基本醫療補充保險

基本簡介

基ji本ben醫yi療liao補bu充chong保bao險xian，全quan稱cheng為wei城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao補bu充chong保bao險xian
，適shi用yong於yu參can加jia了le市shi城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de在zai職zhi職zhi工gong和he退tui休xiu人ren員yuan。具ju體ti來lai說shuo，就jiu是shi由you市shi社she保bao局ju作zuo為wei投tou保bao人ren，為wei參can保bao人ren集ji體ti向xiang商shang業ye保bao險xian公gong司si投tou保bao，參can保bao人ren作zuo為wei被保險人，其發生年度內累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的基本醫療費用由商業保險公司負責賠付的保險。

基本醫療補充保險費的繳納，屬在職參保人的，每人每月在個人賬戶中扣繳4元
，不足部分由醫療保險統籌基金補足;屬退休參保人的及非本市戶籍選擇按6%繳費的參保人，全部由統籌基金支付
，個人賬戶不扣繳。

統籌基金年度內累計最高支付限額6萬元以上納入醫療保險範圍的醫療費，基本醫療補充保險基金按90%支付，基本醫療補充保險年度累計支付不超過24萬元。

主要種類

企業型

qiyexingjibenyiliaobuchongbaoxianshiqiyezaicanjiachengzhenjibenyiliaobaoxiandejichushang

，guojiageiyuzhengceguli
，youqiyezizhujubanhuocanjiadeyizhongbuchongxingyiliaobaoxianxingshi。

(1)商業醫療保險機構舉辦

(2)社會醫療保險機構經辦

(3)大集團

、大企業自辦。

商業型

商shang業ye型xing基ji本ben醫yi療liao補bu充chong保bao險xian是shi醫yi療liao保bao障zhang體ti係xi的de組zu成cheng部bu分fen，單dan位wei和he個ge人ren自zi願yuan參can加jia。國guo家jia鼓gu勵li用yong人ren單dan位wei和he個ge人ren參can加jia商shang業ye醫yi療liao保bao險xian。是shi指zhi由you保bao險xian公gong司si經jing營ying的de，贏ying利li性xing的de醫yi療liao保bao障zhang。消xiao費fei者zhe依yi一yi定ding數shu額e交jiao納na保bao險xian金jin，遇yu到dao重zhong大da疾ji病bing時shi，可ke以yi從cong保bao險xian公gong司si獲huo得de一yi定ding數shu額e的de醫yi療liao費fei用yong。

普通醫療保險

該(gai)險(xian)種(zhong)是(shi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)中(zhong)保(bao)險(xian)責(ze)任(ren)最(zui)廣(guang)泛(fan)的(de)一(yi)種(zhong)，負(fu)責(ze)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)因(yin)疾(ji)病(bing)和(he)意(yi)外(wai)傷(shang)害(hai)支(zhi)出(chu)的(de)門(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)費(fei)和(he)住(zhu)院(yuan)醫(yi)療(liao)費(fei)。普(pu)通(tong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)一(yi)般(ban)采(cai)用(yong)團(tuan)體(ti)方(fang)式(shi)承(cheng)保(bao)，或(huo)者(zhe)作(zuo)為(wei)個(ge)人(ren)長(chang)期(qi)壽(shou)險(xian)的(de)附(fu)加(jia)責(ze)任(ren)承(cheng)保(bao)
，一(yi)般(ban)采(cai)用(yong)補(bu)償(chang)方(fang)式(shi)給(gei)付(fu)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)金(jin)
，並(bing)規(gui)定(ding)每(mei)次(ci)最(zui)高(gao)限(xian)額(e)。

意外傷害醫療保險

該(gai)險(xian)種(zhong)負(fu)責(ze)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)因(yin)遭(zao)受(shou)意(yi)外(wai)傷(shang)害(hai)支(zhi)出(chu)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)，作(zuo)為(wei)意(yi)外(wai)傷(shang)害(hai)保(bao)險(xian)的(de)附(fu)加(jia)責(ze)任(ren)。保(bao)險(xian)金(jin)額(e)可(ke)以(yi)與(yu)基(ji)本(ben)險(xian)相(xiang)同(tong)，也(ye)可(ke)以(yi)另(ling)外(wai)約(yue)定(ding)。一(yi)般(ban)采(cai)用(yong)補(bu)償(chang)方(fang)式(shi)給(gei)付(fu)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)金(jin)，不(bu)但(dan)要(yao)規(gui)定(ding)保(bao)險(xian)金(jin)額(e)即(ji)給(gei)付(fu)限(xian)額(e)，還(hai)要(yao)規(gui)定(ding)治(zhi)療(liao)期(qi)限(xian)。

住院醫療保險

該(gai)險(xian)種(zhong)負(fu)責(ze)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)因(yin)疾(ji)病(bing)或(huo)意(yi)外(wai)傷(shang)害(hai)需(xu)要(yao)住(zhu)院(yuan)治(zhi)療(liao)時(shi)支(zhi)出(chu)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)，不(bu)負(fu)責(ze)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)的(de)門(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)費(fei)，既(ji)可(ke)以(yi)采(cai)用(yong)補(bu)償(chang)給(gei)付(fu)方(fang)式(shi)，也(ye)可(ke)以(yi)采(cai)用(yong)定(ding)額(e)給(gei)付(fu)方(fang)式(shi)。

手術醫療保險

該gai險xian種zhong屬shu於yu單dan項xiang醫yi療liao保bao險xian
，隻zhi負fu責ze被bei保bao險xian人ren因yin施shi行xing手shou術shu而er支zhi出chu的de醫yi療liao費fei
，不bu論lun是shi門men診zhen手shou術shu治zhi療liao還hai是shi住zhu院yuan手shou術shu治zhi療liao。手shou術shu醫yi療liao保bao險xian可ke以yi單dan獨du承cheng保bao，也ye可ke以yi作zuo為wei意yi外wai保bao險xian或huo人ren壽shou保bao險xian的de附fu加jia險xian承cheng保bao。采cai用yong補bu償chang方fang式shi給gei付fu的de手shou術shu醫yi療liao保bao險xian

，隻zhi規gui定ding作zuo為wei累lei計ji最zui高gao給gei付fu限xian額e的de保bao險xian金jin額e，定ding額e給gei付fu的de手shou術shu醫yi療liao保bao險xian

，保bao險xian公gong司si隻zhi按an被bei保bao險xian人ren施shi行xing手shou術shu的de種zhong類lei定ding額e給gei付fu醫yi療liao保bao險xian費fei。

特種疾病保險

gaixianzhongyibeibaoxianrenhuantedingjibingweibaoxianshigu。dangbeibaoxianrenbeiquezhenweihuanmouzhongtedingjibingshi，baoxianrenanyuedingdejinegeifubaoxianjin，yimanzubeibaoxianrendejingjixuyao。yifentezhongjibingbaoxiandebaodankeyijinchengbaomouyizhongtedingjibing，yekeyichengbaoruoganzhongtedingjibing。keyidandutoubao
，yekeyizuoweirenshoubaoxiandefujiaxiantoubao
，yibancaiyongdingegeifufangshi，baoxianrenanzhaobaoxianjineyicixinggeifubaoxianjin，baoxianzerenjizhongzhi。

社會互助

社會互助是指在政府鼓勵和支持下，社會團體和社會成員自願組織和參與的扶弱濟困活動。社會互助包括兩個方麵：1.為受助者提供資金的社會互助。包括社會(國內)捐贈、海外捐贈、互助基金和義演義賽義賣

，等等。2.為受助者提供服務的社會互助。包括鄰裏互助、團體互助和慈善事業，等等。

社區型

社區型基本醫療補充保險屬於城鎮居民醫保
，也就是針對城鎮戶口中沒有辦法參加職工醫保(普通醫保)derenqun，jiaodefeiyongbijiaoshao，danshibaoxiaobilihezongbaoxiaoeduyemeiyouzhigongyibaogao，bingqiejiuyideshihouzaiyiyuandexuanzeshangbixucongshequyiyuankaishi
，fuhezhuanyuanguidinglecaikeyishangdayiyuan，zhijieshangdayiyuandehua
，keyibugeibaoxiaode。canbaojuminzaidingdianyiliaojigouzhuyuan(含家庭病床)醫療費用
，實行確定起付標準
、超過起付標準以上部分按醫院級別分比例支付以及最高支付限額控製的辦法。

主要特點

以社會互相為例：

1、相互認同和相互依存

社she會hui互hu助zhu是shi人ren類lei社she會hui賴lai以yi生sheng存cun的de最zui基ji本ben的de觀guan念nian和he行xing為wei之zhi一yi。從cong原yuan始shi人ren群qun開kai始shi
，人ren類lei就jiu過guo著zhe群qun體ti生sheng活huo
，有you福fu同tong享xiang，有you難nan同tong當dang
，這zhe種zhong生sheng活huo方fang式shi使shi個ge人ren產chan生sheng了le對dui群qun體ti的de認ren同tong感gan;人類社會的共同利益又進一步使人與人之間必須構成這種以積極的互動關係為經緯的社會支持網絡，於是便又產生了相互依存感。

2、行為規範和價值準則

為了維護整體的利益
，每一個社會成員都不得為所欲為
，他們都必須學會妥協、學會讓步、學xue會hui約yue束shu自zi己ji，克ke製zhi自zi己ji的de欲yu望wang。約yue定ding俗su成cheng

，就jiu產chan生sheng了le每mei一yi個ge社she會hui成cheng員yuan都dou必bi須xu信xin奉feng和he遵zun守shou的de行xing為wei規gui範fan和he價jia值zhi準zhun則ze。隻zhi有you這zhe樣yang
，人ren類lei社she會hui才cai具ju有you凝ning聚ju力li，才cai能neng成cheng其qi為wei一yi個ge整zheng體ti。

3、利他主義和功利主義的社會互助

由此
，形成了兩個層次的社會互助：一(yi)是(shi)從(cong)人(ren)類(lei)最(zui)為(wei)樸(pu)素(su)的(de)情(qing)感(gan)出(chu)發(fa)純(chun)粹(cui)利(li)他(ta)主(zhu)義(yi)的(de)相(xiang)互(hu)支(zhi)持(chi)，二(er)是(shi)從(cong)功(gong)利(li)主(zhu)義(yi)的(de)理(li)性(xing)出(chu)發(fa)的(de)相(xiang)互(hu)依(yi)存(cun)。從(cong)一(yi)部(bu)人(ren)類(lei)社(she)會(hui)的(de)發(fa)展(zhan)曆(li)史(shi)看(kan)，第(di)一(yi)層(ceng)次(ci)的(de)社(she)會(hui)互(hu)助(zhu)是(shi)貫(guan)穿(chuan)始(shi)終(zhong)的(de)，隻(zhi)要(yao)有(you)人(ren)類(lei)社(she)會(hui)，就(jiu)得(de)有(you)這(zhe)種(zhong)相(xiang)互(hu)支(zhi)持(chi);第二層次的社會互助從原始社會末期人類社會有了剩餘產品之後就漸漸突出了。

到(dao)階(jie)級(ji)社(she)會(hui)出(chu)現(xian)，有(you)了(le)不(bu)平(ping)等(deng)的(de)階(jie)級(ji)，階(jie)級(ji)矛(mao)盾(dun)和(he)階(jie)級(ji)鬥(dou)爭(zheng)，從(cong)理(li)性(xing)出(chu)發(fa)相(xiang)互(hu)依(yi)存(cun)就(jiu)顯(xian)得(de)極(ji)為(wei)重(zhong)要(yao)
，甚(shen)至(zhi)成(cheng)為(wei)國(guo)家(jia)的(de)一(yi)個(ge)重(zhong)要(yao)的(de)職(zhi)責(ze)。這(zhe)種(zhong)現(xian)象(xiang)可(ke)能(neng)要(yao)一(yi)直(zhi)延(yan)續(xu)下(xia)去(qu)
，直(zhi)到(dao)階(jie)級(ji)消(xiao)滅(mie)。而(er)在(zai)當(dang)代(dai)
，這(zhe)兩(liang)個(ge)層(ceng)次(ci)的(de)社(she)會(hui)互(hu)助(zhu)交(jiao)織(zhi)在(zai)一(yi)起(qi)，成(cheng)為(wei)現(xian)代(dai)社(she)會(hui)的(de)社(she)會(hui)支(zhi)持(chi)網(wang)絡(luo)的(de)一(yi)個(ge)特(te)征(zheng)，也(ye)是(shi)建(jian)立(li)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)製(zhi)度(du)的(de)基(ji)本(ben)立(li)足(zu)點(dian)。

4
、返樸歸真

我們現在要回到社會互助的本來意義上來理解上述界定：我們極力提倡的是第一層次的社會互助
，因為這是我們民族古老的傳統;但也不反對第二層次的社會互助，因為作為政府提倡社會互助
，本來就有其功利主義或實用主義的一麵。

保障內容

在一個有效保單年度內
，每位被保險人累計免賠300元後
，按照以下保險責任給付保險金：

1、保險期間內，被保險人發生符合城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付範圍的
、合理且必需的醫療費用，統籌基金起付線標準以下、需要被保險人個人負擔的醫療費用，按約定的比例90%給付保險金。(基本醫療起付線)[1]

2
、保險期間內，被保險人發生符合城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付範圍的、合理且必需的醫療費用，統籌基金起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下、需要被保險人個人負擔的醫療費用，按約定的比例90%給付保險金。(基本醫療統籌比例自負)

3
、保險期間內，被保險人發生符合社會基本醫療保險支付範圍的、合理且必需的醫療費用，統籌基金最高支付限額以上、重特病醫療保險統籌基金最高支付限額以下
、需要被保險人個人負擔的醫療費用，按約定的比例90%給付保險金。(大病醫療比例自負)

4、保險期間內，被保險人發生符合社會基本醫療保險統籌基金管理規定的、合理且必需的醫療費用
，超過特重病醫療保險統籌基金最高支付限額
，按約定的比例90%的比例給付保險金。(超大病個人自負)

不報類型

1.未經批準在非定點醫療機構就診發生的醫療費用;

2.自殺
、自殘的(精神病)除外;

3.打架、鬥毆、酗酒


、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

4.交通事故、意外傷害、醫療事故等;

5.因美容
、矯形、生理缺陷等進行治療的;

6.屬於工傷保險(含職業病)或生育保險支付範圍的;

7.國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

參保流程

以西安為例：

以西安市為例

城鎮居民到戶籍所在社區勞動保障工作站辦理參保手續;屬於西安市城鎮集體戶籍的學生，由所在學校負責集中登記
，到所在區醫療保險經辦機構辦理參保手續。

西安市城鎮居民需攜帶以下材料：戶口簿、身份證及複印件、近期二寸同底免冠彩色照片2張 (學齡前兒童提供母子或者父子同底照片)以及戶口簿上其他家庭成員參加醫保情況的有效證明(以醫保部門核發的參保證件為準)。

新生兒需提供出生證明等相關材料原件及複印件。

低保、重度殘疾的城鎮居民還需分別提供最低生活保障金領取證和殘疾人證等相關證明材料。

長期隨父母在西安上學生活的農民工子女需提供父母一方暫住證、原籍戶口簿
、外出務工證明和長期勞動關係證明等有關證明材料。

就醫流程

居民醫保實行定點醫療機構(含定點社區衛生服務機構)管理
，參保居民符合規定需住院治療的
，可就近選擇西安市城鎮職工醫保定點醫療機構就醫;急診
、搶救病人不受此限製，但應在3個工作日內到區醫療保險經辦機構辦理審批手續。

參保居民所患疾病經門診主治醫師診斷確需住院治療且符合住院病種目錄的

，由患者或其家屬持患者身份證、居民醫保專用病曆、門診醫師開具的住院證等診斷依據，到定點醫療機構醫保辦辦理。

報銷流程

住院實行掛賬結算，參保居民預交一定費用(含起付標準和需個人自付費用的押金)後住院治療，出院時定點醫療機構核算確定統籌金支付部分和個人支付部分。[2]

參保居民因探親、休假等原因在異地發生的急診住院醫療費用，納入醫保基金支付範圍。報銷時需提供出院小結、病案首頁、長期、臨時醫囑的複印件
、住院費用分解單

、住院票據、疾病診斷證明書和所住醫院級別證明等材料。

啟動區域

新城區、碑林區

、蓮湖區
、雁塔區
、未央區、灞橋區(含高新區
、經開區
、曲江新區
、滻灞生態區)即日起正式啟動;長安區、臨潼區、閻良區將於明年6月底前逐步啟動;高陵縣
、周至縣、戶縣、藍田於2009年逐步啟動。

參保對象

居民醫保適用於西安市未納入城鎮職工基本醫療保險的下列人員：1.中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)和其他未滿18周歲的少年兒童(包括長期隨父母在城市上學

、生活的農民工子女);2.具有本市城鎮戶籍
、年滿18周歲以上的城鎮非從業居民。

繳費標準

少年兒童：按照每人每年100元的標準籌集。個人繳納30元
，財政補助70元。

其中
，享受城市居民最低生活保障待遇的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元;重度殘疾(持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》)的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元(其中殘疾人就業保障金補助50元)。

城鎮非從業居民：按每人每年250元的標準籌集。個人繳納180元，財政補助70元。

其中
，享受低保的城鎮非從業居民及低收入家庭60周歲以上的老年人
，個人繳納20元，財政補助230元;重度殘疾的城鎮非從業居民

，個人繳納20元
，財政補助230元(其中殘疾人就業保障金補助150元)。

另外，已參加城鎮職工醫保的人員可用本人醫保個人賬戶結餘資金為其直係親屬繳納居民醫保費。

報銷額度

參保後，城鎮居民年度累計最高支付限額(住院和門診大病的總費用)：城鎮非從業居民為3.5萬元，少年兒童為4萬元。參保城鎮居民連續繳費滿10年的，從下一年度起最高支付限額可適當提高。

城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上和支付範圍以外的醫療費用統籌基金不再負擔，可以通過建立大額醫療補助、商業健康保險等方式解決。

退費手續

參保城鎮居民已繳納次年醫療保險費
，在當年12月31日前死亡的，由其家屬持醫療機構或公安部門開具的死亡證明，到市醫療保險經辦機構辦理退費手續。