾ji病bing發fa生sheng率lv在zai提ti高gao，也ye就jiu是shi我wo們men這zhe些xie人ren患huan大da病bing的de風feng險xian變bian高gao了le。

還有一個漲價原因是，輕度甲狀腺癌雖然從重疾移到輕症，但保險公司的成本依然很高。

新定義重疾產品中
，輕度的（Ⅰ期）甲狀腺癌不是不賠了，而是按輕症賠
，賠30%保額
，那麼對輕症來說發生率妥妥的增加了。

zaishuo，juedaduoshuchanpindouzidaibeibaoxianrenqingzhenghuomian
，zaipeiwangaofadejiazhuangxianaiqingzhenghou，houmiandebaofeibuyongjiaole，baozhanghaizai。ruguoyudaoehua

，bujinpeileqingdujiazhuangxianai
，haiyaoduopeiyicizhongdujiazhuangxianai。

因此，很多保險公司都在叫苦。

那保費什時候會降價？

如(ru)果(guo)保(bao)障(zhang)相(xiang)同(tong)的(de)條(tiao)件(jian)下(xia)
，猜(cai)測(ce)未(wei)來(lai)降(jiang)價(jia)的(de)可(ke)能(neng)性(xing)不(bu)大(da)，除(chu)非(fei)是(shi)壓(ya)縮(suo)保(bao)障(zhang)來(lai)實(shi)現(xian)降(jiang)低(di)保(bao)費(fei)。如(ru)果(guo)想(xiang)要(yao)等(deng)降(jiang)價(jia)，再(zai)考(kao)慮(lv)入(ru)手(shou)，我(wo)認(ren)為(wei)付(fu)出(chu)的(de)風(feng)險(xian)會(hui)超(chao)過(guo)下(xia)降(jiang)的(de)保(bao)費(fei)。

裸奔期間的患病風險不說，每過一年生日貴的保費，也要比降價便宜的保費要多的多。

如果實在還想等一等，比較建議的方案是：分批購買，不要裸奔。現在先買一定保額（比如30W），後續遇到更合適的產品再適當增加。

總得來說
，買重疾險的最佳時機就是現在。

問題來了，麵世的新定義重疾險越來越多
，我們該怎麼挑選？

03 /

挑選高性價比重疾險，抓住這幾個核心

挑tiao選xuan重zhong疾ji險xian，隻zhi要yao抓zhua住zhu核he心xin，把ba主zhu要yao保bao障zhang責ze任ren和he次ci要yao保bao障zhang責ze任ren選xuan好hao了le
，不bu被bei那na些xie無wu關guan痛tong癢yang的de保bao障zhang責ze任ren幹gan擾rao，就jiu能neng挑tiao選xuan出chu高gao性xing價jia比bi的de重zhong疾ji險xian。

3.1 保額這麼買

買保險就是買保額。

一場大病
，治療以及康複周期通常要3-5年。這個時候，醫療花費不說，再加上康複費、護理費、誤工損失，花錢如流水，整個家庭急需一筆錢渡過難關。

所以在配置重疾險時

，起碼要能覆蓋患病期間的生活開支。

保魚君的建議是：30萬起步；50萬夠用；100萬的話，能享受康複期間家庭生活質量不受影響。

3.2 特定疾病多次賠

重疾險的核心保障在於
，重疾、中症、輕症
，目前的產品基本全部自帶，也有中症
、輕症可選的
，建議是全部選上。

還有兩個很實用的保障，就是癌症多次賠、心腦血管多次賠。

癌症多次賠就是
，得了癌症，理賠了，幾年後癌症複發

、持續或新發，還能再賠。第一次得癌症的概率是66.7%，再次的癌症的概率大概在8.5%左右。

所以
，在癌症二次責任不貴的情形下（最好不超過保費的20%），建議選上。

心腦血管多次賠就是，得了一次心腦血管疾病之後，同種疾病複發；或者之前得的是非心腦血管疾病，第二得了心腦血管疾病，都可以獲賠。

新華2020年理賠年報中顯示，前三大重疾理賠中，心血管疾病和腦血管疾病分別排名第二和第三
，其中男性要明顯高於女性。

尤其吸煙喝酒
、飲食不規律的男性，或有家族病史的人群，預算充足的話一定要選上。

3.3 重疾多次賠

重疾多次賠，就是得了一次重疾以後，再得其他的重疾還能賠。

人的一生，確實有多次得重疾的概率，但是每次重疾都是重病，每次都生存下來
，二次三次概率確實有，但並不太高。

一般買到兩次三次也差不多了
，再高也沒什麼意義。

如果預算有限的，優先考慮癌症二次賠
，因為患癌後再複發的情況更為普遍
，占到了實際理賠的大頭。