深圳城鎮職工醫療保險

基本簡介

醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病
、負傷
、生育時
，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家
、單位和個人共同負擔，以減輕企業負擔，避免浪費。深圳城鎮職工醫療保險屬於深圳城鎮保險中的一種，其他還包括養老保險、工傷保險、生育保險、失業保險和住房公積金。

責任範圍

社會醫療保險的覆蓋範圍：

（一）在本市行政區域內的所有機關事業單位、社會團體
、企業
、民辦非企業單位、中介機構等（稱為用人單位）及其職工，均應按規定參加社會醫療保險。

（二）基本醫療保險分為綜合醫療保險和住院醫療保險兩種形式。

1、下列人員參加綜合醫療保險：

（1）具有本市戶籍的在職人員；

（2）退休前具有本市戶籍，由市社保機構按月支付養老保險待遇的退休人員

；

（3）退休前具有本市戶籍
，參加原養老保險行業統籌並由廣東省社會保險機構按月支付待遇的退休人員
；

（4）市政府規定的其他在職人員。

2、下列人員參加住院醫療保險：

（1）非本市戶籍的深圳在職人員
；

（2）由市社保機構按月支付養老待遇的非本市戶籍退休人員
；

（3）具有本市戶籍，領取失業救濟金期間的失業人員。

經用人單位申請
，非本市戶籍在職人員也可以參加綜合醫療保險。

（三）參加綜合醫療保險或住院醫療保險的人員均同時參加地方補充醫療保險。

（四）具有深圳戶籍的在職人員應同時參加生育醫療保險。

保險待遇

社會醫療保險待遇：

（一）綜合醫療保險待遇

1、個人帳戶支付範圍

（1）門診基本醫療費用

；

（2）門診使用地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目費用；

（3）個人帳戶積累額達到2個月市上年度城鎮職工月平均工資的，其超過部分可用於支付在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用
，或在定點零售藥店購買基本醫療保險藥品目錄和地方補充醫療保險藥品目錄範圍內的非處方藥品。

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、基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付範圍

（1）住院基本醫療費用由統籌基金支付90%（退休人員95%）
；

（2）個人帳戶基金用完後，在其醫療保險年度內超過市上年度城鎮職工年平均工資的10%以上的門診基本醫療費用由統籌基金報銷70%；

（3）經批準的門診大型醫療設備檢查治療費用由統籌基金支付80%
；

（4）慢性腎功能衰竭病人在門診做透析
，器官移植後在門診用抗排斥藥，惡性腫瘤病人在門診化療、放療或介入治療的基本醫療費用，由統籌基金支付90%（住院醫療保險參保人也享受此項待遇）

；

（5）使用特殊醫用材料或使用單價在1000元以上的一次性醫用材料，由統籌基金按國產普及型報銷90%
，無國產普及型的
，最高報銷50%。

（二）住院醫療保險待遇

1、住院醫療保險參保人門診醫療費用自理；

2、住院醫療保險參保人的住院基本醫療費用，其統籌基金支付的範圍與上述綜合醫療保險參保人待遇相同。

（三）地方補充醫療保險待遇

1、支付超過基本醫療保險統籌基金支付最高限額的基本醫療費用；

2

、在住院期間使用地方補充醫療保險用藥目錄規定的藥品和地方補充醫療保險診療項目的費用；

以上費用由地方補充醫療保險基金支付85%

，個人自付15%。

（四）生育醫療保險待遇

（1）圍產期檢查；

（2）分娩住院；

（3）產後訪視；

（4）計劃生育手術。

以上基本醫療費用由生育醫療保險基金支付。

不享受醫療保險待遇的情形：

（一）自行到國內其他城市，或港、澳、台地區，或國外診治的；

（二）自行到市內非定點醫療機構就醫的，但有危及生命體征須就近搶救的除外
；

（三）自購藥品的。但個人帳戶累積額達到2個月市上年度城鎮職工月平均工資的，其超過部分可用於支付在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用
、地方補充醫療費用
，或在定點零售藥店購買基本醫療保險藥品目錄和地方補充醫療保險藥品目錄範圍內非處方藥品的除外；

（四）因交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的；

（五）因自殺、自傷

、自殘、酗酒

、鬥毆或本人違法行為造成傷害的；

（六）因他人侵害行為造成傷害的；

（七）國家
、省
、市規定的其他行為。

違規處罰

違反醫療保險規定的相關法律責任：

（一）用人單位方麵

1、用人單位不按規定繳交醫療保險費的
，按其未繳交或少繳交醫療保險費的金額處以10%的罰款。未繳交期間職工發生的醫療費用由用人單位參照規定支付
；

2

、用人單位違規為非本單位職工的其他人員辦理參保手續
，該參保人員醫保關係無效，並對參保單位處以5000元以上10000元以下的罰款；對已發生的醫療保險基金支付的費用
，向參保單位追回；當事人構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任
；

3、用人單位不辦理醫療保險登記、瞞報參保人數的，責令其限期改正；逾期不改正的

，視情節輕重，對參保單位主要負責人處以2000元以上5000元以下罰款；

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、妨礙
、阻撓市社保機構工作人員依法執行公務的，由公安機關依法處罰；構成犯罪的
，由司法機關依法追究刑事責任。

（二）參保人方麵

參保人將本人《深圳市勞動保障卡》或《深圳市職工社會保險證》轉借他人就診的
，或對病曆、處方、費用單據等弄虛作假而多報或者冒領的，市社保機構依法追回醫保基金已支付的費用，並對直接責任人處以醫保基金支付額1倍的罰款；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

（三）定點醫療機構和定點零售藥店方麵

1、定點醫療機構有下列行為之一
，造成醫療保險基金損失的，應當賠償損失，並由市社保機構處以5000元以上20000元以下的罰款；情節嚴重的
，暫停或者取消其定點醫療機構資格：

（1）將非參保人的醫療費用由醫療保險基金支付的；

（2）將應當由個人自付的醫療費用計入醫療保險基金支付範圍的；

（3）挪用他人個人帳戶的；

（4）將不符合住院標準的參保人進行住院治療，或任意延長參保人住院時間，采用掛名住院、做假病曆
、分段記帳或未經參保人同意將其收入超標準病房的
；

（5）采取其他手段增加醫療保險基金支付的。

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、定點零售藥店違反以下規定時，由市社保機構處以1000元以上10000元以下罰款；情節嚴重的
，暫停或取消定點零售藥店資格：

（1）出售非處方藥時，購買者的醫療保險個人帳戶累積額應該已達到2個月市上年度城鎮職工月平均工資，並隻能購買基本醫療保險藥品目錄和地方補充醫療保險藥品目錄範圍內的非處方藥品

；

（2）出售處方藥應當按定點醫療機構的處方配藥；

（3）按醫療保險規定記帳。

3、定點醫療機構、定點零售藥店違反藥品管理規定的

，由市藥品監督管理部門按有關規定處罰。

（四）社保機構工作人員方麵

社保機構的工作人員濫用職權、玩忽職守

、徇私舞弊的，由其所在單位或有關部門給予行政處分；造成醫療保險基金損失的，應當承擔賠償責任；構成犯罪的，由司法部門依法追究刑事責任。

用藥管理

社會醫療保險用藥管理辦法

（一）社會醫療保險藥品目錄中的藥品
，應是臨床必需
、安全有效、價格合理
、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，並必須具備下列條件之一：

1
、現行《中華人民共和國藥典》收載的藥品；

2

、符合國家藥品監督管理部門頒發標準的藥品；

3
、國家藥品監督管理部門批準正式進口的藥品。

（二）以下藥品不納入本市社會醫療保險藥品目錄：

1、主要起營養滋補作用的藥品；

2、部分可以入藥的動物及動物髒器，幹（水）果類；

3、用中藥材和中藥飲片泡製的各類酒製劑；

4、各類藥品中的果味製劑、口服泡騰劑；

5、血液製品、蛋白類製劑（特殊適應症與急救、搶救除外）。

（三）定點醫療機構為參保人用藥應遵守以下規定：

1、選擇療效好、價格合理的普通藥，嚴格掌握使用貴重藥、進口藥
；

2、不濫用輔助藥；

3、嚴格掌握用藥，門診急性病一般不超過3日量，慢性病一般不超過7日量，如因病情需要可以適當延長；

4、住院參保人出院帶藥限於社會醫療保險目錄內、屬治療本人疾病所需的藥物

，一般不超過7日量。

（四）用藥管理的其他規定：

1
、治療中使用社會醫療保險藥品目錄以外的藥品，其費用社會醫療保險基金不予支付

；

2、住zhu院yuan治zhi療liao時shi需xu要yao使shi用yong目mu錄lu外wai藥yao品pin，要yao征zheng得de參can保bao人ren或huo其qi家jia屬shu同tong意yi簽qian名ming，未wei征zheng得de參can保bao人ren或huo其qi家jia屬shu同tong意yi的de，所suo發fa生sheng的de藥yao費fei從cong定ding點dian醫yi療liao機ji構gou的de償chang付fu款kuan中zhong扣kou回hui
，並bing返fan還hai參can保bao人ren

；

3、定點醫療機構和定點零售藥店要嚴格執行國家、省、市藥品價格管理的有關規定；

4、定點醫療機構需自配製劑的，應報市社保機構審核
，經核準後才能列入社會醫療保險記帳範圍。