出現理賠糾紛怎麼辦
？保險理賠如何操作？

mailebaoxianhenduorenzuipamoguoyuchuxianlebeibaoxiangongsijupei。henduorenxiangdaobaoxianhuiyoulipeijiufenxiadebaoxiandoubuganmaile。qishi，yudaobaoxianjiufenshibijiaofannaodeshiqing。danshixianshilipeizhong，lipeijiufenshishiyoufashengdeshiqing。yudaolipeijiufengaizenmebanne？jintianwo們就通過一個理賠糾紛案例聊聊這個話題。

真實案例

2018年3yue，gansudeyexianshengyougepengyouzuobaoxianyewuyuan，dangshishichangshangganghaoyouyikuanmaidefeichanghaodeshaoerzhongjixian，baoxianyewuyuanpengyoujiutuijianyexianshenggeitadeerzixiaoyemaiyifen。yexianshengdeerzishinian3歲，在朋友的推薦下
，葉先生給自己的兒子投保了一份少兒重疾險，保額60萬。葉先生通過電子投保的形式填寫了電子投保單，之後保險公司直接從葉先生的銀行卡扣款，一周後，葉先生收到了保險合同。

2018年12月(yue)，不(bu)幸(xing)發(fa)生(sheng)了(le)
，葉(ye)先(xian)生(sheng)的(de)兒(er)子(zi)小(xiao)葉(ye)由(you)於(yu)身(shen)體(ti)不(bu)適(shi)去(qu)醫(yi)院(yuan)檢(jian)查(zha)
，後(hou)來(lai)順(shun)便(bian)做(zuo)了(le)一(yi)個(ge)體(ti)檢(jian)
，體(ti)檢(jian)醫(yi)生(sheng)告(gao)知(zhi)葉(ye)先(xian)生(sheng)，小(xiao)孩(hai)子(zi)的(de)頭(tou)型(xing)異(yi)常(chang)，需(xu)要(yao)做(zuo)進(jin)一(yi)步(bu)檢(jian)查(zha)。經(jing)過(guo)進(jin)一(yi)步(bu)的(de)檢(jian)查(zha)，醫(yi)生(sheng)診(zhen)斷(duan)小(xiao)葉(ye)罹(li)患(huan)“狹顱症”。由於當地的治療條件有限


，醫生建議葉先生帶著孩子到廣州某大型醫院進行治療。葉先生和老婆帶著孩子奔赴廣州，經過為期20多天的治療，小葉得以出院，根據廣州醫生的診斷
，小葉屬於“顱縫早閉：矢狀縫早閉”。

葉ye先xian生sheng的de孩hai子zi出chu院yuan後hou，葉ye先xian生sheng便bian向xiang保bao險xian公gong司si申shen請qing了le理li賠pei。幾ji天tian後hou，保bao險xian公gong司si向xiang葉ye先xian生sheng下xia發fa了le理li賠pei結jie果guo通tong知zhi書shu，拒ju絕jue理li賠pei葉ye先xian生sheng孩hai子zi的de重zhong疾ji險xian，理li由you是shi葉ye先xian生sheng孩hai子zi的de重zhong疾ji屬shu於yu該gai份fen重zhong疾ji險xian約yue定ding的de免mian責ze條tiao款kuan規gui定ding的de“先天性畸形
、變形或染色體異常”。而市麵上的重疾險一般都會將“先天性畸形、變形或染色體異常”設為免責條款。

按(an)照(zhao)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)的(de)說(shuo)法(fa)，拒(ju)賠(pei)屬(shu)於(yu)合(he)理(li)合(he)法(fa)的(de)行(xing)為(wei)。葉(ye)先(xian)生(sheng)卻(que)認(ren)為(wei)，自(zi)己(ji)並(bing)不(bu)清(qing)楚(chu)這(zhe)個(ge)免(mian)責(ze)條(tiao)款(kuan)，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)也(ye)沒(mei)有(you)和(he)他(ta)說(shuo)過(guo)。根(gen)據(ju)法(fa)律(lv)要(yao)求(qiu)，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)必(bi)須(xu)對(dui)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)中(zhong)的(de)保(bao)險(xian)責(ze)任(ren)、mianzetiaokuanduitoubaorenjinxingshuoming。baoxiangongsirenwei
，yexianshengdegezhongqianmingkeyishuomingbaoxiangongsiyijingduihetongjinxingleshuoming，yexianshengrenwei，zijizaiqianmingdeshihou
，doushiyewuyuanyaoqiuzainaliqianzizijijiuzainaliqianzi
，bingmeiyouduitiaokuanjinxingshuoming。zaitoubaohoudedianhuahuifangzhong
，yexianshengyetichule“不清楚合同內容”。

最終
，雙方鬧上法院，經過法院的審理
，認為葉先生在電話回訪中提出了“不清楚合同內容”，保險公司需要作出相關的解決。而保險公司顯然並沒有。最終，經過了一審二審的調查，法院判決保險公司賠付葉先生60萬的重大疾病保險金60萬。推薦閱讀：投保重疾險時要注意哪些問題？保險理賠的流程是什麼
？

案例說險

照理說，先天性的

、遺(yi)傳(chuan)性(xing)的(de)疾(ji)病(bing)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)拒(ju)賠(pei)是(shi)合(he)理(li)合(he)法(fa)的(de)。而(er)該(gai)案(an)例(li)之(zhi)所(suo)以(yi)會(hui)產(chan)生(sheng)理(li)賠(pei)糾(jiu)紛(fen)

，主(zhu)要(yao)在(zai)於(yu)投(tou)保(bao)人(ren)葉(ye)先(xian)生(sheng)認(ren)為(wei)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)沒(mei)有(you)進(jin)行(xing)免(mian)責(ze)條(tiao)款(kuan)說(shuo)明(ming)，而(er)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)又(you)無(wu)法(fa)證(zheng)明(ming)自(zi)己(ji)說(shuo)明(ming)了(le)。

出現理賠糾紛怎麼辦
？

1
、理清責任

出(chu)現(xian)理(li)賠(pei)糾(jiu)紛(fen)，要(yao)先(xian)理(li)清(qing)是(shi)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)方(fang)麵(mian)的(de)責(ze)任(ren)，銷(xiao)售(shou)人(ren)員(yuan)的(de)責(ze)任(ren)，還(hai)是(shi)自(zi)身(shen)責(ze)任(ren)。首(shou)先(xian)，要(yao)細(xi)讀(du)保(bao)險(xian)責(ze)任(ren)條(tiao)款(kuan)與(yu)免(mian)賠(pei)條(tiao)款(kuan)，看(kan)自(zi)己(ji)的(de)情(qing)況(kuang)是(shi)否(fou)屬(shu)於(yu)正(zheng)常(chang)理(li)賠(pei)範(fan)疇(chou)，其(qi)次(ci)
，看(kan)自(zi)己(ji)是(shi)否(fou)嚴(yan)格(ge)執(zhi)行(xing)誠(cheng)信(xin)告(gao)知(zhi)，是(shi)否(fou)存(cun)在(zai)嚴(yan)重(zhong)隱(yin)瞞(man)的(de)情(qing)形(xing)
，如(ru)果(guo)確(que)定(ding)不(bu)是(shi)自(zi)身(shen)責(ze)任(ren)，也(ye)沒(mei)有(you)受(shou)銷(xiao)售(shou)人(ren)員(yuan)誤(wu)導(dao)，那(na)麼(me)可(ke)以(yi)考(kao)慮(lv)向(xiang)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)追(zhui)責(ze)。

2、向保險公司投訴

如果理賠過程中出現理賠專員不友好、不配合燈情況
，在溝通無效的情況下可以打客服電話進行投訴，投訴後當地的理賠部分一般會處理。

3、向銀保監會投訴

“信、訪、電、網”四(si)個(ge)渠(qu)道(dao)供(gong)你(ni)選(xuan)擇(ze)。也(ye)就(jiu)是(shi)說(shuo)
，你(ni)可(ke)以(yi)選(xuan)擇(ze)郵(you)寄(ji)相(xiang)關(guan)的(de)投(tou)訴(su)材(cai)料(liao)到(dao)當(dang)地(di)的(de)保(bao)監(jian)局(ju)或(huo)者(zhe)保(bao)監(jian)會(hui)
，一(yi)般(ban)保(bao)監(jian)會(hui)監(jian)管(guan)機(ji)構(gou)的(de)地(di)址(zhi)可(ke)以(yi)在(zai)官(guan)網(wang)查(zha)到(dao)。也(ye)可(ke)以(yi)直(zhi)接(jie)到(dao)保(bao)監(jian)會(hui)當(dang)麵(mian)投(tou)訴(su)，或(huo)者(zhe)撥(bo)打(da)“12378”電話投訴，還可以通過保監局的官網進行網上投訴。

4
、向法院提起訴訟

如果理賠過程中產生了嚴重的理賠糾紛，而且雙方各執一詞，隻能通過法院訴訟由法院來裁決了。

保險理賠如何操作？

1、及時通知保險公司登記報案

保(bao)險(xian)報(bao)案(an)是(shi)有(you)時(shi)效(xiao)性(xing)的(de)
，如(ru)果(guo)超(chao)出(chu)了(le)時(shi)效(xiao)，很(hen)可(ke)能(neng)出(chu)現(xian)理(li)賠(pei)困(kun)難(nan)的(de)情(qing)況(kuang)。所(suo)以(yi)出(chu)險(xian)了(le)

，務(wu)必(bi)盡(jin)快(kuai)通(tong)知(zhi)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)。像(xiang)一(yi)般(ban)的(de)人(ren)身(shen)保(bao)險(xian)最(zui)好(hao)在(zai)出(chu)險(xian)後(hou)十(shi)天(tian)內(nei)通(tong)知(zhi)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)
，而(er)像(xiang)車(che)險(xian)這(zhe)種(zhong)的(de)
，最(zui)好(hao)在(zai)8小時內通知到保險公司。

2

、備齊理賠單據和證件

保險理賠需要備齊理賠單據和證件
，一般通用的理賠材料有：保險單原件；被保險人、受益人的身份證件原件；最近一次所繳保費的發票
；醫院的診斷證明等；若委托他人辦理索賠手續的還需填寫委托授權書。

ruguolipeiziliaobuquanhuozhediushile
，henkenengpeibule。ruguoshizaibuqingchuxuyaonaxielipeicailiao，keyidianhuazixunbaoxiangongsidekefuhuozhebaoxiandailiren，yekeyizaibaoxianhetongzhongzhazhaoxiangguandezhangjie
，anyaoqiuzhunbeicailiao。

3

、保險理賠時配合進行調查

保險公司收到理賠資料後，會著手開始調查。如果需要你配合的地方
，那麼應該全力配合調查。

4
、等待保險公司核算
、打款

如果材料都沒有問題

，那麼隻要等待保險公司核算打款就可以了。保險公司將審核
、進行理賠計算、確定賠付金額，並通知查收保險金。

一般來說，事故責任明確、理賠資料齊全的案件
，審核周期為：小額快賠類一般為3個工作日，普通類一般為5-7個工作日，重大類一般為20-22個工作日。理賠款一般在結案後的1-2個工作日可以到賬。

結語

大(da)家(jia)買(mai)保(bao)險(xian)的(de)目(mu)的(de)都(dou)是(shi)為(wei)了(le)讓(rang)自(zi)己(ji)和(he)家(jia)人(ren)多(duo)一(yi)份(fen)保(bao)障(zhang)
，在(zai)關(guan)鍵(jian)時(shi)刻(ke)可(ke)以(yi)將(jiang)風(feng)險(xian)轉(zhuan)移(yi)出(chu)去(qu)。所(suo)以(yi)如(ru)果(guo)遇(yu)到(dao)理(li)賠(pei)糾(jiu)紛(fen)，一(yi)定(ding)要(yao)努(nu)力(li)維(wei)護(hu)自(zi)己(ji)的(de)權(quan)益(yi)
，當(dang)然(ran)要(yao)是(shi)正(zheng)當(dang)權(quan)益(yi)。相(xiang)信(xin)如(ru)果(guo)真(zhen)的(de)是(shi)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)方(fang)麵(mian)的(de)問(wen)題(ti)
，一(yi)定(ding)會(hui)有(you)一(yi)個(ge)圓(yuan)滿(man)的(de)解(jie)決(jue)。

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