職工補充醫療保險

​基本簡介

職工補充醫療保險是企業在參加了城鎮職工社會醫療保險之後的一項補充保障。員工因病住院後，經過社會醫療保險的賠付，仍有約30%左右的醫療費用需要個人承擔。由於疾病醫療發生的不可預見性、醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)支(zhi)出(chu)的(de)不(bu)確(que)定(ding)性(xing)。會(hui)給(gei)員(yuan)工(gong)本(ben)人(ren)帶(dai)來(lai)一(yi)定(ding)的(de)經(jing)濟(ji)負(fu)擔(dan)
，通(tong)過(guo)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)，能(neng)夠(gou)有(you)效(xiao)降(jiang)低(di)員(yuan)工(gong)個(ge)人(ren)負(fu)擔(dan)，解(jie)除(chu)其(qi)後(hou)顧(gu)之(zhi)憂(you)，體(ti)現(xian)出(chu)企(qi)業(ye)對(dui)員(yuan)工(gong)的(de)關(guan)愛(ai)，提(ti)升(sheng)其(qi)工(gong)作(zuo)效(xiao)率(lv)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)與(yu)補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)不(bu)是(shi)相(xiang)互(hu)矛(mao)盾(dun)

，而(er)是(shi)互(hu)為(wei)補(bu)充(chong)，不(bu)可(ke)替(ti)代(dai)，其(qi)目(mu)的(de)都(dou)是(shi)為(wei)了(le)給(gei)職(zhi)工(gong)提(ti)供(gong)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)。

主要特點

1、保險期間內，被保險人發生符合城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付範圍的、合理且必需的醫療費用

，統籌基金起付線標準以下、需要被保險人個人負擔的醫療費用

，按約定的比例90%給付保險金。(基本醫療起付線)

2、保險期間內，被保險人發生符合城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付範圍的、合理且必需的醫療費用，統籌基金起付標準以上

、統籌基金最高支付限額以下、需要被保險人個人負擔的醫療費用，按約定的比例90%給付保險金。（基本醫療統籌比例自負）

3
、保險期間內，被保險人發生符合社會基本醫療保險支付範圍的、合理且必需的醫療費用，統籌基金最高支付限額以上
、重特病醫療保險統籌基金最高支付限額以下、需要被保險人個人負擔的醫療費用
，按約定的比例90%給付保險金。（大病醫療比例自負）

4
、保險期間內
，被保險人發生符合社會基本醫療保險統籌基金管理規定的
、合理且必需的醫療費用，超過特重病醫療保險統籌基金最高支付限額，按約定的比例90%的比例給付保險金。（超大病個人自負）

在一個保單年度內
，每位被保險人在獲得基本醫療保險統籌基金的賠付後累計賠付金額為人民幣10萬元。

本保險為團體保險，收費根據法人團體的規模、退休人員占比等因素共同製定。

責任範圍

（1）職工和退休人員的門診、急診大額醫療費用先由個人支付，由用人單位彙總。用人單位每月1至20日到參保地的區
、縣醫療保險經辦機構報銷門診、急診大額醫療費用。

（2）用人單位報銷門診
、急診大額醫療費用應持繳費證明，填寫門診
、急診大額醫療費用申報審批表
，附職工和退休人員的門診、急診診斷證明、處方底方及醫療費收據等有關資料。

（3）區
、縣醫療保險經辦機構收到用人單位門診、急診大額醫療費用申報審批表和有關材料後，在30個工作日內進行審查
，對符合規定的醫療費用，通知區
、縣社會保險基金管理機構予以支付。

（4）職工和退休人員的住院大額醫療費用以及血液透析
、惡性腫瘤放化療、腎移植後服抗排異藥的門診大額醫療費用，按規定應由個人負擔部分

，由個人與定點醫療機構直接結算
；由大額醫療費用互助資金支付部分，先由個人支付，由用人單位彙總。用人單位每月1至20日到參保地的區
、縣醫療保險經辦機構報銷大額醫療費用。

（5）用人單位報銷住院等大額醫療費用應持繳費證明

，填寫有關的申報審批表
，附職工和退休人員的診斷證明、處方底方、大額醫療費用結算單及醫療費收據等有關資料。

區
、縣醫療保險事務經辦機構收到大額醫療費用申報審批表和有關材料後，進行初審、簽署審核意見，報市醫療保險事務經辦機構複審。對符合規定的，通知區、縣醫療保險事務經辦機構、由區、縣社會保險基金管理機構支付住院大額醫療費用。

（6）用人單位及其職工和退休人員不按規定繳納大額醫療費用互助資金的，大額醫療費用互助資金不予支付其大額醫療費用。

（7）職工和退休人員未經批準
，轉診到非本人的定點醫療機構（緊急搶救除外）或擅自赴外地醫療機構就醫，發生的大額醫療費用
；大額醫療費用互助資金不予支付。

保險待遇

（1）職工和退休人員符合本市基本醫療保險定點醫療管理規定以及藥品目錄、診療項目目錄、服務設施範圍和支付標準的大額醫療費用，由大額醫療費用互助資金支付。

（2）daeyiliaofeiyonghuzhuzijinyongyuzhifuzhigonghetuixiurenyuanzaiyigenianduneileijichaoguoyidingshuedemenzhenyiliaofeiyonghechaoguojibenyiliaobaoxiantongchoujijinzuigaozhifuxiane（不含起付標準以下及個人負擔部分）的醫療費用。大額醫療費用互助資金設定年度最高支付數額。

（3）大額醫療費用互助資金按下列辦法支付：

a.職工在一個年度內門診
、急診醫療費用累計超過2000元的部分，大額醫療費用互助資金支付50%
，個人負擔50%。

b.退休人員在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過1500元的部分

，不滿70周歲的退休人員，大額醫療費用互助資金支付60%
，個人負擔40%；70周歲以上的退休人員，大額醫療費用互助資金支付70%，個人負擔30%。

c.大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付職工和退休人員門診、急診醫療費用的最高數額為2萬元。

d.職工和退休人員在一個年度內基本醫療保險統籌基金超過最高支付限額的住院醫療費用和血液透析、惡性腫瘤放化療
、腎移植後服抗排異藥的門診醫療費用，大額醫療費用互助資金支付70%，個人負擔30%。大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付最高數額 為10萬元。

補充醫療保險費支付職工和退休人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的下列費用：

（1） 個人賬戶不足支付時的醫療費用；

（2） 基本醫療保險統籌基金支付之餘應由個人支付的醫療費用；

（3） 大額醫療費用互助資金支付之餘應由個人支付的醫療費用。

補充醫療保險基金的支付範圍

，可以比照北京市基本醫療保險定點醫療管理規定
，以及基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施範圍和支付標準確定。具體支付比例由企業確定。

補充醫療保險費當年結餘部分
，可以結轉到下一年度使用。