繳了這麼多年醫保！病看得起嗎？

“上班996，生病ICU”這個話題近期一直被刷屏，期間又爆出“深圳某996程序員辦公室暈倒”。

其實，互聯網行業節奏比較快

，經常會趕項目上線
，加班熬夜少不了。

近期的這些新聞，讓保魚君在後台收到很多關於保險的谘詢，其中一些問題是圍繞著社保和商業醫療保險的：

比如“我繳了這麼多年社保，還需要買商業醫療保險嗎？要買的話，買多少合適？”、“像這種過度勞累導致生病住院，社保能報銷多少？”等等。

今天保魚君就來為大家詳細拆解一下在職職工社保中的醫療保險。

首先，社會保險（即我們平時說的“社保“）是我國社會保障體係的重要組成部分，主要包括以下5方麵：養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險以及生育保險。

其中
，醫療保險與我們的生活息息相關，比如去醫院看病時或者在藥店買藥時，都可以用醫保卡直接消費。

但是，關於醫療保險，大家一定要清楚最關鍵的三點：

• 醫保的構成
• 報銷範圍
• 報銷額度

01 /

醫保的構成

根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》，在職職工醫保卡的賬戶實行個人賬戶與統籌基金賬戶相結合。

注意：各地醫保的繳納基數和比例會有差異
，上圖以北京市為例

，個人需要繳納2%
，公司需要繳納10%。

職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。

用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)繳(jiao)納(na)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)分(fen)為(wei)兩(liang)部(bu)分(fen)
，一(yi)部(bu)分(fen)劃(hua)入(ru)個(ge)人(ren)帳(zhang)戶(hu)，一(yi)部(bu)分(fen)用(yong)於(yu)建(jian)立(li)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)。劃(hua)入(ru)個(ge)人(ren)帳(zhang)戶(hu)的(de)比(bi)例(li)一(yi)般(ban)為(wei)用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)繳(jiao)費(fei)的(de)30%左右

（具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付範圍和職工年齡等因素確定）。

02 /

醫保的報銷範圍

大家之前去醫院看病時


，有時會遇到刷完醫保卡後
，仍需自己再支付一部分錢，就是因為個人醫保賬戶報銷範圍講究“兩定點、三目錄”：

即在定點醫院、定點藥店，藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施範圍和支付標準目錄範圍才可報銷，超出這個範圍需要自己支付。

臨床醫療用藥有19萬多種，但當前《國家基本醫療保險
、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》規定的醫保報銷的藥品僅2000餘種，占比不到2%。

當然，疾病越複雜難治

，需要更多醫保範圍之外的優質藥品或服務設施。像床位費
、急救車費
、嬰兒保溫箱費、陪護費、護工費、洗理費

、門診煎藥費以及其他特需生活服務費用等等，都是不報銷的。

統籌基金就像一個大水池，將所有醫保費用的大部分錢集中在這裏，當符合條件的人因病開銷時
，就從這個大水池中提供資金援助。

主要用於用於支付特殊病種門診、住院醫療費用中屬於基本醫療保險支付範圍的費用
，不能支付普通門診費用和全自費項目的費用。

03 /

醫保的報銷額度

既然醫保報銷的範圍限製那麼多，我們日常生活中，看病具體能報多少呢？醫保是否夠用呢
？

雖然不同地區、不同人群
、不同醫療機構的醫保報銷比例不同，但醫保報銷的核心邏輯是一致的，如下圖所示：

3.1 醫保報銷的額度有起付線和封頂線

起付線：通常在幾千至幾萬元不等（各地會有差異）

，在起付線以下的部分需要自己承擔。

封頂線：通常在20萬元左右（各地會有差異），在封頂線以上的部分
，也需要自己承擔。

3.2 中間部分又被劃分成自費費用
、部分自付和醫保報銷

自費費用：主要包括部分進口藥
、特效藥，以及醫療服務項目等，需要自己承擔。

部分自付：主要包括某些藥品、檢查中需要自己支付的比例
，如乙類藥品中需要個人自付的比例（不同城市可能會有差異）。

說了那麼多，我們用一個公式總結：

接下來
，我們再舉個例子，你就能明白到底能報多少錢。

以下是保魚君找到的2018年北京城鎮職工醫療保險報銷比例
，采取分段計算

、累加支付的辦法，支付比例按醫院級別分別計算。

小王是在北京某公司工作，2018年6月份遭遇一場疾病，在北京某三級定點醫院住院治療
，共花費9萬元，其中2萬為自費費用，根據上述公式，我們可以看到費用清單如下：

那麼，小王可報銷的費用=（90000-1300-20000）*（1-5%）=65265元。

也就是說仍有24735元（自付總占比27.5%）的費用不能用醫保報銷！

以上可以看出，醫保的主要限製在於“兩定點
、三目錄”、起付線與封頂線內的部分支出。

真是不敢想象，萬一遇到大病和複雜疾病需要更高治療費用，不能報銷的部分會給整個家庭帶來什麼樣的結果。

04 /

最後想說的話

明天和風險，誰也不知道哪個先到來。

商業醫療險是社保之外的一層保障，但不同的商業醫療保險其報銷範圍是不同的
，這個就需要具體問題具體分析。

總之，社保加上商業醫療保險這樣的組合，可以將家庭未來的風險盡可能降低
，讓家人放心治病！

最後，保魚君在此鄭重提醒大家，在了解商業保險的過程中，一定要仔細看清保險合同條款，哪些保
，哪些不保。

關於商業保險更多的內容，可以多關注一下保魚君以前寫過的保險產品測評文章。