醫療保險合同

特征

醫療保險合同具有如下特征:

(一)出險頻率高，保險費率高

在(zai)現(xian)代(dai)社(she)會(hui)，疾(ji)病(bing)已(yi)成(cheng)為(wei)侵(qin)襲(xi)人(ren)類(lei)最(zui)頻(pin)繁(fan)的(de)危(wei)險(xian)之(zhi)一(yi)，幾(ji)乎(hu)每(mei)個(ge)人(ren)每(mei)年(nian)都(dou)會(hui)因(yin)患(huan)病(bing)而(er)需(xu)要(yao)得(de)到(dao)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)，由(you)此(ci)決(jue)定(ding)了(le)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)具(ju)有(you)高(gao)出(chu)險(xian)率(lv)、高損失率的特點。再加上醫療保險的技術性強，其費用總額也要高於其他人身保險
，保險費率自然也高於其他險種。

(二)賠付不穩定且不易預測

雖然保險公司可以通過曆年的統計資料對某一地域、某一時期人群的發病率
、患病率、住(zhu)院(yuan)率(lv)以(yi)及(ji)門(men)診(zhen)住(zhu)院(yuan)醫(yi)療(liao)費(fei)等(deng)事(shi)項(xiang)做(zuo)出(chu)大(da)致(zhi)預(yu)測(ce)，但(dan)由(you)丁(ding)人(ren)的(de)健(jian)康(kang)受(shou)到(dao)諸(zhu)多(duo)因(yin)素(su)的(de)影(ying)響(xiang)，其(qi)中(zhong)許(xu)多(duo)因(yin)素(su)是(shi)不(bu)確(que)定(ding)的(de)
，難(nan)以(yi)準(zhun)確(que)預(yu)測(ce)。另(ling)外(wai)，醫(yi)療(liao)條(tiao)件(jian)的(de)改(gai)善(shan)和(he)醫(yi)療(liao)技(ji)術(shu)的(de)發(fa)展(zhan)，醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)開(kai)支(zhi)中(zhong)不(bu)能(neng)排(pai)除(chu)人(ren)為(wei)的(de)因(yin)素(su)。所(suo)有(you)這(zhe)些(xie)使(shi)得(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)總(zong)額(e)的(de)合(he)理(li)與(yu)否(fou)難(nan)以(yi)區(qu)分(fen)，因(yin)此(ci)
，保(bao)險(xian)人(ren)的(de)賠(pei)付(fu)也(ye)具(ju)有(you)不(bu)易(yi)預(yu)測(ce)性(xing)。

(三)保險費率厘定困難且誤差大

影響醫療保險費率的因素是多方麵的
，各個因素又不易完整而準確地預測，從而給確定醫療保險保費帶來一定的困難。

(四)醫療保險全具有一定的補償性

在(zai)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)中(zhong)
，疾(ji)病(bing)發(fa)生(sheng)導(dao)致(zhi)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)遭(zao)受(shou)實(shi)際(ji)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)損(sun)失(shi)可(ke)以(yi)用(yong)貨(huo)幣(bi)來(lai)衡(heng)量(liang)，所(suo)以(yi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)具(ju)有(you)補(bu)償(chang)性(xing)
，即(ji)保(bao)險(xian)人(ren)以(yi)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)在(zai)醫(yi)療(liao)診(zhen)治(zhi)過(guo)程(cheng)中(zhong)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)為(wei)依(yi)據(ju)，按(an)照(zhao)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)的(de)約(yue)定(ding)
，補(bu)償(chang)其(qi)全(quan)部(bu)或(huo)部(bu)分(fen)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)。

內容

醫療保險合同的內容一般內容:醫療服務期限、醫療服務項目和質量
、醫療服務費用的支付方式和標準
、雙方當事人的權利

、義務和責任、違約責任。

(1)服fu務wu期qi限xian。醫yi療liao保bao險xian合he同tong的de服fu務wu期qi限xian以yi季ji度du或huo者zhe年nian為wei屆jie
，比bi較jiao普pu遍bian的de做zuo法fa是shi一yi年nian期qi限xian。就jiu是shi說shuo，當dang事shi人ren在zai以yi後hou可ke以yi繼ji續xu此ci合he同tong，也ye可ke以yi重zhong新xin選xuan擇ze合he作zuo者zhe。合he同tong中zhong可ke以yi規gui定ding患huan者zhe隨sui時shi解jie除chu合he同tong的de條tiao件jian，如ru異yi地di遷qian徙xi，或huo者zhe服fu務wu質zhi量liang太tai差cha等deng。

(2)服務項目和質量。醫療保險合同的服務項目和質量一般由國家統一規定，例如我國勞動保障部和有關部門共同製定的《關於城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》、《城鎮職工基本醫療保險用藥範圍管理暫行辦法》、《關於確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準的意見》。如果無此規定，既可協商，也可以在國家規定之外做補充規定。

(3)醫yi療liao服fu務wu費fei用yong的de支zhi付fu方fang式shi和he標biao準zhun。醫yi療liao服fu務wu費fei用yong的de支zhi付fu方fang式shi和he標biao準zhun是shi構gou成cheng不bu同tong類lei型xing醫yi療liao保bao險xian合he同tong的de主zhu要yao依yi據ju。醫yi療liao服fu務wu費fei用yong的de支zhi付fu方fang式shi和he標biao準zhun主zhu要yao有you三san種zhong類lei型xing:①扣除保險(DEDUCTIBLES)，即(ji)患(huan)者(zhe)在(zai)就(jiu)醫(yi)時(shi)先(xian)付(fu)一(yi)筆(bi)固(gu)定(ding)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)，其(qi)餘(yu)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)全(quan)部(bu)或(huo)部(bu)分(fen)迎(ying)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)人(ren)支(zhi)付(fu)。先(xian)付(fu)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)水(shui)平(ping)為(wei)起(qi)付(fu)線(xian)。扣(kou)除(chu)保(bao)險(xian)可(ke)以(yi)用(yong)於(yu)每(mei)一(yi)服(fu)務(wu)單(dan)位(wei)

，也(ye)可(ke)以(yi)是(shi)積(ji)累(lei)性(xing)的(de)。這(zhe)種(zhong)方(fang)式(shi)交(jiao)易(yi)成(cheng)本(ben)低(di)
，同(tong)時(shi)可(ke)以(yi)分(fen)擔(dan)大(da)額(e)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)的(de)風(feng)險(xian);另外，如果扣除的金額比報銷金額高，就會刺激患者尋找便宜醫療服務。②共付保險(COINSURANCE)，即保險人作為第三方付款人為患者償付一定百分比的醫療費。共付率80%就是保險人患者償付醫療費用的80%，患者自付20%。這(zhe)種(zhong)方(fang)式(shi)可(ke)以(yi)降(jiang)低(di)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)價(jia)格(ge)，也(ye)能(neng)促(cu)使(shi)患(huan)者(zhe)尋(xun)找(zhao)便(bian)宜(yi)的(de)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)。共(gong)付(fu)保(bao)險(xian)的(de)有(you)效(xiao)程(cheng)度(du)取(qu)決(jue)於(yu)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)的(de)利(li)用(yong)率(lv)對(dui)價(jia)格(ge)下(xia)降(jiang)的(de)反(fan)應(ying)程(cheng)度(du)，即(ji)需(xu)求(qiu)的(de)價(jia)格(ge)彈(dan)性(xing)。依(yi)靠(kao)共(gong)付(fu)保(bao)險(xian)率(lv)的(de)高(gao)低(di)和(he)需(xu)求(qiu)的(de)價(jia)格(ge)彈(dan)性(xing)，共(gong)付(fu)保(bao)險(xian)可(ke)以(yi)改(gai)變(bian)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)的(de)分(fen)布(bu)情(qing)況(kuang)。③限額保險(LIMITS AND MAXIMUMS)
，即ji為wei患huan者zhe醫yi療liao費fei用yong建jian立li最zui高gao限xian額e或huo者zhe最zui大da就jiu診zhen量liang限xian製zhi。這zhe種zhong做zuo法fa是shi把ba大da筆bi的de醫yi療liao費fei用yong留liu給gei患huan者zhe及ji家jia庭ting
，而er不bu是shi在zai投tou保bao人ren中zhong間jian分fen攤tan。美mei國guo藍lan十shi字zi保bao險xian即ji采cai用yong這zhe種zhong做zuo法fa，保bao險xian公gong司si規gui定ding隻zhi報bao銷xiao30天以內的住院治療費。此外，還有賠付、服務性補貼和互助金等其他方式。

(4)雙方當事人的權利、義務和責任。醫療服務機構應當依據法律和合同的要求
，配備醫務人員和醫療服務設施，提供醫療服務，及時準確地向醫療保險人(經辦機構)baogaocanbaohuanzheyiliaofeiyongqingkuangheyouguanxinxi。yiliaobaoxianjingbanjigouyaojiaqiangduihetongyiyuancanbaohuanzheyiliaofeiyongdejianzhaheshenhe，jishizhengquedizhifuyiliaofeiyong。hetongshuangfangzaiduifangweifanxieyishi，youquanbiangenghejiechuhetong，danxuyaotiqiantongzhiduifang，yibanxuyaotiqiange3個月。

(5)違約責任。因一方違反合同給對方造成健康和經濟損失的，對方當事人可以要求協商、仲裁或判決。在醫療法不健全的國家，這一條很難實現。醫療服務責任不同於一般的法律責任，它的鑒定需要專家和高科技設備。

分類

按保險保障範圍的不同，醫療保險合同可分為門診醫療費用保險合同、住院醫療費用保險合同、外科醫療費用保險合同、綜合醫療費用保險合同、大額醫療費用保險合同等。

(一)門診醫療費用保險合同

門診醫療費用保險合同是為被保險人的門診醫療費用，如門診費、檢查費、化驗費、醫yi藥yao費fei等deng，提ti供gong保bao險xian保bao障zhang的de保bao險xian合he同tong。門men診zhen醫yi療liao費fei用yong保bao險xian的de保bao費fei成cheng本ben較jiao低di
，作zuo為wei一yi種zhong簡jian單dan的de醫yi療liao保bao險xian，比bi較jiao適shi宜yi於yu社she會hui大da眾zhong投tou保bao。由you於yu保bao險xian人ren對dui被bei保bao險xian入ru門men診zhen處chu方fang的de合he理li性xing難nan以yi監jian督du檢jian查zha

，醫yi藥yao費fei用yong和he檢jian查zha費fei用yong支zhi出chu控kong製zhi也ye有you一yi定ding難nan度du
，加jia上shang被bei保bao險xian人ren和he醫yi院yuan工gong作zuo人ren員yuan的de道dao德de風feng險xian，保bao險xian人ren開kai辦ban門men診zhen醫yi療liao費fei用yong保bao險xian的de風feng險xian較jiao大da。為wei控kong製zhi保bao險xian人ren的de經jing營ying風feng險xian
，門men診zhen醫yi療liao費fei用yong保bao險xian合he同tong條tiao款kuan中zhong一yi般ban都dou有you免mian賠pei額e、比bi例li給gei付fu和he給gei付fu限xian額e的de規gui定ding，如ru保bao單dan條tiao款kuan往wang往wang規gui定ding每mei年nian可ke報bao銷xiao的de門men診zhen次ci數shu和he每mei次ci門men診zhen醫yi療liao費fei用yong的de報bao銷xiao限xian額e。當dang治zhi療liao疾ji病bing的de醫yi療liao費fei用yong累lei計ji額e超chao過guo保bao險xian金jin額e時shi，保bao險xian人ren不bu再zai負fu責ze賠pei付fu保bao險xian金jin。

(二)住院醫療費用保險合同

zhuyuanyiliaofeiyongbaoxianhetongshiweibeibaoxianrendezhuyuanyiliaofeiyongtigongbaoxianbaozhangdebaoxianhetong。youyuzhuyuansuofashengdeyiliaofeiyongjiaoda，yincizhuyuanyiliaofeiyongbaoxiankezuowei-項單獨的保險承保，住院醫療費用通常包括住院期間的床位費
、檢查費、醫藥費、治療費
、醫yi院yuan雜za費fei等deng。住zhu院yuan時shi間jian的de長chang短duan將jiang直zhi接jie決jue定ding醫yi療liao費fei用yong的de多duo少shao，為wei了le防fang範fan被bei保bao險xian人ren的de道dao德de風feng險xian，防fang止zhi其qi無wu故gu延yan長chang住zhu院yuan時shi間jian，住zhu院yuan醫yi療liao費fei用yong保bao險xian合he同tong一yi般ban都dou規gui定ding了le每mei日ri的de給gei付fu金jin額e、免賠天數和最長給付天數，保險人隻負責承擔超過免賠天數而未超過最長給付天數的醫療費用。

在我國健康保險實務中，凡1周歲以上、60周歲以下，身體健康的城鄉居民
，均可作為被保險人參加住院醫療費用保險。其保險期間為1年
，保險期間屆滿，投保人申請並經保險人同意後可續保;保險金額最低為人民幣1萬元，保險金額一經確定，保險期間內不得變更;baoxianfeigenjubeibaoxianrendenianling
，anzhaogerenzhuyuanyiliaobaoxianfeilvbiaoqueding，toubaoshiyicijiaoqing。zaihetongyouxiaoqinei
，duibeibaoxianrenyinyiwaishanghaihuohetongshengxiao60日ri後hou因yin疾ji病bing在zai指zhi定ding醫yi院yuan住zhu院yuan所suo支zhi付fu的de醫yi療liao費fei用yong，保bao險xian人ren按an照zhao合he同tong約yue定ding承cheng擔dan保bao險xian責ze任ren。保bao險xian人ren累lei計ji給gei付fu的de保bao險xian金jin達da到dao保bao險xian金jin額e全quan數shu時shi，保bao險xian合he同tong的de效xiao力li終zhong止zhi。

(三)外科醫療費用保險合同

waikeyiliaofeiyongbaoxianhetongshiweibeibaoxianrenzaihuanbingzhiliaoguochengzhongjinxinggezhongbiyaodedaxiaowaikeshoushuerzhifudeyiliaofeiyongtigongbaoxianbaozhangdebaoxianhetong。waikeyiliaofeiyongbaoxiankezuoweizhuyuanyiliaofeiyongbaoxianhetongdefujiaxiantoubao。zaigaixianzhongzhong

，baoxianrenfuzedezhuyaoshisuoyoushoushufeiyong:在實踐中，保險人一般根據兩種方法確定手術費用保險的保險金額。

一是在合同中規定各種手術的保險金額。這種方法又有兩種具體的處理方法:其一隻要被保險人在保險期間接受外科手術的費用不超過保險金額
，保險人就按照實際發生額進行賠付;其二則不論被保險人實際發生的手術費金額多少，保險人隻按合同的約定給付固定的保險金。

二是製定外科手術表。這種方法也有兩種具體處理方法:其一是在表中列明各種外科手術及相對應的保險人給付的最高金額;qiershigenjuwaikeshoushudefuzachengduquedingbaoxianjinedegeifu，jiangugediwaikeshoushufeiyongdechajia
，jutizuofashijiangwaikeshoushubiaoliechengxiangduijiazhibiao
，gaibiaoduimeizhongwaikeshoushufenpeiyigedanweishuhuobili，shijigeifubaoxianjinedengyugaidanweishuhuobilichengyibaoxianhetongzhongguidingdedanweijiazhi。

(四)綜合醫療費用保險合同

綜合醫療費用保險合同是為被保險人提供的一種保障範圍比較廣泛和全麵的醫療保險合同。其保障項目包括醫療、住院、shoushudengfeiyong
，tashijishangshishangshujigexianzhongdebankuaishizuhe。yibanqingkuangxia
，zongheyiliaobaoxianhetongdebaoxianfeilvjiaogao
，tongshihaihuiquedingyigejiaodidemianpeiejishidangdefentanbili。

(五)大額醫療費用保險合同

daeyiliaofeiyongbaoxianhetongshiyizhongweibeibaoxianrentigongguangfanhegaoebaoxianbaozhangdeyiliaofeiyongbaoxianhetong
，zairenshenbaoxianbijiaofadadediqufeichangliuxing。qibaoxianzerenfanweiguangfan，duimenzhenyiliaofeiyong、住院醫療費用和外科醫療費用提供保險保障，報銷被保險人在醫院、私人診所和自己家中的所有合理和必要的醫療費用與預防費用。它的除外責任很少
，其除外責任僅包括戰爭或軍事行動引起的醫療費用、整容外科手術費用、牙科治療費用、產科醫療費用以及社會保險所支付的醫療費用。大額醫療費用保單承保非一般性的巨額醫療費用，保險金額高達數萬、數shu十shi萬wan甚shen至zhi百bai萬wan元yuan，適shi於yu被bei保bao險xian人ren為wei避bi免mian巨ju額e醫yi療liao費fei用yong的de目mu的de而er購gou買mai。大da額e醫yi療liao費fei用yong保bao險xian合he同tong一yi方fang麵mian對dui單dan項xiang醫yi療liao費fei用yong核he定ding報bao銷xiao限xian額e
，另ling一yi方fang麵mian對dui總zong的de費fei用yong報bao銷xiao實shi行xing限xian額e控kong製zhi。為wei了le防fang範fan被bei保bao險xian人ren的de道dao德de風feng險xian
，大da額e醫yi療liao費fei用yong保bao單dan通tong常chang都dou規gui定ding了le免mian賠pei額e條tiao款kuan和he比bi例li給gei付fu條tiao款kuan，其qi免mian賠pei額e一yi般ban較jiao大da。

大(da)額(e)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)保(bao)險(xian)主(zhu)要(yao)有(you)補(bu)充(chong)大(da)額(e)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)保(bao)險(xian)和(he)綜(zong)合(he)大(da)額(e)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)保(bao)險(xian)兩(liang)種(zhong)。補(bu)充(chong)大(da)額(e)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)保(bao)險(xian)在(zai)某(mou)一(yi)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)保(bao)險(xian)的(de)基(ji)礎(chu)上(shang)補(bu)充(chong)簽(qian)發(fa)，既(ji)為(wei)超(chao)過(guo)基(ji)本(ben)保(bao)險(xian)單(dan)給(gei)付(fu)水(shui)平(ping)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)差(cha)額(e)或(huo)不(bu)保(bao)部(bu)分(fen)提(ti)供(gong)保(bao)險(xian)保(bao)障(zhang)，也(ye)為(wei)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)單(dan)保(bao)障(zhang)範(fan)圍(wei)內(nei)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)提(ti)供(gong)保(bao)險(xian)保(bao)障(zhang)。綜(zong)合(he)大(da)額(e)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)保(bao)險(xian)則(ze)是(shi)將(jiang)補(bu)充(chong)高(gao)額(e)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)保(bao)險(xian)和(he)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)保(bao)險(xian)結(jie)合(he)在(zai)一(yi)起(qi)的(de)保(bao)險(xian)。

訂立

醫yi療liao保bao險xian合he同tong的de訂ding立li是shi指zhi締di約yue人ren有you意yi思si表biao示shi並bing達da成cheng合he意yi的de狀zhuang態tai，它ta描miao述shu的de是shi締di約yue各ge方fang就jiu醫yi療liao保bao險xian合he同tong內nei容rong通tong過guo協xie商shang達da成cheng協xie議yi的de過guo程cheng。任ren何he合he同tong的de簽qian訂ding
，都dou必bi須xu經jing過guo要yao約yue和he承cheng諾nuo兩liang個ge階jie段duan:

(1)要約

要(yao)約(yue)是(shi)合(he)同(tong)當(dang)事(shi)人(ren)一(yi)方(fang)向(xiang)另(ling)一(yi)方(fang)表(biao)示(shi)與(yu)其(qi)簽(qian)訂(ding)合(he)同(tong)的(de)提(ti)議(yi)。在(zai)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)中(zhong)，一(yi)般(ban)參(can)保(bao)單(dan)位(wei)為(wei)要(yao)約(yue)人(ren)
，參(can)保(bao)單(dan)位(wei)根(gen)據(ju)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)事(shi)先(xian)擬(ni)定(ding)好(hao)的(de)保(bao)險(xian)條(tiao)款(kuan)內(nei)容(rong)填(tian)寫(xie)參(can)保(bao)單(dan)，並(bing)交(jiao)給(gei)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)的(de)行(xing)為(wei)即(ji)為(wei)要(yao)約(yue)。要(yao)約(yue)具(ju)有(you)一(yi)定(ding)的(de)法(fa)律(lv)意(yi)義(yi)，要(yao)約(yue)生(sheng)效(xiao)後(hou)要(yao)約(yue)人(ren)不(bu)得(de)撤(che)回(hui)或(huo)變(bian)更(geng)其(qi)要(yao)約(yue)。

(2)承諾

要約為被要約人完全同意接受
，稱為承諾.要約一經承諾，醫療保險合同即告成立，承諾人就要承擔發生合同的義務-承諾不得附帶任何條件，亦不能對要約進行修改，隻能無保留地表示同意。

終止

醫yi療liao保bao險xian合he同tong的de終zhong止zhi是shi指zhi醫yi療liao保bao險xian合he同tong當dang事shi人ren一yi方fang或huo雙shuang方fang的de意yi思si表biao示shi
，使shi醫yi療liao保bao險xian合he同tong所suo確que定ding的de權quan利li義yi務wu關guan係xi的de消xiao滅mie。醫yi療liao保bao險xian合he同tong成cheng立li後hou，可ke以yi由you下xia列lie原yuan因yin發fa生sheng醫yi療liao保bao險xian合he同tong的de終zhong止zhi:

(1)自然終止。醫療保險期限屆滿
，醫療保險機構的保險責任即告終止，這是保險終止最普遍、最基本的原因。

(2)協議終止。醫療保險合同雙方當事人在合同自然終止之前，出現原約定的終止條件，醫療保險合同即告終止。

(3)履lv約yue終zhong止zhi。參can保bao單dan位wei或huo參can保bao人ren違wei反fan合he同tong規gui定ding的de義yi務wu
，或huo按an照zhao合he同tong規gui定ding
，醫yi療liao保bao險xian機ji構gou已yi經jing支zhi付fu全quan部bu賠pei款kuan，或huo給gei付fu全quan部bu保bao險xian金jin額e後hou
，則ze終zhong止zhi醫yi療liao保bao險xian合he同tong。

(4)原始無效。參保單位或參保人以欺詐，捏造
、隱瞞真相等不正當手段蒙騙醫療保險機構簽訂的醫療保險合同自始無效。

(5)第三人要求終止。因第三人要求變更合同或解除合同的，醫療保險合同終止。