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深圳市社會醫療保險辦法
政府政策
深圳市人民政府令
第256號
《深圳市社會醫療保險辦法》已經2013年8月15日市政府第五屆九十一次常務會議審議通過，現予發布
市長 許勤
2013年9月29日
保險辦法
深圳市社會醫療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為建立健全深圳市社會醫療保險體係，保障參保人的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定，結合本市實際，製定本辦法。
第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫療保險製度。
政府建立基本醫療保險和地方補充醫療保險。
基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔、三檔三種形式。
第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應當按照本辦法的規定參加社會醫療保險。
第四條 本市社會醫療保險製度應遵循廣覆蓋、保基本、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。
第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫療保險工作，市社會保險經辦機構(以下簡稱市社會保險機構)具體承辦社會醫療保險工作。
市政府有關部門在各自職責範圍內，負責有關社會醫療保險工作。
第六條 市政府可根據社會醫療保險基金收支情況，對繳費標準、統籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標準等做相應調整。
第二章 參保及繳費
第七條 yongrendanweihezhigongyingdanggongtongjiaonashehuiyiliaobaoxianfei。yongrendanweiyingdangweiqibenshihujizhigongcanjiajibenyiliaobaoxianyidang，weiqifeibenshihujizhigongzaijibenyiliaobaoxianyidang、二檔、三檔中選擇一種形式參加。
第八條 非在職人員按下列規定參加基本醫療保險:
(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業居民、本市中小學校和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會保險並滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日製普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學曆教育的全日製學生參加基本醫療保險二檔;
(二)達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業居民，可參加基本醫療保險一檔或二檔;
(三)達到法定退休年齡後隨遷入戶本市且沒有按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫療保險一檔;
(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業居民參加基本醫療保險一檔;
(五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫療保險一檔;
(六)領取失業保險金期間的失業人員參加基本醫療保險二檔;
(七)在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四條、第十五條的規定，參加基本醫療保險一檔或二檔;
(八)達到法定退休年齡並在本市繼續繳納養老保險費的人員，可選擇參加基本醫療保險一檔或二檔。
第九條 職工參加基本醫療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費;月工資總額低於本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。
職工參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。
職工參加基本醫療保險三檔的，其中單位交8元，個人交4元
職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。
第十條 本辦法第八條第(一)項規定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學生、幼兒由所在學校、科研院所或托幼機構於每年9月向市社會保險機構統一辦理參保手續，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫療保險費。未滿18周歲的本市戶籍非從業居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續。
第十一條 本辦法第八條第(二)項規定的人員，由其本人按下列規定按月繳費:
(一)參加基本醫療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費基數的8%繳費;男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費基數的11.5%繳費;
(二)參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。
本辦法第八條第(三)項規定的人員，申請參加基本醫療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。
本辦法第八條第(二)、(三)項規定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構申請辦理個人參保手續。
第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項規定的人員，分別由民政部門、殘聯部門統一辦理參保手續並為其繳納醫療保險費，具體辦法由市政府另行製定。
第十三條 本辦法第八條第(六)項規定的人員，由市社會保險機構以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業保險基金列支。
第十四條 本辦法第八條第(七)項規定的人員，其基本醫療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達到以下規定的，可停止繳費並繼續享受基本醫療保險待遇:
(一)2014年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿15年，其中本市實際繳費年限滿10年;
(二)2015年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿16年，其中本市實際繳費年限滿11年;
(三)2016年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿17年，其中本市實際繳費年限滿12年;
(四)2017年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿18年，其中本市實際繳費年限滿13年;
(五)2018年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿19年，其中本市實際繳費年限滿14年;
(六)2019年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20年，其中本市實際繳費年限滿15年;
(七)2020年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿21年，其中本市實際繳費年限滿15年;
(八)2021年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿22年，其中本市實際繳費年限滿15年;
(九)2022年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿23年，其中本市實際繳費年限滿15年;
(十)2023年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿24年，其中本市實際繳費年限滿15年;
(十一)2024年及以後辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿25年，其中本市實際繳費年限滿15年。
本辦法第八條第(七)項(xiang)規(gui)定(ding)的(de)人(ren)員(yuan)，不(bu)滿(man)前(qian)款(kuan)規(gui)定(ding)繳(jiao)費(fei)年(nian)限(xian)的(de)，可(ke)由(you)其(qi)本(ben)人(ren)繼(ji)續(xu)繳(jiao)費(fei)至(zhi)規(gui)定(ding)年(nian)限(xian)後(hou)，停(ting)止(zhi)繳(jiao)費(fei)並(bing)繼(ji)續(xu)享(xiang)受(shou)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)。選(xuan)擇(ze)參(can)加(jia)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)一(yi)檔(dang)的(de)，按(an)其(qi)基(ji)本(ben)養(yang)老(lao)金(jin)或(huo)退(tui)休(xiu)金(jin)的(de)11.5%按月繳費;選擇參加基本醫療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。
本辦法第八條第(一)項規定人員參加醫療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算;按國家規定的醫療保險關係轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。
第十五條 本辦法第十四條規定停止繳費並繼續享受基本醫療保險待遇的人員，參加基本醫療保險一檔滿15年的享受基本醫療保險一檔待遇，不滿15年的享受基本醫療保險二檔待遇。
前款人員參加基本醫療保險一檔不滿15年的，可申請由其本人繼續參加基本醫療保險一檔至15年(nian)後(hou)享(xiang)受(shou)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)一(yi)檔(dang)待(dai)遇(yu)。經(jing)市(shi)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)核(he)準(zhun)後(hou)，其(qi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)形(xing)式(shi)不(bu)再(zai)變(bian)更(geng)。繼(ji)續(xu)繳(jiao)費(fei)人(ren)員(yuan)中(zhong)斷(duan)繳(jiao)費(fei)期(qi)間(jian)，不(bu)享(xiang)受(shou)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)。
第十六條 本辦法第八條第(八)項規定的人員，按在職人員有關規定繳費並享受待遇。其中參加基本醫療保險一檔的繳費基數按其養老保險繳費基數確定;繳費基數低於本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。
第十七條 參加基本醫療保險的人員同時參加地方補充醫療保險。參加基本醫療保險一檔的人員按其繳費基數的0.2%按月繳費;參加基本醫療保險二檔的人員按其繳費基數的0.1%按月繳費;參加基本醫療保險三檔的人員按其繳費基數的0.05%按月繳費。
在職人員的地方補充醫療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。
第十八條 按照國家規定在其他地區參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的，不得同時參加本市社會醫療保險，不得重複享受社會醫療保險待遇。
第十九條 用人單位和個人繳費人員應當依照社會保險登記等有關規定辦理登記、年審、變更、注銷等手續。
市市場監督管理、民政部門和市機構編製管理機關應當及時向市社會保險機構通報用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應當及時向市社會保險機構通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。
第二十條 社會醫療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收後，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金賬戶。
第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫療保險形式，在醫療保險年度內不得變更。
基本醫療保險不同形式的參保年限合並計算。
原綜合醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險一檔的參保年限;原住院醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險二檔的參保年限;原農民工醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險三檔的參保年限。
第三章 基金管理
第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫療保險費進入基本醫療保險基金。
基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成，統籌基金由大病統籌基金、社區門診統籌基金和調劑金組成。
參保單位和參保人繳交的地方補充醫療保險費進入地方補充醫療保險基金。地方補充醫療保險基金不設個人賬戶。
第二十三條 參保人發生的醫療費用中屬於基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準範圍內的(以下簡稱基本醫療費用)由基本醫療保險基金按本辦法規定支付;屬於地方補充醫療保險支付範圍的(以下簡稱地方補充醫療費用)由地方補充醫療保險基金按本辦法規定支付。
第二十四條 醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫療保險基金財政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調劑。
第二十五條 醫療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結餘的原則。
醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和本市戶籍非從業居民參加醫療保險給予適當補貼。
第二十六條 醫療保險基金來源為:
(一)醫療保險費及其利息;
(二)醫療保險費滯納金;
(三)醫療保險基金合法運營收益;
(四)政府補貼;
(五)其他收入。
第二十七條 用人單位和個人繳交的醫療保險費依法在稅前列支。
第二十八條 參保人個人賬戶上的結餘按國家有關規定計算利息並計入個人賬戶。
第二十九條 市社會保險機構為基本醫療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用於支付門診醫療費用，具體比例如下:
(一)參保人按8%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的5%按月計入個人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費基數的5.6%按月計入個人賬戶;
(二)參保人按11.5%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的8.05%計入個人賬戶;其中一次性繳交醫療保險費的，其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶;
(三)參保人停止繳費並繼續享受基本醫療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數，按劃入基數的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統籌基金支付。
基本醫療保險一檔繳費的其餘部分進入大病統籌基金，用於支付本辦法規定的醫療費用。
第三十條 市社會保險機構征收的基本醫療保險二檔和三檔的醫療保險費，應當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區門診統籌基金，1元(yuan)計(ji)入(ru)調(tiao)劑(ji)金(jin)，其(qi)餘(yu)部(bu)分(fen)計(ji)入(ru)大(da)病(bing)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)。參(can)保(bao)人(ren)停(ting)止(zhi)繳(jiao)費(fei)並(bing)繼(ji)續(xu)享(xiang)受(shou)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)二(er)檔(dang)待(dai)遇(yu)的(de)，劃(hua)入(ru)社(she)區(qu)門(men)診(zhen)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)和(he)調(tiao)劑(ji)金(jin)的(de)費(fei)用(yong)，由(you)大(da)病(bing)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)。
社區門診統籌基金用於支付基本醫療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發生的門診基本醫療費用;調劑金用於選定社康中心結算醫院之間的基本醫療費用調劑;大病統籌基金用於本辦法規定的基本醫療費用等支出。
第三十一條 除chu本ben辦ban法fa規gui定ding可ke在zai本ben市shi繼ji續xu參can保bao的de人ren員yuan外wai，參can保bao人ren達da到dao法fa定ding退tui休xiu年nian齡ling時shi養yang老lao保bao險xian待dai遇yu或huo退tui休xiu金jin領ling取qu地di不bu在zai本ben市shi的de，應ying將jiang其qi基ji本ben醫yi療liao保bao險xian關guan係xi轉zhuan移yi至zhi養yang老lao保bao險xian關guan係xi或huo退tui休xiu關guan係xi所suo在zai地di，終zhong結jie本ben市shi的de醫yi療liao保bao險xian關guan係xi。
參保人跨省、自治區、直轄市流動就業的，其基本醫療保險關係轉移接續依照國家有關規定執行。
參保人在廣東省內跨地區流動就業的，其基本醫療保險關係轉移接續依照廣東省有關規定執行。
參保人個人賬戶無法轉移的，提供轉入地社會保險機構相關證明，可申請一次性領取個人賬戶餘額。
參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領取個人賬戶餘額，並終結在本市的醫療保險關係。
參保人死亡的，個人賬戶餘額由其繼承人申請一次性領取，並終結醫療保險關係;一次性繳交醫療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉入基本醫療保險大病統籌基金。
第四章 就醫與轉診
第三十二條 基本醫療保險參保人按以下規定就醫的，享受醫療保險待遇:
(一)基本醫療保險一檔參保人在市內定點醫療機構就醫;
(二)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)二(er)檔(dang)參(can)保(bao)人(ren)門(men)診(zhen)在(zai)選(xuan)定(ding)社(she)康(kang)中(zhong)心(xin)就(jiu)醫(yi)，經(jing)結(jie)算(suan)醫(yi)院(yuan)同(tong)意(yi)，可(ke)以(yi)在(zai)與(yu)選(xuan)定(ding)社(she)康(kang)中(zhong)心(xin)同(tong)屬(shu)於(yu)一(yi)家(jia)結(jie)算(suan)醫(yi)院(yuan)下(xia)設(she)的(de)其(qi)他(ta)定(ding)點(dian)社(she)康(kang)中(zhong)心(xin)門(men)診(zhen)就(jiu)醫(yi);住院及門診大病在市內定點醫療機構就醫;
(三)jibenyiliaobaoxiansandangcanbaorenmenzhenzaixuandingshekangzhongxinjiuyi，jingjiesuanyiyuantongyi，keyizaiyuxuandingshekangzhongxintongshuyuyijiajiesuanyiyuanxiashedeqitadingdianshekangzhongxinmenzhenjiuyi;門診大病在市內定點醫療機構就醫;住院在選定社康中心的結算醫院就醫;
(四)符合本辦法規定的其他就醫情形。
第三十三條 基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。
14周歲以下的基本醫療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫院作為門診就醫的定點醫療機構。
參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構，自變更生效次月起在變更後的社康中心或定點醫療機構門診就醫。
第三十四條 基本醫療保險二檔參保人門診就醫轉診、基ji本ben醫yi療liao保bao險xian三san檔dang參can保bao人ren門men診zhen和he住zhu院yuan就jiu醫yi轉zhuan診zhen的de，應ying經jing原yuan結jie算suan醫yi院yuan同tong意yi。轉zhuan診zhen應ying逐zhu級ji轉zhuan診zhen或huo轉zhuan診zhen到dao市shi內nei同tong級ji有you專zhuan科ke特te長chang的de醫yi療liao機ji構gou，轉zhuan出chu醫yi院yuan應ying向xiang接jie受shou轉zhuan診zhen的de醫yi院yuan出chu具ju轉zhuan診zhen證zheng明ming。
第三十五條 參保人在本市市內定點醫療機構就醫時，有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就醫:
(一)所患病種屬於市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類;
(二)經本市市屬三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病症;
(三)屬於本市市屬三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。
接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構。
第三十六條 符合本辦法第三十五條規定情形的參保人轉往市外醫療機構就診的，按照以下程序辦理:
(一)填寫市外轉診申請表;
(二)收診醫院主診醫生或科主任出具意見;
(三)醫院的醫療保險工作機構審核並加蓋醫院公章。
轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。
參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬;轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付後，向市社會保險機構申請審核報銷。
第三十七條 參保人轉往市外就診後，需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明。
第三十八條 benshihujicanbaorenjidadaofadingtuixiunianlingdecanbaorenzaishiwaichangqijuzhude，kezaiqichangqijuzhudixuandingsanjiadangdiyiliaobaoxiandingdianyiliaojigouzuoweiqijiuyideyiliaojigou，bingxiangshishehuibaoxianjigoubeian。
本ben市shi直zhi通tong車che企qi業ye參can保bao人ren長chang期qi派pai駐zhu在zai市shi外wai工gong作zuo的de，可ke在zai工gong作zuo所suo在zai地di選xuan定ding三san家jia當dang地di醫yi療liao保bao險xian定ding點dian醫yi療liao機ji構gou作zuo為wei其qi就jiu醫yi的de醫yi療liao機ji構gou，並bing向xiang市shi社she會hui保bao險xian機ji構gou備bei案an。
本(ben)條(tiao)規(gui)定(ding)的(de)人(ren)員(yuan)屬(shu)於(yu)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)一(yi)檔(dang)參(can)保(bao)人(ren)的(de)，在(zai)備(bei)案(an)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，由(you)其(qi)本(ben)人(ren)先(xian)行(xing)支(zhi)付(fu)後(hou)，向(xiang)市(shi)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)申(shen)請(qing)審(shen)核(he)報(bao)銷(xiao);屬於基本醫療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的住院醫療費用，由其本人先行支付後，向市社會保險機構申請審核報銷。
辦(ban)理(li)了(le)備(bei)案(an)手(shou)續(xu)的(de)參(can)保(bao)人(ren)在(zai)備(bei)案(an)的(de)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)就(jiu)診(zhen)後(hou)需(xu)要(yao)轉(zhuan)診(zhen)的(de)，應(ying)當(dang)由(you)該(gai)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)出(chu)具(ju)轉(zhuan)診(zhen)證(zheng)明(ming)，發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)按(an)本(ben)條(tiao)第(di)三(san)款(kuan)規(gui)定(ding)申(shen)請(qing)審(shen)核(he)報(bao)銷(xiao)。
第三十九條 基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金按以下方式支付醫療保險待遇:
(一)canbaorenyiliaofeiyongzhongyingdangyoujibenyiliaobaoxianjijinhedifangbuchongyiliaobaoxianjijinzhifudebufen，youshishehuibaoxianjigouyudingdianyiliaojigouhuodingdianlingshouyaodiananxieyiyuedingjiesuan;
(二)參保人醫療費用屬於個人賬戶支付範圍的，由本市定點醫療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，應當由參保人現金支付;
(三)參保人醫療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫療機構從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣;
(四)在(zai)非(fei)本(ben)市(shi)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，由(you)參(can)保(bao)人(ren)先(xian)行(xing)支(zhi)付(fu)後(hou)向(xiang)市(shi)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)申(shen)請(qing)報(bao)銷(xiao)，市(shi)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)按(an)本(ben)辦(ban)法(fa)的(de)規(gui)定(ding)予(yu)以(yi)審(shen)核(he)，符(fu)合(he)條(tiao)件(jian)的(de)予(yu)以(yi)支(zhi)付(fu)。
第四十條 基本醫療保險二檔、三檔參保人就醫發生的門診醫療費用有下列情形的，由本人先行支付後憑有關單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審核報銷:
(一)經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用;
(二)因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用;
(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十一條 canbaorenfashengdezhuyuanyiliaofeiyonghuojibenyiliaobaoxianyidangcanbaorenfashengdemenzhenyiliaofeiyong，youxialieqingxingde，youbenrenxianxingzhifuhoupingyouguandanjuheziliaodaojiuzhendeyiliaojigoushenqingshenhebaoxiao:
(一)經醫院同意，住院時憑醫生處方在院外購買基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄範圍內的藥品;
(二)經醫院同意，住院時在院外進行基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄範圍內的診療項目;
(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十二條 參保人除本辦法第四十條、第四十一條規定情形外由本人先行支付的醫療費用，符合本辦法規定的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構申請審核報銷。
第四十三條 參保人先行支付醫療費用的，應在費用發生或出院之日起12個月內申請報銷，逾期不予報銷。
第四十四條 canbaorenzaidingdianyiliaojigoujiuyishiyingchushibenrendeshehuibaozhangka。dingdianyiliaojigouzaijieshoucanbaorenjiuyishi，yingzhayancanbaorenshehuibaozhangkabingkeyaoqiucanbaorentigongshenfenzhengming。
定點醫療機構確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應對其發生的醫療費用按規定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫療保險服務。
參can保bao人ren就jiu醫yi時shi不bu按an規gui定ding出chu示shi社she會hui保bao障zhang卡ka或huo不bu表biao明ming參can保bao人ren身shen份fen，要yao求qiu享xiang受shou醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu和he服fu務wu的de，定ding點dian醫yi療liao機ji構gou和he市shi社she會hui保bao險xian機ji構gou不bu予yu受shou理li。
第五章 醫療保險待遇
第四十五條 參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理;每月20日後申報參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶餘額可繼續使用。
為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續的，從申請當月開始繳費，並從繳費的次月起享受醫療保險待遇;在入戶之日起30天(tian)以(yi)內(nei)憑(ping)嬰(ying)幼(you)兒(er)出(chu)生(sheng)證(zheng)明(ming)和(he)母(mu)親(qin)身(shen)份(fen)證(zheng)複(fu)印(yin)件(jian)辦(ban)理(li)參(can)保(bao)手(shou)續(xu)的(de)，可(ke)從(cong)其(qi)出(chu)生(sheng)之(zhi)月(yue)起(qi)繳(jiao)費(fei)，並(bing)自(zi)出(chu)生(sheng)之(zhi)日(ri)起(qi)按(an)本(ben)辦(ban)法(fa)有(you)關(guan)規(gui)定(ding)享(xiang)受(shou)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)。
本辦法第十條規定由所在學校、科研院所或托幼機構統一辦理參保手續的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫療保險待遇。
第四十六條 基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執行。
地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目範圍、大型醫療設備檢查和治療項目範圍按市社會保險行政部門會同市衛生部門製定公布的目錄執行。
特殊醫用材料、人工器官、單價在1000元yuan以yi上shang的de一yi次ci性xing醫yi用yong材cai料liao的de範fan圍wei及ji其qi列lie入ru基ji本ben醫yi療liao保bao險xian統tong籌chou基ji金jin記ji賬zhang範fan圍wei的de最zui高gao支zhi付fu限xian額e，按an市shi社she會hui保bao險xian行xing政zheng部bu門men公gong布bu的de範fan圍wei和he最zui高gao支zhi付fu限xian額e執zhi行xing。
第四十七條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶用於支付參保人門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄範圍內藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。
基ji本ben醫yi療liao保bao險xian一yi檔dang參can保bao人ren連lian續xu參can保bao滿man一yi年nian，在zai同tong一yi醫yi療liao保bao險xian年nian度du內nei個ge人ren自zi付fu的de門men診zhen基ji本ben醫yi療liao費fei用yong和he地di方fang補bu充chong醫yi療liao費fei用yong超chao過guo本ben市shi上shang年nian度du在zai崗gang職zhi工gong平ping均jun工gong資zi5%的，超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。
享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。
享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的，不享受本條第二款規定的待遇。
第四十八條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用於支付以下費用:
(一)本人在定點零售藥店購買基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄範圍內的非處方藥品費用;
(二)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直係親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用;
(三)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直係親屬的健康體檢、預防接種費用;
(四)國家、廣東省及本市規定的其他醫療費用。
第四十九條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點社康中心發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付，但以下項目費用除外:
(一)口腔科治療費用;
(二)康複理療費用;
(三)大型醫療設備檢查治療費用;
(四)市政府規定的其他項目費用。
第五十條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點醫療機構門診做大型醫療設備檢查和治療所發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，80%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付。
第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇:
(一)慢性腎功能衰竭門診透析;
(二)列入醫療保險支付範圍的器官移植後門診用抗排斥藥;
(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;
(四)血友病專科門診治療;
(五)再生障礙性貧血專科門診治療;
(六)地中海貧血專科門診治療;
(七)顱內良性腫瘤專科門診治療;
(八)市政府批準的其他情形。
第五十二條 canbaorenshenqingxiangshoumenzhendabingdaiyude，yingxiangshishehuibaoxianjigouweituodeyiliaojigoushenqingrending，jingshishehuibaoxianjigouhezhunhou，pingdabingzhenduanzhengminghedabingmenzhenbinglizaidingdianyiliaojigoujiuyi。
參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付:
(一)連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;
(二)連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;
(三)連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。
第五十三條 參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險一檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付90%，基本醫療保險二檔和三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。
第五十四條 基本醫療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理:
(一)屬於基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付;
(二)屬於基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。
參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷;其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。
社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。
第五十五條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。
起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元;市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。
第五十六條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付:
(一)參保人已在本市按月領取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例為95%;
(二)基本醫療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例為90%;
(三)基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。
第五十七條 參保人住院使用基本醫療保險診療項目範圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格:
(一)屬於國產材料的，按實際價格的90%支付;
(二)屬於進口材料的，按實際價格的60%支付。
第五十八條 參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準:
(一)基本醫療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔;
(二)基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。
第五十九條 zaibenshianyuelingquzhigongyanglaobaoxiandaiyuhuotuixiujinbingjixuxiangshoujibenyiliaobaoxianyidangdaiyudecanbaoren，zailingquyanglaobaoxiandaiyuhuotuixiujindeciyue，youdifangbuchongyiliaobaoxianjijinyicixingzhifu500元體檢補貼並按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人賬戶:
(一)未滿70周歲的，每月20元;
(二)滿70周歲的，每月40元。
第六十條 基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin和he地di方fang補bu充chong醫yi療liao保bao險xian基ji金jin設she定ding支zhi付fu限xian額e。基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin按an本ben辦ban法fa規gui定ding支zhi付fu的de基ji本ben醫yi療liao費fei用yong超chao過guo其qi支zhi付fu限xian額e的de部bu分fen，由you地di方fang補bu充chong醫yi療liao保bao險xian基ji金jin在zai其qi支zhi付fu限xian額e內nei支zhi付fu。
參can保bao人ren在zai本ben市shi定ding點dian醫yi療liao機ji構gou住zhu院yuan發fa生sheng的de基ji本ben醫yi療liao費fei用yong和he地di方fang補bu充chong醫yi療liao費fei用yong超chao出chu地di方fang補bu充chong醫yi療liao保bao險xian基ji金jin支zhi付fu限xian額e的de部bu分fen，由you地di方fang補bu充chong醫yi療liao保bao險xian基ji金jin支zhi付fu50%。
第六十一條 每個醫療保險年度基本醫療保險統籌基金支付限額，根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按下列標準執行:
(一)連續參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;
(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;
(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;
(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;
(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;
(六)連續參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。
第六十二條 每個醫療保險年度地方補充醫療保險基金的支付限額，根據參保人連續參加地方補充醫療保險的時間按下列標準執行:
(一)連續參保時間不滿6個月的，為1萬元;
(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元;
(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元;
(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元;
(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元;
(六)連續參保時間滿72個月以上的，為100萬元。
第六十三條 參保人按第五十二條、第六十一條、第六十二條計算的連續參保時間是指參保人在本市實際繳納醫療保險費的連續時間。參保人在醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費後其中斷前後的連續參保時間合並計算;超過3個月的，重新計算。
參保人一次性繳交醫療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時間。
用人單位按本辦法規定參加並補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金後，補繳前後的參保時間合並計算為連續參保時間。
第六十四條 canbaorenanbenbanfaguidingzhuanzhenzaishiwaiyiliaojigoufashengdejibenyiliaofeiyonghedifangbuchongyiliaofeiyong，jingcanbaorenshenqing，youshishehuibaoxianjigouduishijifashengdeyiliaofeiyongjinxingshenhe，anbugaoyubenshiyiliaoshoufeibiaozhunyuyibaoxiao，qizhongshuyugerenzhanghuzhifudemenzhenyiliaofeiyong，congqigerenzhanghukoujian。
第六十五條 按本辦法規定辦理備案的一檔參保人在市外醫療機構發生的醫療費用以及二檔、sandangcanbaorenzaishiwaiyiliaojigoufashengdezhuyuanyiliaofeiyong，jingcanbaorenshenqing，youshishehuibaoxianjigouduishijifashengdeyiliaofeiyongjinxingshenhe，anbugaoyubenshiyiliaoshoufeibiaozhunyuyibaoxiao，qizhongshuyugerenzhanghuzhifudemenzhenyiliaofeiyong，congqigerenzhanghukoujian。
第六十六條 參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。
參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬於個人賬戶支付範圍的，在個人賬戶餘額中扣減。
第六十七條 jibenyiliaobaoxiansandangcanbaorenweianbenbanfaguidingbanlizhuanzhenshouxudaojiesuanyiyuanwaidebenshishineidingdianyiliaojigoufashengdezhuyuanyiliaofeiyong，youyiliaobaoxianjijinanbenbanfaguidingyingzhifubiaozhunde90%支付。
第六十八條 參保人住院期間變更醫療保險形式的，其住院醫療費用按入院時醫療保險形式的待遇標準執行。
參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發生的住院醫療費用由其本人負擔，醫療保險基金不予支付。
第六十九條 參保人因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付:
(一)除本辦法第四十七條、第四十八條規定情形外自購藥品的;
(二)應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;
(三)應當由第三人負擔的;
(四)應當由公共衛生負擔的;
(五)到國外、港、澳、台就醫的;
(六)國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。
第七十條 參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構對已報銷的憑證不予審核報銷。
第六章 定點醫療機構和定點零售藥店
第七十一條 市社會保險機構根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控製、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息係統容量相適應的原則，通過綜合考評、談判、招標的方式，從優選擇醫療保險定點服務機構和定點服務項目。
市社會保險機構應當優先選擇非營利性醫療機構作為定點醫療機構;非營利性醫療機構不能滿足醫療保險服務需要的，由市社會保險機構擇優選擇營利性醫療機構作為定點醫療機構。
定點醫療機構和定點零售藥店的遴選條件和程序應向公眾公開。
第七十二條 醫院、門診部、社康中心申請成為定點醫療機構的，應當具備以下條件:
(一)具有與醫療機構等級相應的醫療技術設備和醫護人員;
(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫療服務管理的法律、法規、規章和其他規定;
(三)嚴格執行國家、廣東省、本市關於非營利性醫療收費和藥品零售價格的各項規定，收費標準實行公示製度;
(四)chengnuoyangezunshoubenshishehuiyiliaobaoxianzhidudeyouguanzhengceguiding，jianliyuyiliaobaoxianguanlixiangshiyingdeneibuguanlizhidu，juyoujianquandeyiliaobaoxianguanlizuzhi，peibeimanzushehuiyiliaobaoxianxuyaoderuanyingjianshebei。
企事業單位內部醫療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點醫療機構，為本單位的參保人提供醫療服務。
第七十三條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應當具備以下條件:
(一)具備藥品經營許可資格;
(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫藥服務管理的法律、法規、規章和規定;
(三)嚴格執行國家、廣東省、本市規定的藥品價格政策;
(四)能及時供應醫療保險用藥;
(五)在零售藥店營業時間內，在崗服務的藥學技術人員符合藥監部門的要求和規定;
(六)承諾嚴格執行本市社會醫療保險製度有關政策規定，有規範的內部管理製度，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。
第七十四條 shishehuibaoxianjigouxuandingdingdianyiliaojigouhedingdianlingshouyaodianyingzhidingbinggongbujihua。yiliaojigouhelingshouyaodianshenqingdingdianzigede，yingzaishishehuibaoxianjigougongbujihuadeguidingshijianneixiangshishehuibaoxianjigoutichushenqing;市社會保險機構應當在60日內對其進行綜合評估，並公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫療機構和零售藥店選定為定點醫療機構和定點零售藥店。
在同等條件下，規模較大、技術力量較強、等級較高、誠信較好的醫療機構可優先選擇確定為定點醫療機構。
在同等條件下，藥品零售連鎖企業直營藥店、可24小時提供服務的藥店、不經營藥品和醫療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優先選擇確定為定點零售藥店。
第七十五條 市社會保險機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，並按協議進行管理。
市社會保險機構根據定點醫療機構和定點零售藥店履行協議的情況，每兩年進行一次信用等級評定並公布評定結果。
市社會保險機構依據評定結果對定點醫療機構和定點零售藥店及相關工作人員給予獎勵，獎勵經費列入市社會保險機構部門預算。
第七十六條 定點醫療機構和定點零售藥店應當堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費"的原則，按照本辦法的規定和協議約定向參保人提供服務。
第七十七條 定點醫療機構應當建立醫藥分開核算、fenbieguanlidezhidu，guifanyiliaoxingwei，yangejinzhiyiyingliweimudedegezhongkaidantichengxingwei，jiangdicanbaorenzifufeiyongzhanyiliaozongfeiyongdebili，jianqingcanbaorendejingjifudan。
第七十八條 定點醫療機構、定點零售藥店應當建立與醫療保險製度相適應的內部管理製度和醫療保險工作機構，實行自我管理、自我約束。
第七十九條 定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行政府有關醫療收費標準和藥品價格的規定，並予以公布。
定點醫療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。
第八十條 定點醫療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫藥費用清單等單據，留存時間不得少於兩年。
定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少於兩年。
第八十一條 定點醫療機構提供醫療服務時應當執行基本醫療保險及地方補充醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的有關管理規定。
定點醫療機構為參保人使用前款規定以外的藥品、診療項目、醫療服務設施，應事先告知參保人並征得其同意。
定點醫療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫療保險記賬範圍。
第八十二條 定點醫療機構中具有執業資格的醫師可按協議規定為參保人提供醫療保險服務。
醫(yi)師(shi)違(wei)反(fan)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)有(you)關(guan)規(gui)定(ding)造(zao)成(cheng)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)損(sun)失(shi)的(de)，市(shi)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)可(ke)拒(ju)絕(jue)其(qi)提(ti)供(gong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)服(fu)務(wu)，將(jiang)處(chu)理(li)結(jie)果(guo)向(xiang)社(she)會(hui)公(gong)布(bu)，通(tong)報(bao)其(qi)所(suo)在(zai)的(de)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)並(bing)向(xiang)市(shi)衛(wei)生(sheng)行(xing)政(zheng)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)提(ti)出(chu)依(yi)法(fa)處(chu)理(li)的(de)建(jian)議(yi)。
第八十三條 參保人使用醫療保險個人賬戶向定點零售藥店購藥的，定點零售藥店應當按照下列規定進行核查:
(一)購買處方藥的，核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;
(二)goumaifeichufangyaode，yingchibenrenshehuibaozhangka，binghezhabenshishineidingdianyiliaojigouchujudeyouxiaochufang，huoqigerenzhanghujileiedadaobenshishangnianduzaigangzhigongpingjungongzide5%。
第八十四條 定點醫療機構和定點零售藥店為參保人提供醫療服務實際發生的醫療費用，按本辦法規定和協議約定與市社會保險機構結算。
市社會保險機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂的協議應約定結算方式和償付標準。
醫療保險費用結算采取總額控製下的複合式支付製度。
第八十五條 參保人按照本辦法規定轉往市外醫療機構就診，屬於本辦法第三十五條第(二)項、第(三)項情形的，發生的住院醫療費用由市社會保險機構按不高於本市醫療收費標準予以報銷後，再與本市轉出醫院按協議約定的辦法結算。
第八十六條 市shi社she會hui保bao險xian機ji構gou應ying與yu定ding點dian醫yi療liao機ji構gou約yue定ding償chang付fu標biao準zhun，並bing按an協xie議yi規gui定ding對dui定ding點dian醫yi療liao機ji構gou實shi際ji醫yi療liao費fei用yong低di於yu約yue定ding償chang付fu標biao準zhun的de部bu分fen進jin行xing獎jiang勵li，費fei用yong從cong醫yi療liao保bao險xian大da病bing統tong籌chou基ji金jin中zhong列lie支zhi。
社區門診統籌基金有結餘的，結餘部分按比例獎勵給結算醫院後，其餘部分結轉下一年使用。
第七章 監督檢查
第八十七條 市社會保險機構應當建立健全醫療保險基金財務製度，並將醫療保險基金收支情況向社會公布。
第八十八條 社會醫療保險基金收支、管理、使用等情況，應納入市社會保險基金監督委員會的監督範圍。市財政、審計部門依法對醫療保險基金收支、結轉和管理情況進行定期審計，並將審計結果向市社會保險基金監督委員會通報。
第八十九條 各級衛生行政主管部門、公gong立li醫yi院yuan管guan理li機ji構gou應ying對dui定ding點dian醫yi療liao機ji構gou實shi行xing監jian督du管guan理li，將jiang定ding點dian醫yi療liao機ji構gou執zhi行xing醫yi療liao保bao險xian規gui定ding的de情qing況kuang納na入ru醫yi療liao機ji構gou綜zong合he目mu標biao管guan理li的de考kao核he內nei容rong，並bing納na入ru其qi負fu責ze人ren任ren期qi目mu標biao責ze任ren製zhi。
第九十條 市價格管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店執行國家、廣東省、本市醫療服務和藥品價格政策實行監督。
市藥品監督管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店藥品質量等實行監督。
第九十一條 市社會保險機構組織設立社會保險醫療專家谘詢委員會。社會保險醫療專家谘詢委員會負責開展下列工作:
(一)為市社會保險行政部門依據本辦法製訂有關政策提供醫療保險方麵的專業意見;
(二)為市社會保險機構進行醫療保險監督檢查提供技術指導，對監督檢查中發生的醫療疑難問題提供專家意見;
(三)為市社會保險機構設立醫療保險門診大病病種等提供專家意見;
(四)對參保人醫療保險門診大病確認提供專家意見;
(五)對參保人與定點醫療機構因出入院發生的爭議提供專家意見，對異常醫療費用進行評估;
(六)市社會保險機構委托的其他醫療保險工作。
社會保險醫療專家谘詢委員會的工作經費列入市社會保險機構部門預算。
第九十二條 市社會保險機構應將參保人醫療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權益記錄方式定期免費寄送參保人。
參保人與市社會保險機構約定，以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的，市社會保險機構不再另行寄送。
第九十三條 任何單位和個人有權檢舉、控告定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規行為。
舉報內容核實後，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經費納入市社會保險機構的部門預算。
市社會保險機構對舉報的單位和個人信息予以保密。
第九十四條 市社會保險機構應對定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫療保險行為實行監督檢查，並可聘請機構或醫療保險監督員參與監督。
定點醫療機構和定點零售藥店未按規定提供醫療保險有關資料的，市社會保險機構可拒付相應的費用。
市社會保險機構進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和複製等方式收集有關資料。
第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失;參保人申辦新卡期間發生的醫療費用由其本人先行支付，在領取新卡後持新卡及病曆等相關資料按本辦法的相關規定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。
第九十六條 參can保bao人ren的de社she會hui保bao障zhang卡ka遺yi失shi造zao成cheng醫yi療liao保bao險xian統tong籌chou基ji金jin損sun失shi的de，市shi社she會hui保bao險xian機ji構gou可ke向xiang醫yi療liao機ji構gou或huo冒mao用yong人ren追zhui償chang。參can保bao人ren社she會hui保bao障zhang卡ka遺yi失shi而er未wei掛gua失shi導dao致zhi其qi社she會hui保bao障zhang卡ka被bei冒mao用yong的de，造zao成cheng的de個ge人ren賬zhang戶hu損sun失shi由you其qi本ben人ren承cheng擔dan。
第九十七條 參can保bao人ren對dui定ding點dian醫yi療liao機ji構gou界jie定ding的de出chu院yuan日ri期qi有you異yi議yi的de，可ke向xiang市shi社she會hui保bao險xian機ji構gou申shen請qing裁cai定ding，市shi社she會hui保bao險xian機ji構gou應ying安an排pai社she會hui保bao險xian醫yi療liao專zhuan家jia谘zi詢xun委wei員yuan會hui提ti出chu專zhuan家jia意yi見jian，自zi受shou理li之zhi日ri起qi10個工作日內確定應出院日期。
第九十八條 shishehuibaoxianjigoufaxianshehuibaozhangkashiyongyichangde，weibimianyiliaobaoxianjijinhecanbaorenzaoshousunshi，kezantinggaishehuibaozhangkadejizhanggongneng，bingtongzhicanbaorenshuomingqingkuang。shehuibaozhangkazantingjizhangqijianfashengdeyiliaofeiyongyoucanbaorenzhifu，jinghezhameiyouweiguiqingxingde，shishehuibaoxianjigouyingdanghuifugaishehuibaozhangkajizhanggongnengbinganbenbanfaguidingbaoxiaozantingqijianfashengdeyiliaofeiyong。
第八章 法律責任
第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額3倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以3000元罰款。
第一百條 用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市社會保險機構投訴、舉報。
用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，由市社會保險行政部門責令限期改正並補繳應當繳納的社會醫療保險費;逾期未履行的，處以與欠繳數額等額的罰款。
用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費超過兩年未被發現和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。
第一百零一條 用人單位補繳社會醫療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。
用人單位申請補繳兩年以外醫療保險費或個人繳費人員申請補繳醫療保險費的，市社會保險機構不予受理。
第一百零二條 用人單位應當參加社會醫療保險而未參加的，其職工發生的醫療費用，由用人單位按照本辦法規定的待遇標準支付。
用人單位參加社會醫療保險並補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金後，參保人新發生的醫療費用由醫療保險基金按照本辦法的規定支付。
第一百零三條 定點醫療機構、定點零售藥店違反與市社會保險機構所簽訂協議約定的，按協議規定處理。
定點醫療機構和定點零售藥店的違約金計入基本醫療保險基金。
第一百零四條 參保人有違反醫療保險規定下列情形之一的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬功能3個月;造成醫療保險基金損失的，暫停記賬功能12個(ge)月(yue)。社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)卡(ka)暫(zan)停(ting)記(ji)賬(zhang)期(qi)間(jian)，參(can)保(bao)人(ren)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)符(fu)合(he)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)範(fan)圍(wei)的(de)，可(ke)申(shen)請(qing)報(bao)銷(xiao)，但(dan)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)的(de)待(dai)遇(yu)減(jian)半(ban)支(zhi)付(fu)。
(一)轉借社會保障卡供他人使用的;
(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫療保險基金的;
(三)采用多次就醫方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
第一百零五條 醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由市社會保險行政部門責令退回，並處騙取金額五倍的罰款;屬於醫療保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零六條 以欺詐、偽wei造zao證zheng明ming材cai料liao或huo者zhe其qi他ta手shou段duan騙pian取qu社she會hui醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu的de，由you市shi社she會hui保bao險xian行xing政zheng部bu門men按an第di一yi百bai零ling四si條tiao規gui定ding處chu理li，責ze令ling退tui回hui，並bing處chu騙pian取qu金jin額e五wu倍bei的de罰fa款kuan;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零七條 單位或個人違反本辦法規定的不誠信行為納入本市信用評價體係。
第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機構及其工作人員在社會醫療保險管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零九條 醫療保險關係行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政複議或提起行政訴訟。
第九章 附 則
第一百一十條 企業可按不超過職工工資總額的4%提取企業補充醫療保險費，用於支付企業補充醫療保險待遇，從職工福利費中列支。
第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫療保障辦法由市政府另行製定。
第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫療保險並繳費。
第一百一十三條 參加原養老保險行業統籌的駐深單位中由廣東省、北(bei)京(jing)市(shi)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)按(an)月(yue)支(zhi)付(fu)養(yang)老(lao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)的(de)退(tui)休(xiu)人(ren)員(yuan)，在(zai)退(tui)休(xiu)前(qian)已(yi)參(can)加(jia)本(ben)市(shi)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)，其(qi)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)按(an)在(zai)本(ben)市(shi)按(an)月(yue)領(ling)取(qu)養(yang)老(lao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)人(ren)員(yuan)的(de)規(gui)定(ding)辦(ban)理(li);需要繼續繳納基本醫療保險費和地方補充醫療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應繳的年限一次性繳足應繳的醫療保險費。
第一百一十四條 達到法定退休年齡、未wei在zai本ben市shi領ling取qu養yang老lao保bao險xian待dai遇yu的de參can保bao人ren，應ying按an市shi社she會hui保bao險xian機ji構gou規gui定ding的de指zhi紋wen采cai集ji方fang式shi提ti供gong其qi本ben人ren的de指zhi紋wen，並bing在zai以yi後hou每mei年nian的de相xiang應ying月yue份fen內nei向xiang市shi社she會hui保bao險xian機ji構gou提ti供gong一yi次ci指zhi紋wen;未按時提供的，市社會保險機構自次月起停止支付醫療保險待遇;補(bu)充(chong)提(ti)供(gong)指(zhi)紋(wen)後(hou)，市(shi)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)自(zi)提(ti)供(gong)次(ci)月(yue)起(qi)繼(ji)續(xu)支(zhi)付(fu)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)。停(ting)止(zhi)支(zhi)付(fu)期(qi)間(jian)，參(can)保(bao)人(ren)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)由(you)其(qi)先(xian)行(xing)支(zhi)付(fu)，補(bu)充(chong)提(ti)供(gong)指(zhi)紋(wen)後(hou)按(an)有(you)關(guan)規(gui)定(ding)申(shen)請(qing)報(bao)銷(xiao)。
市社會保險機構應妥善保存參保人的指紋資料，不得用於其他用途。
參保人無法提供指紋的，應按市社會保險機構的要求每年提供有效的生存證明材料。
第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫療、取消醫療保險藥品加成後新增診查費等費用支出項目，納入社會醫療保險基金支付範圍的，按本市有關規定執行。
第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據本辦法製訂醫療保險配套管理辦法。
第一百一十七條 市shi上shang年nian度du在zai崗gang職zhi工gong月yue平ping均jun工gong資zi以yi市shi統tong計ji部bu門men公gong布bu的de數shu據ju為wei準zhun。本ben辦ban法fa中zhong所suo指zhi市shi上shang年nian度du在zai崗gang職zhi工gong月yue平ping均jun工gong資zi，上shang半ban年nian按an上shang兩liang年nian度du本ben市shi在zai崗gang職zhi工gong月yue平ping均jun工gong資zi計ji算suan，下xia半ban年nian按an上shang年nian度du本ben市shi在zai崗gang職zhi工gong月yue平ping均jun工gong資zi計ji算suan。
第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區域內機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織。
本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫療保險的用人單位。
本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫療保險的人員。
本辦法所稱本市戶籍非從業居民，是指滿18周歲未達到法定退休年齡、weizaixuexiaojiuduqieweizaiyongrendanweijiuyedebenshihujirenyuan，dadaofadingtuixiunianlingdanmeiyouanyuelingquyanglaobaoxiandaiyudebenshihujirenyuanhezaibenshilingqujuminyanglaobaoxiandaiyuderenyuan。
第一百一十九條 轉業或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫療保險的年限視為本市基本醫療保險的實際繳費年限。
第一百二十條 本辦法所指醫療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養老保險基金支付醫療保險費的退休人員和一次性繳納醫療保險費的人員，其資金渠道仍按原規定執行。
在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫療保險基金繼續支付。
參保人在本辦法實施前經市社會保險機構核準認定為門診大病的，其發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。
第一百二十二條 本市生育保險製度實施之前，年滿18周歲且未達法定退休年齡的基本醫療保險一檔、二檔參保人按下列規定同時參加生育醫療保險:
(一)基本醫療保險一檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.5%按月繳交生育醫療保險費;
(二)基本醫療保險二檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.2%按月繳交生育醫療保險費。
在zai職zhi人ren員yuan的de生sheng育yu醫yi療liao保bao險xian費fei由you用yong人ren單dan位wei繳jiao交jiao，其qi他ta人ren員yuan的de繳jiao費fei渠qu道dao和he繳jiao費fei方fang式shi分fen別bie按an其qi繳jiao交jiao基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei的de繳jiao費fei渠qu道dao和he繳jiao費fei方fang式shi執zhi行xing。
生育醫療保險參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產後訪視、計劃生育手術的基本醫療費用(不含嬰兒費用)仍按原標準由生育醫療保險基金支付，其中產前檢查的基本醫療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫療保險基金支付。
第一百二十三條 失業人員領取失業保險金期間，因辦理領取失業保險金手續中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫療保險形式並享受相應待遇。
第一百二十四條 本辦法自2014年1月1日起施行，2008年1月30日製定的《深圳市社會醫療保險辦法》(深圳市人民政府令第180號)以及《關於印發深圳市非從業居民參加社會醫療保險補充規定的通知》(深府〔2008〕210號)、《關於將深圳市少年兒童及大學生醫療保險納入住院醫療保險的通知》(深府〔2010〕126號)自本辦法施行之日起廢止。
辦法解讀
綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險分別更名為基本醫療保險一、二、三檔;一檔參保人總繳費比例由8.5%降為8.2%，其中由用人單位繳交的地補醫保繳費比例由0.5%調整為0.2%
《深圳市社會醫療保險辦法》(下稱《辦法》)首次將農民工納入地方補充醫療保險，享受地補待遇。《辦法》實施後，原來綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險分別更名為基本醫療保險一、二、三檔。
"一檔參保人總繳費比例下降，用人單位繳納比例下降。"一檔參保人的總繳費比例由原來8.5%下降為8.2%，其中由用人單位繳交的地補醫保繳費比例由原來的0.5%調整為0.2%。
原醫保政策規定，醫保中斷不能累計補繳年限。《辦法》guiding，weijiejueyinyongrendanweiyuanyindaozhicanbaorenzhongduancanbaowenti，yunxuyongrendanweibujiaobuchaoguoliangniandeyiliaobaoxian，bujiaohounianxiankehebingjisuan，danbujiaoqianfashengdeyiliaofeiyongyouyongrendanweichengdan，bujiaohouxinfashengdeyiliaofeiyongyouyiliaobaoxianjijinzhifu。
參保人滿足停止繳費的條件後，其在本市參加基本醫療保險一檔的累計年限滿15年，可繼續享受基本醫療保險一檔待遇;參加基本醫療保險一檔的累計年限不滿15年的，享受基本醫療保險二檔待遇，或繼續參加基本醫療保險一檔並繳納相應醫療保險滿15年方可停止繳費，並繼續享受基本醫療保險一檔待遇。以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數，按劃入基數的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統籌基金支付。
實施日期
本辦法2014年1月1日起施行
