北京市城鎮居民基本醫療保險辦法

文件信息

北京市人民政府關於印發北京市城鎮居民基本醫療保險辦法的通知

京政發〔2010〕38號

各區、縣人民政府，市政府各委
、辦

、局
，名市屬機構:

現將《北京市城鎮居民基本醫療保險辦法》予以印發，請認真組織貫徹實施。

北京市人民政府

二〇一〇年十二月三日

文件內容

第一章 總 則

第一條 為wei保bao障zhang城cheng鎮zhen居ju民min的de基ji本ben醫yi療liao權quan益yi
，提ti高gao城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao障zhang水shui平ping，完wan善shan城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian製zhi度du，健jian全quan社she會hui醫yi療liao保bao障zhang體ti係xi，促cu進jin首shou都dou經jing濟ji發fa展zhan與yu和he諧xie穩wen定ding，根gen據ju國guo家jia和he本ben市shi有you關guan規gui定ding，結jie合he本ben市shi實shi際ji，製zhi定ding本ben辦ban法fa。

第二條 城鎮居民基本醫療保險製度的基本原則:

(一)籌(chou)資(zi)標(biao)準(zhun)和(he)保(bao)障(zhang)水(shui)平(ping)與(yu)經(jing)濟(ji)發(fa)展(zhan)水(shui)平(ping)及(ji)各(ge)方(fang)麵(mian)承(cheng)受(shou)能(neng)力(li)相(xiang)適(shi)應(ying)，重(zhong)點(dian)保(bao)障(zhang)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)的(de)大(da)病(bing)醫(yi)療(liao)需(xu)求(qiu)
，適(shi)當(dang)保(bao)障(zhang)門(men)診(zhen)需(xu)求(qiu)，逐(zhu)步(bu)提(ti)高(gao)籌(chou)資(zi)標(biao)準(zhun)和(he)保(bao)障(zhang)水(shui)平(ping);

(二)個人參保繳費與政府補助相結合;

(三)按照以收定支
、收支平衡確定籌資標準和支付待遇;

(四)堅持政府組織、屬地管理
、部門配合
、齊抓共管

，統籌安排
，促進各類醫療保障製度相互銜接、共同發展。

第三條 本辦法適用於具有本市非農業戶籍的下列人員:

(一)未納入城鎮職工基本醫療保險範圍
，且男年滿60周歲和女年滿50周歲的城鎮居民(以下簡稱"城鎮老年人");

(二)在本市行政區域內的各類普通高等院校(全日製學曆教育)、普通中小學校、中等職業學校(包括中等專業學校、技工學校、職業高中)、特殊教育學校、工讀學校就讀的在冊學生
，以及非在校少年兒童(包括托幼機構的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲以下非在校少年兒童);在本市各類全日製普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學曆教育的全日製非在職非北京生源的學生(以下簡稱"學生兒童");

(三)在勞動年齡內未納入城鎮職工基本醫療保險範圍，且男年滿16周歲不滿60周歲，女年滿16周歲不滿50周歲的城鎮無業居民(以下簡稱"城鎮無業居民")。

(四)未納入城鎮職工基本醫療保險範圍，七至十級殘疾軍人、城鎮優撫對象以及民政部門負責管理的見義勇為的城鎮居民。

(五)國家和本市規定的其他人員。

第二章 基本醫療保險基金

第四條 城鎮居民基本醫療保險實行全市統籌，建立城鎮居民基本醫療保險基金
，納入社會保障基金財政專戶，單獨核算, 專款專用，按規定編製基金預決算，並按照國家及本市有關規定對基金實施監督。

第五條 城鎮居民基本醫療保險基金由下列各項構成:

(一)城鎮居民繳納的基本醫療保險費;

(二)政府補助資金;

(三)社會捐助資金;

(四)城鎮居民基本醫療保險基金利息收入;

(五)依法納入城鎮居民基本醫療保險基金的其它資金。

第三章 繳費標準和補助標準

第六條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員應當按照以下標準繳納醫療保險費:

(一)城鎮老年人繳費標準為每人每年300元;

(二)學生兒童繳費標準為每人每年100元;

(三)城鎮無業居民繳費標準為每人每年600元。其中殘疾人員、七至十級殘疾軍人繳費標準為每人每年300元。

第七條 區縣政府按照每人每年460元的標準給予補助，其中:殘疾人員補助從區縣殘疾人就業保障金中安排。

第八條 接受普通高等學曆教育的全日製非在職學生，按照高校隸屬關係，政府補助部分由同級財政承擔。

第九條 享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補助待遇的參保人員
，以及參照《北京市城市特困人員醫療救助暫行辦法》享受醫療待遇的退養人員和退離居委會老積極分子，個人繳費由戶籍所在區縣財政給予全額補助。

重度殘疾人員個人繳費由戶籍所在區縣殘疾人就業保障金給予全額補助。

七至十級殘疾軍人
、城鎮優撫對象、見義勇為人員等區縣福利機構內由政府供養的服務對象
，個人繳費由戶籍所在區縣財政給予全額補助。

市級福利機構內由政府供養的服務對象，個人繳費由市財政給予全額補助。

第十條 區縣財政對個人繳費補助資金應在區縣醫療救助資金中列支。

第十一條 城鎮居民基本醫療保險的籌資標準、補助標準、保(bao)障(zhang)待(dai)遇(yu)，根(gen)據(ju)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)收(shou)入(ru)水(shui)平(ping)和(he)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)水(shui)平(ping)的(de)變(bian)化(hua)情(qing)況(kuang)相(xiang)應(ying)調(tiao)整(zheng)。調(tiao)整(zheng)工(gong)作(zuo)由(you)市(shi)人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)和(he)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)局(ju)會(hui)同(tong)市(shi)財(cai)政(zheng)局(ju)等(deng)有(you)關(guan)部(bu)門(men)提(ti)出(chu)
，報(bao)市(shi)人(ren)民(min)政(zheng)府(fu)批(pi)準(zhun)後(hou)執(zhi)行(xing)。

第四章 參保方式

第十二條 城鎮居民基本醫療保險年度為每年1月1日至12月31日。

第十三條 街道(鄉、鎮)社會保障事務所負責城鎮老年人
、無業居民
、非在校(非在托)少年兒童的參保服務工作。各類學校和托幼機構負責本單位在冊學生和兒童的參保服務工作。

第十四條 符合參保條件的城鎮老年人、無業居民
、非在校(非在托)少年兒童
，可由本人或家屬向戶籍所在地或居住地的街道(鄉
、鎮)社會保障事務所提出申請
，辦理參保繳費手續。

符合參保條件的在校學生和托幼機構的兒童，由學校和托幼機構負責辦理參保繳費手續。

第十五條 享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補助待遇的城鎮老年人、學生兒童、城鎮無業居民
、七至十級殘疾軍人
、城鎮優撫對象、見義勇為人員，由區縣民政部門負責組織統一辦理參保繳費手續。

第十六條 區縣社會福利機構內政府供養的服務對象，由社會福利機構集中進行信息采集，到社會福利機構所在地社保所辦理參保繳費手續。

市級福利機構的福利對象符合參保條件的
，由市級福利機構統一辦理參保繳費手續。

第十七條 參保人員應於每年9月1日至11月30日按繳費標準一次性繳納城鎮居民基本醫療保險費，自次年的1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十八條 當年取得本市非農業戶籍的人員，自取得本市非農業戶籍之日起90日ri內nei持chi本ben人ren戶hu口kou簿bu到dao本ben人ren戶hu籍ji所suo在zai地di或huo居ju住zhu地di社she保bao所suo辦ban理li參can保bao繳jiao費fei手shou續xu。自zi參can保bao繳jiao費fei的de次ci月yue起qi享xiang受shou城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu，享xiang受shou待dai遇yu時shi間jian至zhi當dang年nian的de12月31日。

第五章 基本醫療保險待遇

第十九條 參保人員發生符合本市基本醫療保險和學生兒童大病醫療保險藥品目錄、診療項目目錄

、醫療服務設施範圍的醫療費用
，由城鎮居民基本醫療保險基金按規定支付。包括:

(一)門(急)診醫療費用;

(二)住院治療的醫療費用;

(三)惡性腫瘤放射治療和化學治療，腎透析
，腎移植、肝移植(包括肝腎聯合移植)後服抗排異藥，血友病，再生障礙性貧血的門診醫療費用(以下簡稱"特殊病種");

第二十條 參保人員繳費一年以上且繼續連續繳費的可享受門(急)診醫療費用報銷待遇。當年符合參保條件的視為連續繳費。

第二十一條 參保人員患有特殊病種在門診就醫
，享受本辦法確定的住院醫療費報銷待遇。

第二十二條 城鎮居民門(急)診起付標準為650元，起付標準以上部分由城鎮居民基本醫療保險基金支付50%
，在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額2000元。

第二十三條 城鎮老年人、無業居民住院起付標準為1300元。起付標準以上部分由城鎮居民基本療保險基金支付60%，在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為15萬元。

第二十四條 學生兒童住院起付標準為650元。起付標準以上部分由城鎮居民基本療保險基金支付70%，在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為17萬元。

第二十五條 城鎮居民基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用:

(一)在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外;

(二)因交通事故
、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的;

(三)因本人吸毒、打架鬥毆或者因其它違法行為造成傷害的;

(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;

(五)在國外或者香港
、澳門特別行政區以及台灣地區治療的;

(六)按照國家和本市規定應當由個人負擔的。

第六章 就醫管理

第二十六條 城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)實(shi)行(xing)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)與(yu)定(ding)點(dian)零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)管(guan)理(li)，具(ju)體(ti)管(guan)理(li)辦(ban)法(fa)按(an)照(zhao)本(ben)市(shi)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)和(he)定(ding)點(dian)零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)管(guan)理(li)規(gui)定(ding)執(zhi)行(xing)。

第二十七條 參保人員按照"就近就醫、方便管理"原則，可在全市定點醫療機構範圍內就近選擇3所醫院和1所社區衛生服務機構作為本人的定點醫療機構，城鎮老年人和無業居民門診就醫實行定點社區衛生服務機構首診製度。

第二十八條 參保人員須持本人的社會保障卡或社會保險經辦機構核發的《北京市城鎮無醫療保障老年人大病醫療保險手冊》、《北京市城鎮無業居民大病醫療保險手冊》、《北京市學生兒童大病醫療保險手冊》就醫。

第二十九條 參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)審(shen)核(he)結(jie)算(suan)按(an)照(zhao)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)結(jie)算(suan)辦(ban)法(fa)執(zhi)行(xing)。按(an)規(gui)定(ding)應(ying)由(you)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)

，由(you)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)與(yu)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)進(jin)行(xing)結(jie)算(suan)。

第三十條 城鎮老年人在外埠居住一年以上、學生兒童在外省市居住或就讀且沒有參加當地居民基本醫療保險的，應在本人戶籍所在地社會保障事務所申請辦理異地就醫登記手續。

第七章 相關製度銜接

第三十一條 享(xiang)受(shou)城(cheng)市(shi)居(ju)民(min)最(zui)低(di)生(sheng)活(huo)保(bao)障(zhang)和(he)享(xiang)受(shou)城(cheng)市(shi)居(ju)民(min)生(sheng)活(huo)困(kun)難(nan)補(bu)助(zhu)待(dai)遇(yu)的(de)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)
，在(zai)享(xiang)受(shou)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)後(hou)
，符(fu)合(he)城(cheng)市(shi)特(te)困(kun)人(ren)員(yuan)醫(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)條(tiao)件(jian)的(de)，還(hai)可(ke)向(xiang)民(min)政(zheng)部(bu)門(men)繼(ji)續(xu)申(shen)請(qing)城(cheng)市(shi)特(te)困(kun)人(ren)員(yuan)醫(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)。

七至十級殘疾軍人、城鎮優撫對象以及按照城市特困人員醫療救助辦法享受醫療待遇的退養人員
、退離居委會老積極分子
，在享受城鎮居民基本醫療保險待遇後，還可經原渠道繼續按規定享受醫療待遇。

第三十二條 具有本市農業戶籍且在各類學校就讀的在冊學生、托幼機構兒童，可自願選擇參加城鎮居民基本醫療保險。

第三十三條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員在一個醫療保險年度內，發生城鎮老年人

、無業居民
、學生兒童之間身份變化時
，繼續享受原待遇。

第三十四條 參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)參(can)加(jia)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)繳(jiao)費(fei)年(nian)限(xian)不(bu)計(ji)入(ru)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)繳(jiao)費(fei)年(nian)限(xian)，不(bu)建(jian)立(li)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)。在(zai)結(jie)算(suan)年(nian)度(du)內(nei)就(jiu)業(ye)並(bing)參(can)加(jia)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)
，應(ying)享(xiang)受(shou)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)，不(bu)再(zai)享(xiang)受(shou)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)。

第八章 部門職責

第三十五條 市shi人ren力li資zi源yuan和he社she會hui保bao障zhang局ju負fu責ze全quan市shi城cheng鎮zhen居ju民min醫yi療liao保bao險xian的de組zu織zhi實shi施shi和he監jian督du管guan理li工gong作zuo
，各ge區qu縣xian人ren力li資zi源yuan和he社she會hui保bao障zhang局ju負fu責ze本ben行xing政zheng區qu域yu內nei的de管guan理li和he監jian督du檢jian查zha工gong作zuo，市shi及ji區qu縣xian社she會hui保bao險xian經jing辦ban機ji構gou負fu責ze具ju體ti經jing辦ban工gong作zuo。

財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶的管理、財政補助資金的預算管理及基金運行的監管。

衛生部門負責城鎮居民就醫管理服務工作
，參與基本醫療保險門診特殊病病種的確定、診療項目目錄、藥品目錄及醫用耗材、醫療服務設施範圍等政策的製定。

民政部門負責優撫對象
、最低生活保障人員
、見義勇為人員和生活困難補助對象以及政府供養等人員的身份認定。

教育部門負責在校學生、托幼機構兒童的參保繳費工作。

殘疾人聯合會負責重度殘疾人員身份認定。

主管物價及藥品監管的部門按照各自的工作職責，協同配合，確保城鎮居民醫療保險製度順利實施。

第九章 附 則

第三十六條 本規定自2011年1月1日起施行。2007年6月7日《北京市人民政府印發關於建立北京市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險製度實施意見的通知》(京政發〔2007〕11號)和2008年6月6日《北京市人民政府關於建立北京市城鎮勞動年齡內無業居民大病醫療保險製度實施意見》(京政發〔2008〕24號)同時廢止。