山東省人民政府關於建立居民基本醫療保險製度的意見

全文

各市人民政府，各縣(市、區)人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校:

按照黨的十八大和十八屆三中全會關於建立更加公平可持續的社會保障製度新要求，在總結我省試點經驗的基礎上，確定從2014年1月1日起將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療製度進行整合，建立全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險製度。現提出以下意見:

一、基本原則和任務目標

(一)基本原則。堅持全覆蓋
、保基本、多層次、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應;堅持互助共濟，城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇;堅持總體規劃，統籌城鄉
，整合資源，提高效率;堅持製度並軌，縮短過渡期限，確保無縫對接;堅持以收定支，收支平衡，略有結餘。

(二)任務目標。整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療製度，實現基本製度
、管理體製、政策標準
、支付結算、信息係統、經辦服務的有機統一,建立起符合實際
、統籌城鄉、惠民高效

、公平可及的居民基本醫療保險製度，最大程度惠及參保居民。2014年全麵完成整合工作;2015年基本實現市級統籌。

二、參保範圍和統籌層次

在省行政區域內不屬於職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民
，包括農村居民、城鎮非從業居民、國家和我省規定的其他人員
，可參加居民基本醫療保險。

建立居民基本醫療保險基金。基金實行市級統籌，由各市統收統支、統一管理。暫不具備基金統收統支條件的市
，可先建立市級調劑金製度，創造條件盡快向市級統收統支過渡。到2017年年底

，全部實現基金市級統收統支。

三
、基金籌集

各市要按照個人繳費、政府補助等籌資方式，籌集居民基本醫療保險基金，統一籌資標準，建立正常調整機製。

居民基本醫療保險實行年繳費製度。各市統一確定個人繳費檔次，具備條件的可采取一檔繳費方式;暫不具備條件的可采取多檔繳費方式，繳費檔次原則上不超過3檔，並逐步向1檔過渡。打破城鄉居民身份限製，允許居民自願選擇繳費檔次。

省
、市、縣級財政要將居民基本醫療保險的政府補助納入年度預算安排
，並確保及時、足額撥付到位。2014年，各市居民基本醫療保險最低籌資標準不低於400元，其中政府補助不低於320元;2015年，最低籌資標準不低於450元，其中政府補助不低於360元。根據當地經濟發展水平

、居民收入狀況、醫療消費需求等情況，適時調整政府補助和繳費標準。

對農村五保供養對象、城cheng鄉xiang最zui低di生sheng活huo保bao障zhang對dui象xiang以yi及ji因yin病bing造zao成cheng生sheng活huo特te別bie困kun難nan並bing經jing當dang地di政zheng府fu批pi準zhun的de其qi他ta人ren員yuan，參can加jia居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de個ge人ren繳jiao費fei部bu分fen，通tong過guo城cheng鄉xiang醫yi療liao救jiu助zhu等deng渠qu道dao予yu以yi資zi助zhu。

四、醫療保險待遇

各市要確保整合後居民基本醫療保險總體待遇不降低，逐步建立動態調整機製。要綜合考慮當地經濟發展水平、醫療資源分布狀況、醫療消費水平、籌資標準、物價指數等因素
，合理確定居民基本醫療保險基金不同繳費檔次的門診和住院起付標準
、最高支付限額和支付比例。

各市政策範圍內住院費用基金最高支付限額要達到城鄉居民人均可支配收入的8倍以上。適當拉開不同級別醫療機構基金支付比例差距，差額不低於10%。政策範圍內住院費用基金平均支付比例不低於70%，門診費用基金支付比例不低於50%。

采cai取qu多duo檔dang交jiao費fei籌chou資zi的de市shi，可ke實shi行xing居ju民min醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu水shui平ping與yu個ge人ren繳jiao費fei掛gua鉤gou的de辦ban法fa。鼓gu勵li居ju民min連lian續xu參can保bao

，對dui連lian續xu參can保bao的de
，在zai醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu上shang給gei予yu照zhao顧gu。

五
、醫療服務和管理

參保居民由所在市實施就醫服務和管理。普通門診按規定就醫，住院逐步實行基層首診和雙向轉診製度;對(dui)未(wei)執(zhi)行(xing)首(shou)診(zhen)就(jiu)醫(yi)管(guan)理(li)規(gui)定(ding)的(de)參(can)保(bao)居(ju)民(min)，各(ge)市(shi)可(ke)適(shi)當(dang)提(ti)高(gao)個(ge)人(ren)支(zhi)付(fu)比(bi)例(li)。引(yin)導(dao)參(can)保(bao)居(ju)民(min)到(dao)基(ji)層(ceng)醫(yi)療(liao)衛(wei)生(sheng)機(ji)構(gou)就(jiu)醫(yi)，基(ji)本(ben)實(shi)現(xian)小(xiao)病(bing)就(jiu)醫(yi)在(zai)基(ji)層(ceng)、大病就醫不出縣。

省(sheng)人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)部(bu)門(men)要(yao)製(zhi)定(ding)全(quan)省(sheng)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)關(guan)係(xi)轉(zhuan)移(yi)接(jie)續(xu)辦(ban)法(fa)。建(jian)立(li)異(yi)地(di)協(xie)管(guan)機(ji)製(zhi)

，參(can)保(bao)居(ju)民(min)在(zai)各(ge)市(shi)參(can)保(bao)年(nian)限(xian)累(lei)計(ji)計(ji)算(suan)
，實(shi)現(xian)保(bao)障(zhang)權(quan)益(yi)隨(sui)參(can)保(bao)居(ju)民(min)流(liu)動(dong)轉(zhuan)移(yi)。推(tui)動(dong)省(sheng)內(nei)異(yi)地(di)就(jiu)醫(yi)聯(lian)網(wang)結(jie)算(suan)

，建(jian)立(li)跨(kua)省(sheng)異(yi)地(di)就(jiu)醫(yi)即(ji)時(shi)結(jie)算(suan)合(he)作(zuo)機(ji)製(zhi)。探(tan)索(suo)建(jian)立(li)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)與(yu)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)轉(zhuan)換(huan)機(ji)製(zhi)，實(shi)現(xian)不(bu)同(tong)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)之(zhi)間(jian)在(zai)繳(jiao)費(fei)年(nian)限(xian)、待遇享受等方麵相互銜接。

省sheng人ren力li資zi源yuan社she會hui保bao障zhang部bu門men要yao製zhi定ding全quan省sheng居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian定ding點dian服fu務wu機ji構gou管guan理li規gui定ding，明ming確que定ding點dian服fu務wu機ji構gou準zhun入ru和he退tui出chu機ji製zhi。各ge市shi根gen據ju居ju民min醫yi療liao保bao險xian管guan理li服fu務wu和he參can保bao人ren員yuan就jiu醫yi需xu要yao，合he理li確que定ding本ben市shi定ding點dian服fu務wu機ji構gou，並bing實shi行xing動dong態tai管guan理li。

居民基本醫療保險實行全省統一的藥品目錄
、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄和醫療服務設施範圍目錄。具體目錄由省人力資源社會保障部門會同有關部門製定。

增強居民基本醫療保險對醫療費用增長的約束作用，嚴格控製醫療費用不合理增長。推行按病種(病組)付費、按人頭付費、按床日付費、總(zong)額(e)預(yu)付(fu)等(deng)支(zhi)付(fu)方(fang)式(shi)，完(wan)善(shan)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)補(bu)償(chang)機(ji)製(zhi)

，引(yin)導(dao)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)主(zhu)動(dong)控(kong)製(zhi)成(cheng)本(ben)
，規(gui)範(fan)診(zhen)療(liao)行(xing)為(wei)。鼓(gu)勵(li)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)與(yu)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)開(kai)展(zhan)談(tan)判(pan)協(xie)商(shang)
，建(jian)立(li)風(feng)險(xian)分(fen)擔(dan)和(he)激(ji)勵(li)約(yue)束(shu)機(ji)製(zhi)
，充(chong)分(fen)調(tiao)動(dong)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)和(he)醫(yi)務(wu)人(ren)員(yuan)合(he)理(li)控(kong)製(zhi)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)的(de)積(ji)極(ji)性(xing)。

建立居民基本醫療保險誠信製度，參保居民
、定點醫療機構、醫保執業醫師和醫療保險經辦機構應規範參與居民基本醫療保險，履行誠信義務。

六
、大病保險和醫療救助

zaizongjiexinxingnongcunhezuoyiliaozhongdajibingyiliaobaoxianshidiangongzuodejichushang，kaizhanbuchanggaoeyiliaofeiyongdedabingbaoxiangongzuo。tansuojianliduocengcidedabingbuchongbaoxian。

大病保險資金從居民基本醫療保險基金中按一定比例或額度列支，年度籌資標準原則上控製在居民基本醫療保險籌資標準的10%左右，並隨基金籌集標準和醫療費用變化情況適時調整。居民大病保險資金實行專賬管理、獨立核算。參保居民合規醫療費用大病保險資金實際支付比例不低於50%，原則上醫療費用越高支付比例越高。

按照《中華人民共和國招標投標法》的規定，規範政府大病保險招標投標與合同管理，嚴格執行商業保險機構基本準入條件，不斷提升大病保險管理服務能力和水平。

居民大病保險實施方案和合規醫療費用範圍，由省人力資源社會保障部門製定，報省政府批準。

進一步做好居民基本醫療保險與醫療救助製度的銜接，建立健全居民基本醫療保險
、醫療救助和定點醫療機構的信息共享機製。城鄉醫療救助對象在定點醫療機構看病就醫
，實行居民基本醫療保險、醫療救助同步結算、即時救助的"一站式"服務。

七

、管理體製和經辦服務

shengrenliziyuanshehuibaozhangbumenfuzezhuguanquanshengjuminjibenyiliaobaoxiangongzuo。geshiyaojiaqiangjingbanjigoujianshe，helipeizhijingbanziyuan，youhuaduiwujiegou，tishengyewujineng，shixianjingxihuaguanli。gulicaiquzhengfugoumaifuwudefangshi，weituoyouzizhideshangyebaoxianjigoucanyujingbanfuwu。

八
、基金管理和監督

(一)基ji金jin管guan理li。將jiang城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin和he新xin型xing農nong村cun合he作zuo醫yi療liao基ji金jin合he並bing為wei居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin，納na入ru社she會hui保bao障zhang基ji金jin財cai政zheng專zhuan戶hu，實shi行xing收shou支zhi兩liang條tiao線xian管guan理li。基ji金jin預yu算suan和he決jue算suan由you市shi政zheng府fu批pi準zhun執zhi行xing。建jian立li基ji金jin風feng險xian預yu警jing機ji製zhi，對dui基ji金jin運yun行xing實shi行xing動dong態tai分fen析xi和he監jian控kong。

實行調劑金製度的市
，各縣(市、區)原城鎮居民基本醫療保險
、新型農村合作醫療滾存結餘基金和當期征繳基金全部納入居民基本醫療保險市級統籌基金。各縣(市、區)滾存結餘基金實行市級管理，按規定用於彌補本縣(市
、區)基金缺口。市級統籌基金調劑金比例不低於20%。

基金實現統收統支後，各縣(市、區)滾存結餘基金實行全市統一核算、統籌使用。統籌基金當年結餘率控製在15%以內
，累計結餘一般不超過當年統籌基金的25%。

(二)基金監督。各市政府要製定基金監督辦法，成立由政府部門、人大代表
、政協委員
、醫療機構、參保居民、專家等參加的居民基本醫療保險基金監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理進行監督。

財政
、審計部門要按照各自職責
，對居民基本醫療保險基金的收支
、管理和投資運營情況實施監督。人力資源社會保障部門對基金的收支、管guan理li和he投tou資zi運yun營ying情qing況kuang進jin行xing監jian督du檢jian查zha，定ding期qi向xiang社she會hui公gong布bu基ji金jin收shou支zhi使shi用yong情qing況kuang。設she立li省sheng居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian谘zi詢xun專zhuan家jia委wei員yuan會hui，實shi行xing醫yi療liao重zhong大da問wen題ti專zhuan家jia谘zi詢xun
、評估製度。

九
、信息係統建設

省sheng人ren力li資zi源yuan社she會hui保bao障zhang部bu門men負fu責ze製zhi定ding全quan省sheng統tong一yi的de信xin息xi係xi統tong建jian設she標biao準zhun和he技ji術shu規gui範fan
，建jian立li跨kua市shi域yu的de居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian數shu據ju交jiao換huan中zhong心xin，有you效xiao對dui接jie省sheng有you關guan部bu門men和he各ge市shi信xin息xi化hua平ping台tai


，逐zhu步bu建jian立li以yi省sheng級ji數shu據ju交jiao換huan中zhong心xin為wei主zhu體ti的de架jia構gou體ti係xi。

各市要整合現有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療信息係統軟
、硬件資源，建設功能完善
、互聯互通、資源共享
、統一高效的區域基本醫療保險信息化平台。以基層應用為重點，逐步實現主要業務的全過程信息化處理。

各市要加大信息係統建設和長期運行維護投入
，形成穩定可靠的政府投入機製。

十
、組織領導

各級、各部門要強化組織領導
，周密部署，明確責任，抓好落實，確保整合工作平穩、有(you)序(xu)推(tui)進(jin)。省(sheng)深(shen)化(hua)醫(yi)藥(yao)衛(wei)生(sheng)體(ti)製(zhi)改(gai)革(ge)領(ling)導(dao)小(xiao)組(zu)要(yao)加(jia)強(qiang)對(dui)整(zheng)合(he)工(gong)作(zuo)的(de)統(tong)籌(chou)協(xie)調(tiao)，推(tui)動(dong)製(zhi)定(ding)配(pei)套(tao)政(zheng)策(ce)並(bing)督(du)促(cu)落(luo)實(shi)。省(sheng)有(you)關(guan)部(bu)門(men)要(yao)完(wan)善(shan)聯(lian)合(he)工(gong)作(zuo)機(ji)製(zhi)，加(jia)強(qiang)督(du)導(dao)檢(jian)查(zha)。各(ge)市(shi)要(yao)加(jia)強(qiang)對(dui)整(zheng)合(he)工(gong)作(zuo)的(de)評(ping)估(gu)
，建(jian)立(li)工(gong)作(zuo)調(tiao)度(du)和(he)定(ding)期(qi)通(tong)報(bao)製(zhi)度(du)
，協(xie)調(tiao)解(jie)決(jue)整(zheng)合(he)工(gong)作(zuo)和(he)新(xin)製(zhi)度(du)運(yun)行(xing)中(zhong)出(chu)現(xian)的(de)新(xin)情(qing)況(kuang)、新問題，重大問題及時向省深化醫藥衛生體製改革領導小組報告。[1]

解讀

2013年12月30日，省政府正式印發《關於建立居民基本醫療保險製度的意見》(以下簡稱《意見》)
，這是建立全省統一、城鄉一體居民基本醫療保險製度的重大舉措。

一、《意見》出台的背景是什麼?

經過多年的改革發展

，我省城鎮居民醫保和新農合製度不斷完善，為滿足群眾健康需求、保障改善民生做出了重要貢獻。但隨著改革深化和群眾醫療衛生需求的持續擴大
，現有城鄉居民醫保體製分割、製度分設、管理分散、差別待遇、重複參保等問題日益突顯，迫切需要加快建立城鄉統籌
、公gong平ping可ke及ji的de居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian製zhi度du。黨dang的de十shi八ba大da提ti出chu，要yao統tong籌chou推tui進jin城cheng鄉xiang社she會hui保bao障zhang體ti係xi建jian設she，十shi八ba屆jie三san中zhong全quan會hui強qiang調tiao，要yao建jian立li更geng加jia公gong平ping可ke持chi續xu的de社she會hui保bao障zhang製zhi度du
，實shi現xian發fa展zhan成cheng果guo更geng多duo更geng公gong平ping惠hui及ji全quan體ti人ren民min。為wei此ci，省sheng政zheng府fu根gen據ju《國務院機構改革和職能轉變方案》和《山東省"十二五"期間深化醫藥衛生體製改革規劃暨實施方案》

，研究製定了《意見》
，確定從2014年1月1日起
，正式啟動整合城鎮居民醫保和新農合工作。

二、建立居民基本醫療保險製度的任務目標是什麼?

建立居民基本醫療保險製度，就是要整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，實現基本製度、管理體製
、政策標準、支付結算、信息係統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效
、公平可及的居民基本醫療保險製度，最大程度地惠及參保居民。各市2014年要全麵完成整合工作;2015年基本實現居民基本醫療保險市級統籌。

三
、居民基本醫療保險采取何種統籌模式?
將城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金合並，建立居民基本醫療保險基金。基金實行市級統籌
，由各市統收統支、統一管理。暫不具備基金統收統支條件的市，可先建立市級調劑金製度，創造條件盡快向市級統收統支過渡。到2017年年底
，全部實現基金市級統收統支。

四
、居民基本醫療保險的參保範圍是如何規定的?

在省行政區域內不屬於職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民，包括農村居民

、城鎮非從業居民、國家和我省規定的其他人員
，可參加居民基本醫療保險。

五、居民基本醫療保險資金如何籌集?

各市要按照個人繳費、政(zheng)府(fu)補(bu)助(zhu)等(deng)籌(chou)資(zi)方(fang)式(shi)，籌(chou)集(ji)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)，統(tong)一(yi)籌(chou)資(zi)標(biao)準(zhun)，建(jian)立(li)正(zheng)常(chang)調(tiao)整(zheng)機(ji)製(zhi)。居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)實(shi)行(xing)年(nian)繳(jiao)費(fei)製(zhi)度(du)。各(ge)市(shi)統(tong)一(yi)確(que)定(ding)個(ge)人(ren)繳(jiao)費(fei)檔(dang)次(ci)，具(ju)備(bei)條(tiao)件(jian)的(de)可(ke)采(cai)取(qu)一(yi)檔(dang)繳(jiao)費(fei)方(fang)式(shi);暫不具備條件的可采取多檔繳費方式，繳費檔次原則上不超過3檔
，並逐步向1檔過渡。打破城鄉居民身份限製，允許居民自願選擇繳費檔次。

六、《意見》規定的居民基本醫療保險待遇有哪些?
一是要確保整合後居民基本醫療保險總體待遇不降低，建立動態調整機製。各市要綜合考慮當地經濟發展水平
、居民醫療消費水平
、籌資標準、物價指數等因素，合理確定居民基本醫療保險基金不同繳費檔次的起付標準

、最高支付限額和支付比例
，醫療費用報銷比例將逐步提高。

二是各市政策範圍內住院費用基金最高支付限額要達到城鄉居民人均可支配收入的8倍以上。適當拉開不同級別醫療機構基金支付比例差距，差額不低於10%。政策範圍內住院費用基金平均支付比例不低於70%
，門診費用基金支付比例不低於50%。

三是實行全省統一的藥品目錄
、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄和醫療服務設施範圍目錄。

七、怎樣補償參保居民的高額醫療費用?

zaizongjiexinxingnongcunhezuoyiliaozhongdajibingyiliaobaoxianshidiangongzuodejichushang，kaizhanbuchanggaoeyiliaofeiyongdedabingbaoxiangongzuo。tansuojianliduocengcidedabingbuchongbaoxian。大病保險資金從居民基本醫療保險基金中按一定比例或額度列支
，年度籌資標準原則上控製在居民基本醫療保險籌資標準的10%左右，並隨基金籌集標準和醫療費用變化情況適時調整。參保居民合規醫療費用大病保險資金實際支付比例不低於50%
，原則上醫療費用越高支付比例越高。

八
、如何確定承辦大病保險的商業保險機構?

按照《中華人民共和國招標投標法》的de規gui定ding
，通tong過guo政zheng府fu招zhao標biao選xuan定ding承cheng辦ban大da病bing保bao險xian的de商shang業ye保bao險xian機ji構gou。符fu合he基ji本ben準zhun入ru條tiao件jian的de商shang業ye保bao險xian機ji構gou自zi願yuan參can加jia投tou標biao，中zhong標biao後hou以yi保bao險xian合he同tong形xing式shi承cheng辦ban大da病bing保bao險xian。

九
、《意見》在參保居民醫保關係轉移接續
、方便異地就醫和救助困難群體方麵都有哪些規定?

一yi是shi建jian立li居ju民min基ji本ben醫yi保bao轉zhuan移yi接jie續xu機ji製zhi。為wei方fang便bian居ju民min就jiu醫yi，省sheng人ren力li資zi源yuan社she會hui保bao障zhang部bu門men製zhi定ding全quan省sheng統tong一yi的de居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian轉zhuan移yi接jie續xu辦ban法fa。建jian立li異yi地di協xie管guan機ji製zhi，參can保bao居ju民min在zai各ge市shi參can保bao年nian限xian累lei計ji計ji算suan，實shi現xian保bao障zhang權quan益yi隨sui參can保bao居ju民min流liu動dong轉zhuan移yi。

二是推進異地聯網結算、jianliyibaozhuanhuanjizhi。tuidongshengneiyidijiuyilianwangjiesuan
，jianlikuashengyidijiuyijishijiesuanhezuojizhi。tansuojianlijuminjibenyiliaobaoxianyuzhigongjibenyiliaobaoxiandezhuanhuanjizhi，butongzhiduzhijianzaijiaofeinianxian、待遇享受等方麵相互銜接。

三是推動居民基本醫保與醫療救助製度銜接。對農村五保供養對象
、城cheng鄉xiang最zui低di生sheng活huo保bao障zhang對dui象xiang以yi及ji因yin病bing造zao成cheng生sheng活huo特te別bie困kun難nan並bing經jing當dang地di政zheng府fu批pi準zhun的de其qi他ta人ren員yuan
，參can加jia居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de個ge人ren繳jiao費fei部bu分fen，通tong過guo城cheng鄉xiang醫yi療liao救jiu助zhu等deng渠qu道dao予yu以yi資zi助zhu。城鄉醫療救助對象在定點醫療機構看病就醫，實行居民基本醫療保險
、醫療救助同步結算、即時救助的"一站式"服務。

十
、加強居民基本醫療保險基金監管的措施有哪些?
各市政府要製定基金監督辦法，成立由政府部門、人大代表
、政協委員
、醫療機構
、參保居民、專家等參加的居民基本醫療保險基金監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理進行監督。財政、審計部門要按照各自職責，對居民基本醫療保險基金的收支
、管理和投資運營情況實施監督。人力資源社會保障部門對基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，定期向社會公布基金收支使用情況。[2]