美國醫療保險改革

醫療產業概況

醫療產業是美國最重要的產業之一，根據美國衛生部預測
，2009年美國在醫療方麵的支出達25095億美元

，約占美國GDP的17.6%，到2018年
，美國在醫療方麵的支出將達到43532億美元

，占GDP的20.3%。judadeyiliaozhichuqianshelejuedeliyifenpeiheshehuidaodewenti
，erzhengfuzhichuyouzaiyiliaozhichuzhongjuyoujuzuqingzhongdezuoyong
，yibaogaigefaanyechengweidangqianmeiguominzhongguanzhudejiaodian。[14]

醫保產業特點

美國醫療保健產業的四個特點

(一)診療程序規範管理。為標準化醫療服務，美國醫學會頒布5位數的"當前診治專用碼"(CPT CODE)，涵蓋所有治療、診斷
、手shou術shu過guo程cheng。該gai代dai碼ma是shi判pan斷duan醫yi生sheng診zhen療liao是shi否fou合he理li和he收shou取qu費fei用yong的de基ji礎chu。同tong時shi，參can照zhao世shi界jie衛wei生sheng組zu織zhi國guo際ji疾ji病bing分fen類lei係xi統tong，美mei國guo衛wei生sheng部bu為wei醫yi療liao服fu務wu製zhi訂ding了le名ming為wei相xiang關guan診zhen斷duan類lei別bie(DRG)的參照付費體係，用相同的費用支付所有醫院治療相似病例。[14]

(二)zuzhijiagougeziweizheng。yishengtongchangbushouguyuyiyuan，ertongguoyishituanduizuzhimoshi，yishengyiyuanhezuozuzhidengfangshiyuyiyuandachengxieyi。eryiyuanneibudetuxiangzhenduan
、病理化驗、物理治療等專業診治部門也有由醫生承包並且獨立收費的情況。各自為政造成整個醫療過程缺乏協作，是醫療費用高的原因之一。[14]

(三)政(zheng)府(fu)定(ding)價(jia)影(ying)響(xiang)市(shi)場(chang)。由(you)美(mei)國(guo)衛(wei)生(sheng)部(bu)管(guan)轄(xia)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)和(he)醫(yi)療(liao)補(bu)助(zhu)服(fu)務(wu)中(zhong)心(xin)所(suo)管(guan)理(li)的(de)聯(lian)邦(bang)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)是(shi)全(quan)美(mei)醫(yi)療(liao)產(chan)業(ye)的(de)最(zui)大(da)單(dan)一(yi)付(fu)費(fei)方(fang)。美(mei)國(guo)衛(wei)生(sheng)部(bu)預(yu)測(ce)2009年公共資金在醫療上將開支11905億美元，合計占全國醫療總支出的47.4%。無論醫療服務提供者要價多少
，政府隻按照預定的費率支付醫療費
，而保險公司支付的醫療費用也參照政府付費體係上下浮動。[14]

(四)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)控(kong)製(zhi)治(zhi)療(liao)程(cheng)序(xu)。除(chu)了(le)政(zheng)府(fu)外(wai)，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)承(cheng)擔(dan)著(zhe)大(da)部(bu)分(fen)醫(yi)療(liao)支(zhi)出(chu)。保(bao)險(xian)公(gong)司(si)從(cong)病(bing)人(ren)和(he)醫(yi)生(sheng)兩(liang)個(ge)方(fang)麵(mian)對(dui)治(zhi)療(liao)過(guo)程(cheng)進(jin)行(xing)控(kong)製(zhi)，最(zui)終(zhong)目(mu)的(de)是(shi)壓(ya)縮(suo)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)

，獲(huo)取(qu)利(li)潤(run)。保(bao)險(xian)公(gong)司(si)會(hui)給(gei)投(tou)保(bao)人(ren)製(zhi)定(ding)初(chu)級(ji)診(zhen)治(zhi)醫(yi)生(sheng)名(ming)單(dan)，由(you)他(ta)們(men)負(fu)責(ze)投(tou)保(bao)人(ren)的(de)保(bao)健(jian)日(ri)程(cheng)疾(ji)病(bing)治(zhi)療(liao)，隻(zhi)有(you)在(zai)名(ming)單(dan)所(suo)列(lie)醫(yi)生(sheng)的(de)介(jie)紹(shao)下(xia)才(cai)能(neng)尋(xun)求(qiu)專(zhuan)科(ke)診(zhen)療(liao)
，否(fou)則(ze)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)可(ke)能(neng)拒(ju)付(fu)保(bao)費(fei)。某(mou)種(zhong)程(cheng)度(du)上(shang)，初(chu)級(ji)診(zhen)療(liao)醫(yi)生(sheng)就(jiu)成(cheng)為(wei)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)錢(qian)庫(ku)的(de)看(kan)門(men)人(ren)。同(tong)時(shi)，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)將(jiang)審(shen)查(zha)初(chu)級(ji)診(zhen)療(liao)醫(yi)生(sheng)是(shi)否(fou)將(jiang)自(zi)己(ji)所(suo)能(neng)治(zhi)療(liao)的(de)病(bing)人(ren)推(tui)給(gei)專(zhuan)科(ke)醫(yi)生(sheng)，要(yao)求(qiu)醫(yi)生(sheng)遵(zun)循(xun)行(xing)醫(yi)指(zhi)南(nan)，甚(shen)至(zhi)為(wei)病(bing)人(ren)指(zhi)定(ding)專(zhuan)門(men)護(hu)士(shi)協(xie)調(tiao)慢(man)性(xing)病(bing)人(ren)的(de)就(jiu)醫(yi)療(liao)程(cheng)。[14]

醫保產業問題

醫療保險產業所麵臨的四個問題

(一)人口老齡化帶來的財政危機。聯邦醫保創建於1965年
，其財政來源是工資稅
，稅率為工資總額的2.9%

，由雇主和雇員各承擔一半。主要負擔65suiyishanglaonianren
，canzhangrenshideyiliaofeiyong。yidangqianshuifuchengdandangqianyiliaofeiyong。suizhemeiguoshehuiburulaolinghua，laodongrenkouhetuixiurenkoudebilibuduanxiajiang，shuiyuanjianshao，feiyongzengjia。lianbangyibao(Medicare)和聯邦醫助(Medicaid)開支已經占2009年聯邦總預算約22.3%，據美國衛生部預測，2018年美國65歲以上人口將較2003年增長40.6%達到4990萬人，而65歲以下人口僅增長10.6%
，公共開支醫療費用將上升87%。巨大的資金缺口將有可能導致聯邦醫保甚至聯邦財政破產。[14]

(二)第di三san方fang付fu費fei製zhi度du的de道dao德de風feng險xian。一yi方fang麵mian，因yin為wei本ben人ren不bu承cheng擔dan或huo隻zhi承cheng擔dan少shao部bu分fen醫yi療liao費fei用yong
，投tou保bao人ren傾qing向xiang於yu獲huo得de更geng多duo更geng優you質zhi的de醫yi療liao服fu務wu
，造zao成cheng醫yi療liao資zi源yuan的de浪lang費fei。另ling一yi方fang麵mian，保bao險xian公gong司si采cai取qu各ge種zhong措cuo施shi控kong製zhi醫yi療liao費fei用yong
，阻zu礙ai了le投tou保bao人ren獲huo得de必bi要yao的de醫yi療liao服fu務wu。的de醫yi療liao進jin步bu帶dai來lai更geng多duo治zhi愈yu疾ji病bing的de希xi望wang，同tong時shi也ye使shi醫yi療liao費fei用yong急ji劇ju上shang升sheng

，加jia深shen了le第di三san方fang付fu費fei的de醫yi保bao製zhi度du下xia投tou保bao人ren和he與yu保bao險xian公gong司si的de矛mao盾dun。因yin此ci，奧ao巴ba馬ma醫yi療liao保bao險xian改gai革ge初chu期qi方fang案an中zhong提ti出chu建jian立li公gong營ying醫yi療liao保bao險xian機ji構gou

，反fan而er導dao致zhi批pi評ping者zhe認ren為wei將jiang使shi得de保bao險xian公gong司si一yi方fang更geng加jia強qiang大da
，使shi政zheng府fu控kong製zhi通tong過guo保bao險xian公gong司si決jue定ding投tou保bao人ren是shi否fou有you資zi格ge得de到dao醫yi療liao服fu務wu
，控kong製zhi投tou保bao人ren的de健jian康kang狀zhuang況kuang乃nai至zhi生sheng死si。[14]

(三)監管成本巨大。一方麵聯邦政府、州(zhou)政(zheng)府(fu)和(he)地(di)方(fang)政(zheng)府(fu)對(dui)美(mei)國(guo)醫(yi)療(liao)保(bao)健(jian)行(xing)業(ye)都(dou)進(jin)行(xing)嚴(yan)格(ge)的(de)監(jian)管(guan)，而(er)且(qie)各(ge)級(ji)政(zheng)府(fu)監(jian)管(guan)之(zhi)間(jian)協(xie)調(tiao)不(bu)足(zu)。僅(jin)聯(lian)邦(bang)法(fa)案(an)授(shou)權(quan)的(de)監(jian)管(guan)機(ji)構(gou)就(jiu)達(da)數(shu)十(shi)個(ge)
，各(ge)州(zhou)還(hai)有(you)議(yi)會(hui)還(hai)可(ke)以(yi)通(tong)過(guo)州(zhou)法(fa)給(gei)本(ben)州(zhou)醫(yi)院(yuan)和(he)醫(yi)療(liao)人(ren)員(yuan)製(zhi)定(ding)不(bu)同(tong)的(de)要(yao)求(qiu)、標準、認證
，州政府還有監管保險公司的權力。此外還有如"醫療組織認證聯合委員會"、"器官采集機構"
、"行業自審機構"等民間組織監管。為了滿足各方麵的監管要求，美國醫院需要花費大量人力物力來建立、處理

、內部審核和提供各種原始數據和文書表格，這些費用全部由醫院自行解決

，直接導致了醫院的管理成本居高不下。[14]

(四)最貧困的人得不到必要的醫療服務。根據美國統計局最新數據，2008年美國總人口的15%，約4360萬人沒有醫療保險。其中
，30.7%的拉美裔白人，19.1%非洲裔
，17.6%亞裔，10.8%的非拉美裔白人
，31.7%的de印yin第di安an人ren和he阿e拉la斯si加jia原yuan住zhu民min都dou沒mei有you醫yi療liao保bao險xian。同tong時shi，由you於yu保bao險xian公gong司si和he政zheng府fu醫yi保bao部bu門men強qiang大da的de議yi價jia能neng力li，對dui同tong樣yang的de醫yi療liao服fu務wu
，個ge人ren單dan獨du支zhi付fu醫yi療liao服fu務wu價jia格ge可ke能neng是shi醫yi保bao部bu門men支zhi付fu價jia格ge的de數shu倍bei。雖sui然ran美mei國guo法fa律lv規gui定ding
，醫yi院yuan必bi須xu為wei急ji診zhen病bing人ren提ti供gong治zhi療liao，但dan急ji診zhen醫yi療liao服fu務wu僅jin限xian於yu穩wen定ding危wei急ji病bing情qing
，並bing不bu提ti供gong慢man性xing病bing的de治zhi療liao。就jiu造zao成cheng沒mei有you保bao險xian的de美mei國guo人ren要yao麼me利li用yong醫yi院yuan收shou治zhi急ji診zhen病bing人ren的de法fa律lv先xian看kan病bing後hou拒ju付fu醫yi療liao費fei，要yao麼me承cheng擔dan遠yuan遠yuan超chao過guo平ping均jun價jia格ge的de醫yi療liao費fei用yong的de現xian象xiang。[14]

醫保改革進程

1912年，美國第26屆總統西奧多·羅斯福在謀求連任的競選中提出了"建立全民醫保體係"的構想，成為該議題首次露麵。[1]

1933至1945年間，美國第32任總統富蘭克林·羅斯福主政期間，再次提起全民醫保的話題。[1]

1945至1953年間，杜魯門執政時期曾試圖繼續前任的全民醫保改革構想。[1]

1969至1974年間
，美國第37任ren總zong統tong尼ni克ke鬆song執zhi政zheng，全quan民min醫yi保bao再zai次ci被bei提ti起qi。隨sui著zhe一yi些xie政zheng客ke發fa現xian自zi己ji的de既ji得de利li益yi會hui受shou到dao改gai革ge的de影ying響xiang，便bian反fan戈ge一yi擊ji
，致zhi使shi這zhe一yi計ji劃hua以yi失shi敗bai告gao終zhong。[1]

20世紀90年代，克林頓在主政時期對改革醫保做出了巨大努力。他於1993年至1994niantuichuyigaiyilanzijihua，bingrenmingdiyifurenxilaliweiyibaogaigedefuzeren。ranerzheyijianliguojiayibaotixidejihuahenkuaizaodaofuyoudejiankangbaoxiangongsiheshangyezuzhizuchengdeqiangdaliyituantifandui，tongshifuyoudeyishengheyiyuanzaigegezhoudelifahuiyishangyeqidaoletongyangdezuoyong，zuizhongshixilalideyigaijihuataisifuzhong。[1]

2008nianmeiguodaxuanzhiji，zuoweizongtongjingxuanrendeaobamazhichu
，yaonuliweimeiyouyiliaobaoxiandeminzhongtigongheshidejiankangjihua，goujianzhenzhengdequanminyibao。zheyijihuajiangshizhengfudequanlikongqiandikuozhang。[1]

從1945年美國總統杜魯門首次提出全民醫保方案，到奧巴馬執政後力推改革
，這中間經曆了漫長的60多(duo)年(nian)，可(ke)見(jian)美(mei)國(guo)醫(yi)保(bao)改(gai)革(ge)的(de)艱(jian)難(nan)。美(mei)國(guo)是(shi)發(fa)達(da)國(guo)家(jia)中(zhong)唯(wei)一(yi)一(yi)個(ge)沒(mei)有(you)實(shi)現(xian)全(quan)民(min)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)的(de)國(guo)家(jia)，而(er)醫(yi)療(liao)花(hua)費(fei)卻(que)是(shi)世(shi)界(jie)上(shang)最(zui)貴(gui)的(de)。數(shu)據(ju)顯(xian)示(shi)，美(mei)國(guo)政(zheng)府(fu)每(mei)年(nian)投(tou)入(ru)的(de)醫(yi)保(bao)資(zi)金(jin)高(gao)達(da)2萬億美元，卻有近5000萬人沒有醫療保險。而參加商業醫療保險的美國人經常會遇到壟斷的保險業巨頭通過"霸王條款"拒付保險費用。奧巴馬的醫保改革方案核心就是為美國人提供"負擔得起"的醫療保險，針對的主要是中低收入人群，奧巴馬主張擴大醫保覆蓋範圍，把超過3000萬不享醫療保險的美國人納入醫改範疇。[2]

華府力推醫改

自2009年1月20日上任以來，奧巴馬便開始力推醫改。由於美國各利益集團意見不一，奧巴馬的醫改之旅異常艱辛。[13]

2009年3月5日ri，奧ao巴ba馬ma在zai白bai宮gong舉ju行xing醫yi療liao改gai革ge會hui議yi，在zai電dian視shi直zhi播bo的de講jiang話hua中zhong說shuo，由you於yu不bu斷duan增zeng長chang的de醫yi療liao開kai支zhi已yi經jing威wei脅xie到dao美mei國guo民min眾zhong的de生sheng活huo質zhi量liang和he美mei國guo經jing濟ji的de根gen本ben基ji礎chu
，決jue心xin在zai年nian內nei啟qi動dong全quan麵mian改gai革ge美mei國guo醫yi療liao保bao健jian係xi統tong計ji劃hua。[13]

2009年6月15ri，julutoushebaodao
，aobamaduiyishengmenfachujinggao，chengmeiguoyiliaobaojiantixishikedingshizhadan，duncutamenzhichizijidegaige，baokuohenduoyishengchihuaiyitaidudegonggongbaoxianjihua。[3]

2009年6月17日
，美國國會參眾兩院開始正式討論醫改方案。[13]

2009年7月8日，美國政府與美國各醫院代表就醫改達成重要協議。根據協議，醫院將在未來數年放棄總額為1550億美元的政府撥款和補貼
，以充抵醫改方案部分開支。同時
，醫院也將能從醫療改革方案中得到一些實惠。

2009年8月14日

，奧巴馬赴西部蒙大拿州向民眾解疑釋惑

，卻忍不住遷怒美國媒體，指責他們對民眾抗議醫改活動給予了太多關注。 [4]

2009年9月9日
，奧巴馬在國會兩院聯席會議上闡述醫改三大目標:給已有保險者提供更好保障;給沒有保險者提供可行選擇;緩解醫保給家庭、企業和政府帶來的開支增長。[13]

2009年9月10日，奧巴馬在華盛頓白宮行政樓與美國護士協會代表會見時再次力促推進醫療保健體係改革，擴大醫保覆蓋範圍。[5]

2009年9月12日(ri)，成(cheng)千(qian)上(shang)萬(wan)名(ming)美(mei)國(guo)民(min)眾(zhong)聚(ju)集(ji)在(zai)首(shou)都(dou)華(hua)盛(sheng)頓(dun)國(guo)家(jia)廣(guang)場(chang)
，舉(ju)行(xing)大(da)規(gui)模(mo)遊(you)行(xing)示(shi)威(wei)，抗(kang)議(yi)總(zong)統(tong)奧(ao)巴(ba)馬(ma)提(ti)出(chu)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)健(jian)改(gai)革(ge)計(ji)劃(hua)以(yi)及(ji)其(qi)他(ta)一(yi)些(xie)政(zheng)策(ce)，要(yao)求(qiu)民(min)主(zhu)黨(dang)控(kong)製(zhi)下(xia)的(de)國(guo)會(hui)致(zhi)力(li)於(yu)有(you)效(xiao)控(kong)製(zhi)政(zheng)府(fu)開(kai)支(zhi)。這(zhe)次(ci)示(shi)威(wei)者(zhe)的(de)隊(dui)伍(wu)主(zhu)要(yao)由(you)美(mei)國(guo)"茶黨"成員組成。組織成員9月早些時候從加利福尼亞州出發

，在全國30多個城市舉行集會，反對政府"高支出
、高稅收和幹涉美國家庭和企業" 。他們最後一站來到首都華盛頓，和其他一些保守派組織一同舉行這次規模最大的反對奧巴馬醫保改革集會。[6]

2009年10月13日，參議院財政委員會通過醫改法案。這是國會5個版本法案中立場較為折中的一個，基本符合奧巴馬設立的醫改原則。[13] [7]

2009年10月29日
，美國眾議院議長佩洛西(民主黨)在華盛頓國會山召開新聞發布會，宣布推出統一版本的醫療改革議案，其中包括備受爭議的設立公共保險機構的內容。[13]

2009年11月7日，眾議院以220票讚成
、215票反對的表決結果通過醫療改革法案。該法案的核心是創建一個聯邦監管的醫療保險市場
，而政府將成立公共保險機構出售醫療保險。[13]

2009年12月19日，美國民主黨人為醫療改革議案爭取到第60名聯邦參議員支持，即議案獲國會參議院通過所需最低票數。民主黨人希望趕在聖誕節前促成通過參議院版醫改案;不少共和黨人誓言要繼續阻撓。[8]

2009年12月24日ri清qing晨chen，參can議yi院yuan投tou票piao通tong過guo醫yi改gai法fa案an。法fa案an的de核he心xin是shi創chuang建jian一yi個ge聯lian邦bang監jian管guan的de醫yi療liao保bao險xian市shi場chang，而er政zheng府fu將jiang成cheng立li公gong共gong保bao險xian機ji構gou出chu售shou醫yi療liao保bao險xian。法fa案an首shou次ci明ming文wen規gui定ding
，幾ji乎hu所suo有you美mei國guo人ren都dou應ying在zai2014年前擁有醫療保險。由於無法得到參議院民主黨議員的一致認同
，法案原來版本中最受關注的"國營醫保"內容被刪除。此後，兩院開始就法案形成一致文本進行磋商。但終因分歧嚴重，法案統一文本進程陷入僵局。[13]

2010年2月22ri，aobamaqinzichuma，tuichushoufenxiangxidebaigongbanyigaifangan。gaifanganyicanyiyuanbanbenfaanweijichu
，tongshicainalegonghedangrendebufenjianyi

，danrengweihuodegonghedangyiyuanderentong。[13]

2010年2月25日，奧巴馬主持召開兩黨醫改峰會

，圍繞控製醫療成本、改革醫療保險市場、削減政府預算赤字
、擴大醫保覆蓋麵展開磋商，但兩黨未能達成妥協。[13]

2010年3月3日，奧巴馬公布經過修改的最終版本醫改方案，並呼籲國會在未來數周內就醫改法案安排表決。[13]

2010年3月12日和18日
，為督導眾議院醫改法案投票進程，奧巴馬兩度推遲訪問澳大利亞和印度尼西亞。[13]

2010年3月15日，奧巴馬造訪俄亥俄州斯特朗斯維爾，並發表演講
，為推動醫療保險改革做最後一搏。他呼籲國會民主黨人"拿出勇氣"
，盡快通過醫保法案。[9]

2010年3月18日
，美國國會預算局公布最終版本醫改法案的預算評估結果， 為眾議院就法案投票創造了條件。[13]

同日

，美國國會眾議院民主黨領導人公布最終版本的醫療保險改革法案。最終版本的醫改法案包含兩部分內容，分別為參議院2009年12月通過的醫改法案和民主黨人旨在修正參議院法案部分內容的"預算協調"法案。[13] 根據預計，法案在生效後第一個10年內將耗資9400億美元，同時有望使美國政府預算赤字減少1380億美元。[10]

2010年3月21日，眾議院以219票對212票批準了總額9400億美元、美國數十年來最大規模的醫療保險改革議案

，全部共和黨議員和34名民主黨議員投了反對票。隨後眾議院以220票對211票批準了一項對參議院法案進行調整的附加議案"預算協調"
，預計該議案將於本周提交參議院審議，完成醫改立法"兩步走"zhongdedierbu。suihoumeiguozongtongaobamazaimeiguoshoudouhuashengdunbaigongjiuguohuizhongyiyuantoupiaotongguoyiliaogaigefaanfabiaojianghua。zhici，zuizhongbanbenyigaifaanyizaizhongyiyuanhuodetongguo。[11] 這標誌著奧巴馬執政以來全力推動的醫療保險改革取得重大進展，為美國實現醫療保障的全民覆蓋鋪平了道路。[13]

美國國會預算辦公室稱，這一法案將使3200萬原先沒有醫療保險的美國人享受到醫療保險

，從而使幾乎所有美國人都享受到醫療保險
，到2019年覆蓋麵上達到95%，2010年為83%。國會預算辦公室還估計，聯邦預算赤字將因此在10年內減少1430億美元。[12]

2010年3月23日，美國總統奧巴馬在白宮簽署了醫療保險改革法案。美國民主黨人努力多年的全麵醫改目標終將實現。[13]

法案主要內容

三大政策目標及重要改革措施

美mei國guo當dang前qian醫yi保bao改gai革ge方fang案an有you三san大da政zheng策ce目mu標biao，一yi是shi保bao護hu保bao險xian服fu務wu的de消xiao費fei者zhe，二er是shi給gei無wu保bao險xian的de人ren提ti供gong醫yi療liao保bao險xian，三san是shi降jiang低di醫yi療liao保bao險xian成cheng本ben。披pi露lu的de重zhong要yao改gai革ge措cuo施shi包bao括kuo:

(一)guidingtongyidejiankangbaoxianbiaozhun。faanjiangshouquanzhengfuchenglizhuanmenjigouzhidingbiaozhundexijie，rubuzhunqishiyishengbingderen
，tigongmianfeidechangguitijian，yijibaoxianbixuhangaiyidingdeyiliaofuwudeng。zhegebiaozhunjiangbangzhuxiaofeizhebuzaiweixianyoufenfanfuzadebaoxiantiaokuanerkunao，dengdaoshengbingshicaifaxianyinzangzaibaoxiantiaokuanzhongdezhongzhongxianzhi。[14]

(二)擴大醫療保險範圍。包括使聯邦醫助(Medicaid)覆蓋65歲以下，收入在貧困線1.5倍以下的人口;對收入在貧困線4倍以下的人提供補助以購買醫療保險;要求所有個人和一定規模的企業購買和提供醫療保險
，否則將受罰款。美國會預算辦公室測算，該法案的實行將會在2019年減少3600萬未保險人口，使非老年人口參保率達到94%。[14]

(三)建立"公共選擇"(Public Opinion)保險計劃作為政府示範和推行改革政策的工具。該計劃由聯邦政府提供20億美元的啟動資金，在運行後十年之內償還政府，法案特別規定
，在"公共選擇"計劃資不抵債時
，聯邦政府不得向它注資。同時通過貸款和撥款扶植非營利性的保險組織(CO-OP)，以增加保險市場的競爭。同時
，取消了目前保險公司免受反壟斷限製的特殊地位。[14]

(四)創建新保險市場(Health Insurance Exchange)。該市場對所有保險計劃所涵蓋的範圍和投保者自付款都有限製，法案規定了基本、增強、優質和超優質計劃四種保險服務類別
，使保險公司隻能在保費和服務質量上相互競爭。法案還將授權建立"健康選擇署"(Health Choice Administration)來就市場規範製定更詳細的規則。新保險市場的運營經費來自不參加保險的個人和企業罰款，以及政府的財政撥款。[14]

法案重點內容

2010年3月23日，香港文彙報刊登《醫療改革方案重點內容》(綜合外電消息/路透社)，內容如下:

(1)新例嚴禁保險公司:拒絕承保客戶於投保前已存的疾病;拒絕病人投保;保險業者需把80%-85%的保險費用於醫療。[15]

(2)不提供"公營保險":經過1年的爭論

，民主黨終讓步，取消建議引入公營保險機構與私人保險業競爭。[15]

(3)新保險市場:將於全國創立"保險交易"市場，讓小型公司和沒有雇主提供醫療保險的美國人購買保險。[15]

(4)要求及補助:要求絕大多數美國人在2016年前必須購買保險
，否則被罰繳交相等於收入2.5%的罰款;員工人數逾50人的公司需向雇員提供醫療保險
，否則麵臨每名員工2,000美元(約1.55萬港元)的罰款;入息高於聯邦貧困線水平不足400%的個別人士，將可獲補貼在"保險交易"市場購買保險;2009年的貧困線:4口之家每年入息2.2萬美元(約17萬港元)以下;個人收入低於1.08萬美元(約8.38萬港元)。[15]

(5)長者藥物優惠:未獲聯邦醫療保險計劃(Medicare)處方藥物保障的長者，買藥將獲折扣優惠。[15]

(6)醫改融資:於2018年向高成本的醫療保險計劃征收40%消費稅;建議向聯邦醫療保險(Medicare)計劃中，年薪20萬美元(約155萬港元)或以上的個別人士，及年薪25萬美元(約194萬港元)或以上的夫婦，增加薪俸稅，由現有的1.45%
，上調至2.35%。[15]

法案核心要點

法案關鍵分歧

2009年12月21日，美國《基督教科學箴言報》發表文章，題目是"美國參眾兩院醫改法案的三大分歧"，文章摘要如下。[18]

conghexinlaikan，canzhongliangyuandeyiliaogaigefaanjibenxiangtong，danzhelianggefaanzaixijiefangmianhaishiyouhendachuru。erqie，churuzhidahuilingzhenghezhelianggefaanchengweiliangyuantanpandaibiaomianlindenanti。yixiashizhenghemianlindesandananti:

• 第一
  ，財政分歧。眾議院改革方案的最大財政支持來自對美國富人的征稅。[17] 該法案計劃對年收入超過100萬美元的家庭和年收入超過50萬美元的個人加收5.4%的稅。相反，參議院把對高額醫療保險計劃征稅作為財政來源
  ，同時對保險公司和醫療器械生產商的附加費也是來源的一部分。[18]
• 第二，公眾選擇。眾議院的法案允許公眾選擇與醫生和醫院協商支付比例的政府經營保險計劃。[17] canyiyuandefaanbingmeiyougeigongzhongqitaxuanze，danbiaoshiliangjiasiyinggongsijiangzaizhengfujigoujianduxiashishibaoxianjihua
  ，zhishaoqizhongyigejihuayinggaishizaifeiyinglijichushangjingying。[18]
• 第三，墮胎問題。根據眾議院醫保計劃
  ，人們可選擇是否將墮胎包含進去。但除非是強奸、胎兒或孕婦生命受到威脅，聯邦資金不能用於墮胎。[17] 在參議院的法案中也允許公眾選擇是否包含墮胎費用，但必須另外購買。[17]

而據2009年12月24日，據美國《時代》雜za誌zhi網wang站zhan報bao道dao
，美mei國guo參can議yi院yuan在zai平ping安an夜ye通tong過guo了le民min主zhu黨dang提ti出chu的de醫yi改gai法fa案an，醫yi改gai的de曠kuang日ri持chi久jiu爭zheng論lun走zou到dao最zui後hou階jie段duan。參can議yi院yuan中zhong的de民min主zhu黨dang和he白bai宮gong會hui慶qing祝zhu這zhe一yi曆li史shi性xing成cheng就jiu，但dan奧ao巴ba馬ma是shi否fou能neng在zai新xin年nian之zhi前qian簽qian署shu醫yi改gai法fa令ling依yi然ran存cun在zai很hen多duo阻zu礙ai，參can眾zhong兩liang院yuan必bi須xu解jie決jue五wu大da關guan鍵jian分fen歧qi:

1. 公眾選擇權

在最後一分鍾，參議院終於通過了民主黨提出的醫改法案，參議院多數黨領袖哈裏-裏德終於完成了政府主導的新醫保計劃，政府直接對仍然無力負擔醫療保險的最貧困人口提供保險支持
，也就是所謂的"公共選擇"。但此計劃還十分脆弱，覆蓋麵也隻有數百萬人
，但它畢竟是一次突破。另一方麵
，眾議院也在自己的法案中保留有"公共選擇"，眾議院許多民主黨議員努力推動通過這個法案
，因為它能夠通過競爭降低保險成本。[18]

眾(zhong)議(yi)院(yuan)版(ban)本(ben)計(ji)劃(hua)將(jiang)由(you)政(zheng)府(fu)為(wei)沒(mei)有(you)醫(yi)保(bao)的(de)人(ren)群(qun)提(ti)供(gong)廉(lian)價(jia)保(bao)險(xian)產(chan)品(pin)，公(gong)眾(zhong)可(ke)以(yi)選(xuan)擇(ze)與(yu)醫(yi)生(sheng)和(he)醫(yi)院(yuan)協(xie)商(shang)支(zhi)付(fu)比(bi)例(li)的(de)政(zheng)府(fu)經(jing)營(ying)保(bao)險(xian)計(ji)劃(hua)。而(er)參(can)議(yi)院(yuan)為(wei)了(le)爭(zheng)取(qu)民(min)主(zhu)黨(dang)溫(wen)和(he)派(pai)的(de)支(zhi)持(chi)，沒(mei)有(you)涉(she)及(ji)政(zheng)府(fu)直(zhi)接(jie)參(can)與(yu)保(bao)險(xian)業(ye)務(wu)的(de)內(nei)容(rong)，而(er)是(shi)主(zhu)張(zhang)創(chuang)建(jian)非(fei)營(ying)利(li)性(xing)的(de)私(si)營(ying)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)，在(zai)政(zheng)府(fu)機(ji)構(gou)監(jian)督(du)下(xia)實(shi)施(shi)保(bao)險(xian)計(ji)劃(hua)。[18]

2.誰為醫改買單

參眾兩院都有在今後十年減少赤字1000億美元的計劃，但他們完成這個目標的手段卻不同。眾議院版本是通過對年收入過百萬美元的家庭和收入超過50萬美元的個人征收5.4%的收入附加稅
，可以籌集4610億美元資金。而參議院則提出對家庭收入超過25萬美元或者個人收入20萬美元以上的人提高醫療保險工資稅。這個所謂的"凱迪拉克計劃"將在十年內籌資1490億美元，隻有年齡超過55歲、高風險職業者或者醫療成本最高的州的美國人除外。[18]

canzhongliangyuanhaihuitongguochufabumaiyiliaobaoxiandemeiguorenhexuejianyiliaobaoxiankaizhidefangfa，zengjiashouru。ciwai，liangyuandoutongyiduiyiliaoqixiezhizaoshangzhengshui，canyiyuanfaanshenzhihaihuxuduizhiyaohejiankangbaoxianxingyezhengshougaoefeiyong。zhongyiyuanjihuaduigaoshouruzhezhengshui，buhuiyingxiangzhongchanjieji。danshicanyiyuande"凱迪拉克計劃"更具備應對醫療成本增加的風險，這是眾議院法案不能達到的。[18]

3.墮胎分歧

canzhongliangyuanyigaifanganzhongjiuduotaiwentiyijingdachengliangxianggongshi，jibuyinggaishiyonglianbangzijinweiduotaimaidan
，nvxingbuyinggaishiquduotaifuwudequanli。dantongyangshuangfangcunzaifenqi，ruhefenliduotaidegonggonghesirenzijin，duotaifugaimianyinggaixianzhizaishenmechengduzhinei。[18]

眾zhong議yi院yuan法fa案an中zhong對dui墮duo胎tai做zuo出chu更geng嚴yan格ge限xian製zhi，禁jin止zhi任ren何he保bao險xian計ji劃hua覆fu蓋gai墮duo胎tai或huo者zhe為wei墮duo胎tai者zhe提ti供gong任ren何he補bu助zhu
，除chu非fei另ling外wai追zhui加jia保bao險xian。而er參can議yi院yuan法fa案an則ze給gei予yu各ge州zhou選xuan擇ze權quan。[18]

duiyuminzhudanglingdaorenlaishuo，lianggebanbendetiaozhengkeyiguijieweishuziyouxi。liangyuanzhongduotaizanchengpaizhengzhijiabuyuanyijieshoucanyuanfaanzhongdeduotaifangan。tamenbiaoshi，ruguozhongyiyuanfanganshoudaogengdaxianzhi
，tamenjiangfanduiyigai。tongshi，duotaifanduipaijinggaoshuo，ruguocanyiyuanbanbenchuxianzaidahuiweiyuanhuishang，tamenyejiangqiangliefandui。[18]

4.醫療保險

兩院醫改法案最大的分歧就在於醫療保險上。因為政府的老年人醫療保險計劃不僅占聯邦預算很大一部分(約為4500億美元)，還hai因yin為wei它ta影ying響xiang著zhe私si人ren醫yi療liao保bao險xian市shi場chang。兩liang項xiang法fa案an均jun計ji劃hua通tong過guo逐zhu漸jian減jian少shao向xiang醫yi院yuan及ji家jia庭ting護hu理li機ji構gou支zhi付fu的de費fei用yong以yi及ji推tui行xing私si人ren管guan理li的de醫yi療liao保bao險xian優you勢shi計ji劃hua，以yi降jiang低di醫yi改gai成cheng本ben。[18]

但是奧巴馬和一些經濟學家認為，參議院法案的醫療成本方麵含有一些潛在"改變遊戲因素"。參can院yuan版ban本ben建jian議yi組zu建jian獨du立li支zhi付fu顧gu問wen委wei員yuan會hui
，當dang通tong貨huo膨peng脹zhang超chao過guo一yi定ding程cheng度du時shi，這zhe個ge委wei員yuan會hui有you權quan降jiang低di醫yi療liao保bao險xian支zhi出chu。眾zhong議yi院yuan法fa案an中zhong沒mei有you類lei似si提ti議yi
，因yin為wei立li法fa者zhe想xiang保bao留liu醫yi療liao保bao險xian支zhi付fu的de監jian控kong能neng力li。當dang然ran兩liang院yuan還hai在zai醫yi療liao保bao險xian方fang麵mian存cun在zai許xu多duo其qi他ta分fen歧qi。比bi如ru眾zhong議yi院yuan版ban本ben要yao求qiu美mei國guo衛wei生sheng和he福fu利li部bu與yu製zhi藥yao公gong司si直zhi接jie協xie商shang藥yao品pin價jia格ge，而er參can議yi院yuan不bu讚zan同tong。[18]

5.醫療補助

liangyuanfaandougaibianhekuodaleyiliaobuzhuxiangmudeshiming
，yiliaobuzhuxiangmushilianbangzhengfuhegezhouzhengfugongtongguanlide。zhegebuzhuxiangmuzhizhenduinaxieshourupiandidelaonianren

、canjirenyijiyunfu。erliangyuanfaandoujiangrangyiliaobuzhuchengweiyitaotixi，zhiyaoshidishouruzhejiujubeijieshoubuzhuzige。xuduoyiliaozhuanjiashuo，zheshikuodayiliaobaoxianzuiyouxiaohezuihuasuandefangshi。[18]

可是，參眾兩院法案中對如何擴大醫療補助項目存在分歧。簡單來說
，眾議院希望讓更多人接受醫療補助

，那些四口之間收入在3.3萬美元之下的家庭就具備接受補助資格。而參議院則要求四口之家年收入在2.93萬(wan)美(mei)元(yuan)之(zhi)下(xia)的(de)家(jia)庭(ting)才(cai)能(neng)接(jie)受(shou)補(bu)助(zhu)。此(ci)外(wai)
，眾(zhong)議(yi)院(yuan)法(fa)案(an)在(zai)幫(bang)助(zhu)各(ge)州(zhou)支(zhi)付(fu)新(xin)醫(yi)療(liao)補(bu)助(zhu)計(ji)劃(hua)方(fang)麵(mian)，也(ye)比(bi)參(can)院(yuan)版(ban)本(ben)更(geng)慷(kang)慨(kai)。很(hen)多(duo)州(zhou)長(chang)抱(bao)怨(yuan)無(wu)力(li)支(zhi)付(fu)額(e)外(wai)負(fu)擔(dan)，內(nei)布(bu)拉(la)斯(si)加(jia)州(zhou)民(min)主(zhu)黨(dang)參(can)議(yi)員(yuan)本(ben)-納爾遜要求華盛頓支付所有醫療補助後，才對此法案投了關鍵讚成票。[18]

國會修正醫改

2010年3月23日

據台灣省中央通訊社報道
，美國聯邦眾議院21日通過醫療改革法案
，但同時通過厚達153頁的醫改修正案;本周起將接棒審查修正案的參議院，預料自25日起將出現冗長的表決大戰，最快也要27日才能結束。[19]

2011年1月18日

美國又有6個州加入到反對該法案的陣營，這意味著已有一半以上(26個)的美國州將對這項法案發起挑戰。佛羅裏達州首席檢察官邦迪(Pam Bondi)表示，這6個州的首席檢察官均為共和黨籍，18日加入到包括佛羅裏達州在內20個州的法律行動中。這26個州聲稱
，奧巴馬醫改法案違法了憲法，侵犯了公民的權利，強迫美國人在2014年前購買醫療保險
，否則將麵臨被處罰的命運。不過，這26個(ge)州(zhou)的(de)檢(jian)查(zha)官(guan)說(shuo)
，他(ta)們(men)不(bu)想(xiang)挑(tiao)戰(zhan)這(zhe)項(xiang)醫(yi)改(gai)法(fa)令(ling)，隻(zhi)是(shi)希(xi)望(wang)將(jiang)其(qi)撤(che)銷(xiao)。與(yu)此(ci)同(tong)時(shi)

，白(bai)宮(gong)取(qu)消(xiao)了(le)對(dui)廢(fei)除(chu)醫(yi)改(gai)法(fa)案(an)進(jin)行(xing)投(tou)票(piao)表(biao)決(jue)的(de)原(yuan)計(ji)劃(hua)，稱(cheng)共(gong)和(he)黨(dang)的(de)行(xing)動(dong)無(wu)關(guan)大(da)局(ju)。民(min)主(zhu)黨(dang)在(zai)參(can)議(yi)院(yuan)占(zhan)據(ju)多(duo)數(shu)席(xi)位(wei)，他(ta)們(men)將(jiang)阻(zu)止(zhi)醫(yi)改(gai)法(fa)案(an)在(zai)參(can)議(yi)院(yuan)被(bei)廢(fei)除(chu)。[20]

2011年1月19日晚

晚(當地時間)，共和黨占優勢的美國眾議院以245票對189票，通過了廢除美國總統奧巴馬醫改法的議案。報道指出，通過眾議院對醫改法案的廢除，共和黨兌現了2010年中期選舉時對選民所做的承諾
，也為下一階段"廢除與取代"醫改法案掃清了道路。據悉
，已有3名ming民min主zhu黨dang眾zhong議yi員yuan倒dao戈ge，投tou票piao支zhi持chi共gong和he黨dang提ti出chu的de廢fei除chu醫yi改gai法fa的de議yi案an。作zuo為wei共gong和he黨dang人ren奪duo得de眾zhong議yi院yuan多duo數shu席xi位wei後hou的de第di一yi仗zhang
，眾zhong議yi院yuan對dui廢fei除chu醫yi改gai法fa案an的de投tou票piao原yuan定ding於yu12日舉行。但是在民主黨籍女眾議員加布裏埃爾·吉福茲遭槍擊事件發生後
，此次投票表決被延遲舉行。

2011年1月31日

美國司法部女發言人特蕾西·施馬勒當日說
，設在佛羅裏達州的聯邦地區法院法官羅傑·文森裁定
，醫改法中強製美國人2014年起購買醫療保險違憲即裁定醫療保險改革法無效。貝拉克·aobamazhengfujiucitiqishangsubingyoudishiyixunhuishangsufayuanshouli。aobamazhengfurenwei，yigaifafuhexianfa，zaidengdaishangsuguochengzhong，zhengkaolvyaoqiushangjifayuanyanhuanfayuancaijue。[21]

2011年2月2日

美mei國guo國guo會hui參can議yi院yuan投tou票piao否fou決jue了le全quan盤pan廢fei除chu醫yi改gai法fa案an的de議yi案an，但dan同tong意yi剔ti除chu醫yi改gai法fa案an中zhong一yi項xiang關guan於yu稅shui收shou申shen報bao的de條tiao款kuan。參can議yi院yuan當dang天tian就jiu廢fei除chu醫yi改gai法fa案an議yi案an舉ju行xing程cheng序xu性xing投tou票piao
，最zui終zhong以yi47票讚成、51piaofanduidejieguofoujuelezheyiyian。ciqian，gonghedangzhanjuduoshudezhongyiyuanyitoupiaotongguozheyiyian。canyiyuansuiweinengquanpanfeichuyigaifaan
，danyiyadaoxingduoshutongyijiangqizhongyixiangshuishoushenbaotiaokuancongfaanzhongtichu。genjugaitiaokuan
，qiyezaiyinianneicongtongyigongyingshangcaigoushangpinhuofuwuzongechaoguo600meiyuanshixuxiangshuiwubumenshenbao。zheyitiaokuanyinqimeiguoqiyejiedeqiangliebuman，meiguozongtongaobamazaishangyuefabiaodeguoqingziwenzhongyebiaoshizhichiquxiaozheyitiaokuan。jianyuminzhudangzaicanyiyuanzhanjuduoshu，gonghedangrenquanpanfeichuyigaifaandenulizaigaiyuan"流產"早(zao)在(zai)預(yu)料(liao)之(zhi)中(zhong)。盡(jin)管(guan)如(ru)此(ci)，共(gong)和(he)黨(dang)仍(reng)想(xiang)方(fang)設(she)法(fa)利(li)用(yong)參(can)議(yi)院(yuan)議(yi)事(shi)規(gui)則(ze)促(cu)成(cheng)此(ci)次(ci)全(quan)院(yuan)投(tou)票(piao)。新(xin)國(guo)會(hui)上(shang)任(ren)以(yi)來(lai)，共(gong)和(he)黨(dang)一(yi)直(zhi)把(ba)廢(fei)除(chu)醫(yi)改(gai)法(fa)案(an)作(zuo)為(wei)優(you)先(xian)要(yao)務(wu)之(zhi)一(yi)。除(chu)立(li)法(fa)途(tu)徑(jing)外(wai)，共(gong)和(he)黨(dang)還(hai)謀(mou)求(qiu)通(tong)過(guo)司(si)法(fa)途(tu)徑(jing)廢(fei)除(chu)醫(yi)改(gai)法(fa)案(an)。佛(fo)羅(luo)裏(li)達(da)州(zhou)一(yi)家(jia)聯(lian)邦(bang)法(fa)院(yuan)裁(cai)定(ding)醫(yi)改(gai)法(fa)案(an)違(wei)反(fan)憲(xian)法(fa)。這(zhe)是(shi)繼(ji)弗(fu)吉(ji)尼(ni)亞(ya)州(zhou)一(yi)家(jia)聯(lian)邦(bang)法(fa)院(yuan)裁(cai)定(ding)醫(yi)改(gai)法(fa)案(an)關(guan)鍵(jian)條(tiao)款(kuan)違(wei)憲(xian)後(hou)，該(gai)法(fa)案(an)再(zai)次(ci)遭(zao)受(shou)重(zhong)大(da)法(fa)律(lv)挫(cuo)折(zhe)。[22]

2011年2月18日

美國國會眾議院以239票對187票(piao)的(de)表(biao)決(jue)結(jie)果(guo)，通(tong)過(guo)一(yi)項(xiang)反(fan)對(dui)給(gei)奧(ao)巴(ba)馬(ma)醫(yi)療(liao)改(gai)革(ge)撥(bo)款(kuan)的(de)修(xiu)正(zheng)案(an)。這(zhe)表(biao)明(ming)民(min)主(zhu)黨(dang)和(he)共(gong)和(he)黨(dang)在(zai)預(yu)算(suan)和(he)醫(yi)改(gai)問(wen)題(ti)上(shang)的(de)交(jiao)鋒(feng)日(ri)益(yi)激(ji)烈(lie)。這(zhe)項(xiang)針(zhen)對(dui)美(mei)國(guo)政(zheng)府(fu)2011財年後7個月預算案的修正案，由共和黨眾議員丹尼·雷伯格提出。根據美國立法程序，國會議員針對議案提出的修正案如果獲得通過，修正案的內容將被加進議案當中。美國2011財年始於2010年10月1日，2011年9月30日結束。由於共和黨的阻撓，奧巴馬政府2011財年預算案至今未在國會獲得通過，隻有一個維持政府運轉到2011年3月初的臨時預算決議。眼下
，民主、共和兩黨正就本財年剩餘約7個月時間的預算方案展開激烈爭論。[23]

共和黨眾議員雷伯格18rifabiaoshengmingcheng
，dangtiandetoupiaojieguo
，shifanduiaobamayiliaogaigedezuixinjinzhan。aobamayiliaogaigepohuailemeiguodeyiliaotixi，bingyingxianglechuangzaojiuye。minzhudangzhongliangjizhongyiyuansangde·萊lai文wen表biao示shi

，這zhe一yi投tou票piao結jie果guo表biao明ming共gong和he黨dang並bing不bu想xiang在zai預yu算suan和he醫yi改gai問wen題ti上shang尋xun求qiu合he作zuo，而er是shi要yao挑tiao起qi爭zheng鬥dou。雷lei伯bo格ge修xiu正zheng案an的de通tong過guo，意yi味wei著zhe正zheng在zai國guo會hui辯bian論lun的de本ben財cai年nian剩sheng餘yu月yue份fen的de預yu算suan案an，將jiang加jia入ru禁jin止zhi給gei奧ao巴ba馬ma醫yi改gai計ji劃hua撥bo款kuan的de內nei容rong。美mei國guo眾zhong議yi院yuan將jiang對dui這zhe一yi預yu算suan案an進jin行xing投tou票piao，如ru果guo未wei獲huo通tong過guo，奧ao巴ba馬ma政zheng府fu3月初將因為缺少預算經費而"關張"。奧(ao)巴(ba)馬(ma)政(zheng)府(fu)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)改(gai)革(ge)自(zi)啟(qi)動(dong)以(yi)來(lai)便(bian)爭(zheng)議(yi)不(bu)斷(duan)
，新(xin)一(yi)屆(jie)國(guo)會(hui)開(kai)始(shi)運(yun)作(zuo)後(hou)，共(gong)和(he)黨(dang)憑(ping)借(jie)在(zai)國(guo)會(hui)力(li)量(liang)的(de)加(jia)強(qiang)，對(dui)醫(yi)改(gai)發(fa)起(qi)新(xin)一(yi)輪(lun)攻(gong)擊(ji)。分(fen)析(xi)人(ren)士(shi)指(zhi)出(chu)，考(kao)慮(lv)到(dao)參(can)議(yi)院(yuan)仍(reng)掌(zhang)控(kong)在(zai)民(min)主(zhu)黨(dang)手(shou)中(zhong)，而(er)奧(ao)巴(ba)馬(ma)擁(yong)有(you)法(fa)案(an)否(fou)決(jue)權(quan)
，共(gong)和(he)黨(dang)全(quan)盤(pan)推(tui)翻(fan)醫(yi)改(gai)的(de)可(ke)能(neng)性(xing)不(bu)大(da)。[23]

2011年4月5日

美mei國guo國guo會hui參can議yi院yuan投tou票piao通tong過guo法fa案an

，取qu消xiao醫yi療liao保bao險xian改gai革ge法fa案an中zhong一yi項xiang條tiao款kuan。由you於yu眾zhong議yi院yuan此ci前qian已yi通tong過guo同tong一yi法fa案an，這zhe一yi條tiao款kuan成cheng為wei醫yi改gai中zhong首shou個ge遭zao取qu消xiao的de條tiao款kuan。白bai宮gong已yi對dui這zhe一yi修xiu正zheng表biao示shi支zhi持chi。參can議yi院yuan當dang天tian以yi87票對12票的投票結果取消了這一涉及企業稅務申報製度的條款。根據這一條款，凡在600美元以上的醫保花銷
，企業都必須向國內收入署申報。這一條款增加了企業的報稅負擔，受到企業界抨擊。眾議院此前已經以314票對112票的投票結果通過了取消該條款的法案。投票當天，參議院少數黨(共和黨)領袖米奇·maikangnaiershuo，taxiwangzhezhishiquxiaoyigaideyigekaishi。baigongfangmianfabiaoshengmingshuo，meiguozongtongaobamahengaoxingguohuiduiyigaizuochuxiuzheng，jianqinglexiaoqiyedebaoshuigongzuofudan
，tayuanyiyuliangdanghezuo


，gaijinyigaifaan。yujiaobamajiangqianshuzheyifaan。[24]

2012年3月1日

美(mei)國(guo)參(can)議(yi)院(yuan)投(tou)票(piao)否(fou)決(jue)一(yi)項(xiang)將(jiang)對(dui)總(zong)統(tong)奧(ao)巴(ba)馬(ma)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)改(gai)革(ge)計(ji)劃(hua)作(zuo)出(chu)修(xiu)改(gai)的(de)修(xiu)正(zheng)案(an)。如(ru)果(guo)通(tong)過(guo)
，這(zhe)一(yi)修(xiu)正(zheng)案(an)將(jiang)允(yun)許(xu)雇(gu)主(zhu)因(yin)宗(zong)教(jiao)或(huo)道(dao)德(de)理(li)由(you)，拒(ju)絕(jue)為(wei)雇(gu)員(yuan)提(ti)供(gong)部(bu)分(fen)醫(yi)保(bao)。[25]

這一修正案由來自密蘇裏州的共和黨參議員羅伊·布倫特提出。參議院當天以51票對48票的投票結果將其否決。這一議案的支持者主要是共和黨人，但有3名ming民min主zhu黨dang議yi員yuan投tou了le讚zan成cheng票piao。一yi名ming共gong和he黨dang議yi員yuan則ze投tou了le反fan對dui票piao。修xiu正zheng案an最zui初chu是shi希xi望wang將jiang宗zong教jiao組zu織zhi為wei雇gu員yuan提ti供gong的de醫yi療liao保bao險xian服fu務wu中zhong的de避bi孕yun服fu務wu免mian去qu，但dan民min主zhu黨dang方fang麵mian認ren為wei
，這zhe一yi修xiu正zheng案an的de語yu言yan過guo於yu模mo糊hu與yu寬kuan泛fan
，可ke能neng被bei用yong來lai讓rang雇gu主zhu拒ju絕jue為wei雇gu員yuan提ti供gong與yu避bi孕yun無wu關guan的de各ge種zhong醫yi療liao服fu務wu，其qi中zhong包bao括kuo癌ai症zheng治zhi療liao
、預yu防fang性xing治zhi療liao等deng。隨sui著zhe美mei國guo共gong和he黨dang總zong統tong預yu選xuan的de升sheng溫wen
，關guan於yu醫yi保bao服fu務wu中zhong的de避bi孕yun服fu務wu等deng社she會hui問wen題ti的de爭zheng論lun開kai始shi變bian得de激ji烈lie。共gong和he黨dang方fang麵mian利li用yong醫yi保bao改gai革ge中zhong要yao求qiu雇gu主zhu為wei雇gu員yuan在zai醫yi保bao中zhong提ti供gong避bi孕yun服fu務wu的de條tiao款kuan大da做zuo文wen章zhang，稱cheng這zhe侵qin犯fan了le一yi些xie宗zong教jiao的de信xin仰yang自zi由you，但dan不bu少shao女nv性xing健jian康kang組zu織zhi

、人權組織和醫療組織對此提出了異議
，認為這是兩個問題。[25]

2012年3月26日

美國聯邦最高法院就奧巴馬政府醫療保險改革法案舉行首日聽證。由於這一法案在美國社會
、政治、法律層麵都將產生深遠影響，因而備受各界關注。

美國高法將就醫改法案舉行為期三天的聽證會，控辯雙方將就四個主要議題進行口頭辯論，其中最核心、也最有爭議的議題是醫改法案中的"強製醫保"條(tiao)款(kuan)是(shi)否(fou)違(wei)憲(xian)。作(zuo)為(wei)醫(yi)改(gai)法(fa)案(an)的(de)核(he)心(xin)內(nei)容(rong)之(zhi)一(yi)
，該(gai)條(tiao)款(kuan)要(yao)求(qiu)絕(jue)大(da)多(duo)數(shu)美(mei)國(guo)公(gong)民(min)必(bi)須(xu)購(gou)買(mai)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)，否(fou)則(ze)將(jiang)被(bei)處(chu)以(yi)罰(fa)款(kuan)。這(zhe)一(yi)措(cuo)施(shi)旨(zhi)在(zai)吸(xi)納(na)更(geng)多(duo)民(min)眾(zhong)

，特(te)別(bie)是(shi)健(jian)康(kang)人(ren)群(qun)投(tou)保(bao)，降(jiang)低(di)整(zheng)體(ti)保(bao)險(xian)賠(pei)付(fu)風(feng)險(xian)，從(cong)而(er)有(you)效(xiao)降(jiang)低(di)保(bao)險(xian)費(fei)率(lv)。反(fan)對(dui)者(zhe)認(ren)為(wei)強(qiang)製(zhi)醫(yi)保(bao)條(tiao)款(kuan)超(chao)越(yue)了(le)憲(xian)法(fa)賦(fu)予(yu)國(guo)會(hui)管(guan)理(li)經(jing)濟(ji)的(de)權(quan)力(li)範(fan)圍(wei)，因(yin)而(er)違(wei)反(fan)憲(xian)法(fa)。不(bu)過(guo)，26日的聽證會並未直奔主題。聽證會首先就法院是否有權就"強製醫保"條tiao款kuan的de合he法fa性xing進jin行xing判pan決jue展zhan開kai辯bian論lun。這zhe主zhu要yao是shi由you於yu美mei國guo法fa律lv規gui定ding
，一yi項xiang稅shui法fa隻zhi有you在zai開kai始shi實shi施shi之zhi後hou，納na稅shui人ren或huo有you關guan方fang麵mian才cai可ke通tong過guo法fa律lv程cheng序xu尋xun求qiu廢fei除chu該gai法fa。一yi些xie人ren認ren為wei，"強製醫保"條款中對拒絕購買醫保者的罰款可視作稅收，而該條款2014年才會生效

，在此之前法院無權就其合法性作出裁決。27日的聽證會將圍繞"強製醫保"條款是否違憲進行討論，28日則將就醫改法案是否可以在剔除"強製醫保"條款後獨立存在以及醫改法案中有關要求各州擴大MEDICAID(美國針對低收入者的醫療保險計劃)覆蓋麵的條款是否違憲進行聽證。反對者認為這一條款將加重州財政負擔，是聯邦政府對各州權力的侵犯。[26]

2012年6月28日

路透社報道稱，美國最高法院該日支持總統奧巴馬的醫保法案，使奧巴馬及其民主黨同僚在大選年中取得一重大勝利;民主黨聲稱這是1960年代美國笨拙的醫保體係上路以來最重大的改革。最高法院以5:4的票數決議保留醫保法案中的"個人責任"(individual mandate)條款
，要求多數美國民眾在2014年之前取得醫療保險，否則就得支付稅金。最高法院同時也保留了法案中有關窮人醫保計劃的條款，但略做修改。[27] 美國《僑報》稱，國會眾議員趙美心當天高度評價這一裁決是美國健保改革的分水嶺。

2013年7月11日

路透社稱
，位於弗吉尼亞州裏士滿的聯邦第四巡回駁回了一所基督教大學LIBERTY UNIVERSITY對奧巴馬醫改法提出的挑戰。該大學稱，奧巴馬醫改法給大型雇主施加了違反憲法而且代價高昂的負擔
，並侵犯了宗教自由。[28]

2013年8月4日

路透社稱，國會眾議院預算委員會主席保羅·瑞安(Paul Ryan)說，他不同意把關閉政府的威脅作為試圖廢除奧巴馬醫改法的手段。[29]

2013年9月5日

路lu透tou社she稱cheng，美mei國guo聯lian邦bang財cai政zheng部bu發fa布bu新xin規gui定ding
，旨zhi在zai放fang寬kuan政zheng府fu對dui企qi業ye和he保bao險xian業ye者zhe報bao告gao雇gu員yuan醫yi療liao保bao險xian資zi訊xun的de有you關guan要yao求qiu，以yi遵zun守shou奧ao巴ba馬ma總zong統tong具ju有you裏li程cheng碑bei意yi義yi的de醫yi改gai法fa。[30]

2013年9月24日

美國總統巴拉克·奧巴馬聯手前總統比爾·克林頓
， 共同推銷其所倡導的醫療改革法案。[31]

2013年9月25日

聯邦政府官員說
，根據醫改法成立的健保交易所將於下周正式運營，並接受健保申請
，一份中檔健康保險計劃平均每月隻需支付328美元，且大多數人將有資格申請到政府補貼
，保險費用將進一步降低。[32]

同日，據俄羅斯"消息島"新聞網消息
，美國德克薩斯州共和黨議員克魯茲在美國國會上發言指出
，美國從2010年開始實施的醫療保健體係改革並未奏效，不應再從國家預算中撥款對該項目進行資助。42歲的克魯茲從當地時間24日14時41分(北京時間2時41分)開始發言，並表明會演講到不能繼續為止，以反對美國總統奧巴馬所進行的醫療保健體係改革，最終發言時長達21小時19分。[33]

2013年9月27日

據(ju)美(mei)國(guo)時(shi)代(dai)網(wang)站(zhan)報(bao)道(dao)
，美(mei)國(guo)共(gong)和(he)黨(dang)前(qian)總(zong)統(tong)參(can)選(xuan)人(ren)羅(luo)姆(mu)尼(ni)表(biao)示(shi)，雖(sui)然(ran)反(fan)對(dui)奧(ao)巴(ba)馬(ma)醫(yi)改(gai)法(fa)案(an)是(shi)共(gong)和(he)黨(dang)的(de)一(yi)大(da)政(zheng)治(zhi)目(mu)標(biao)，但(dan)他(ta)不(bu)讚(zan)成(cheng)共(gong)和(he)黨(dang)借(jie)美(mei)國(guo)政(zheng)府(fu)關(guan)門(men)一(yi)事(shi)來(lai)阻(zu)撓(nao)該(gai)法(fa)案(an)。

據雅虎新聞稱，當日民主黨控製的參議院通過一項臨時預算法案，擬在11月15日之前繼續為政府正常運行提供融資
，但未添加眾議院共和黨提出的"奧巴馬醫改撤資"的條款內容。而留給眾議院的時間隻有三天了
，在最後期限到來前他們必須采取措施避免政府關門。

2013年9月28日

晚wan，共gong和he黨dang主zhu導dao的de國guo會hui眾zhong議yi院yuan與yu民min主zhu黨dang控kong製zhi的de白bai宮gong之zhi間jian矛mao盾dun升sheng級ji
，焦jiao點dian在zai於yu總zong統tong奧ao巴ba馬ma主zhu導dao的de醫yi改gai法fa案an上shang。共gong和he黨dang表biao示shi，除chu非fei醫yi改gai推tui遲chi一yi年nian實shi施shi
，否fou則ze他ta們men不bu會hui再zai繼ji續xu撥bo款kuan支zhi持chi政zheng府fu運yun轉zhuan。奧ao巴ba馬ma則ze強qiang硬ying地di回hui應ying說shuo，他ta將jiang否fou決jue任ren何he類lei似si的de決jue議yi。

2013年9月29日

據cnn美mei國guo東dong部bu時shi間jian報bao道dao

，由you共gong和he黨dang人ren主zhu導dao的de美mei國guo眾zhong議yi院yuan無wu視shi白bai宮gong和he參can議yi院yuan威wei脅xie，表biao決jue同tong意yi將jiang有you關guan推tui遲chi一yi年nian實shi施shi奧ao巴ba馬ma醫yi改gai法fa案an的de修xiu正zheng條tiao例li加jia入ru政zheng府fu撥bo款kuan法fa案an中zhong。據ju報bao道dao，投tou票piao於yu美mei國guo東dong部bu時shi間jian29日淩晨進行
，最終的投票結果為232:192
，眾議院決定推遲實施奧巴馬醫改法案。

報(bao)道(dao)稱(cheng)
，這(zhe)一(yi)決(jue)定(ding)加(jia)深(shen)美(mei)國(guo)政(zheng)府(fu)關(guan)門(men)危(wei)機(ji)的(de)可(ke)能(neng)。因(yin)為(wei)該(gai)修(xiu)正(zheng)案(an)通(tong)過(guo)後(hou)
，將(jiang)提(ti)交(jiao)一(yi)份(fen)臨(lin)時(shi)預(yu)算(suan)草(cao)案(an)給(gei)參(can)議(yi)院(yuan)。屆(jie)時(shi)，民(min)主(zhu)黨(dang)將(jiang)再(zai)一(yi)次(ci)反(fan)對(dui)推(tui)遲(chi)實(shi)施(shi)奧(ao)巴(ba)馬(ma)醫(yi)改(gai)法(fa)案(an)的(de)修(xiu)正(zheng)案(an)。若(ruo)雙(shuang)方(fang)遲(chi)遲(chi)不(bu)能(neng)達(da)成(cheng)協(xie)議(yi)

，美(mei)國(guo)政(zheng)府(fu)將(jiang)在(zai)2013年10月1日關門。據一位不願透露姓名的參議院民主黨消息人士透露，在美國東部時間30日之前，參議院都沒有召開會議的計劃。也就是說，留給兩黨解決問題
，阻止政府關門的時間隻剩下一天。[34]

2013年10月1日

盡jin管guan當dang日ri美mei國guo聯lian邦bang政zheng府fu被bei迫po關guan閉bi
，但dan根gen據ju奧ao巴ba馬ma醫yi改gai法fa案an設she立li的de醫yi保bao市shi場chang如ru期qi開kai放fang。美mei國guo總zong統tong奧ao巴ba馬ma當dang天tian也ye發fa表biao演yan講jiang為wei醫yi改gai法fa案an辯bian護hu，並bing表biao示shi仍reng然ran不bu會hui拿na醫yi改gai法fa案an和he共gong和he黨dang談tan判pan。[35]

昆尼皮亞克大學同日公布的一份全國範圍民意調查顯示
，72%的(de)美(mei)國(guo)民(min)眾(zhong)反(fan)對(dui)國(guo)會(hui)共(gong)和(he)黨(dang)以(yi)政(zheng)府(fu)關(guan)門(men)作(zuo)為(wei)籌(chou)碼(ma)打(da)壓(ya)奧(ao)巴(ba)馬(ma)總(zong)統(tong)標(biao)誌(zhi)性(xing)政(zheng)治(zhi)成(cheng)就(jiu)的(de)醫(yi)改(gai)法(fa)
，受(shou)訪(fang)者(zhe)同(tong)時(shi)也(ye)反(fan)對(dui)國(guo)會(hui)共(gong)和(he)黨(dang)不(bu)肯(ken)提(ti)高(gao)美(mei)國(guo)聯(lian)邦(bang)政(zheng)府(fu)債(zhai)務(wu)上(shang)限(xian)的(de)立(li)場(chang)。

各地媒體社評

2010年3月23日，新華網刊出國際時評《美國醫改"闖關"的啟示》一文，內容摘要如下:

美國醫保體係長期以來遭人詬病。一方麵

，世界上幾乎所有發達國家都建立了全民醫保製度，世界第一強國美國卻是例外

，至今仍有4600萬人被排除在醫保體係之外，其醫保體製的普惠性和公平性遭到質疑。另一方麵，從醫療支出、醫療技術、醫yi護hu素su質zhi和he服fu務wu水shui平ping來lai看kan
，美mei國guo的de醫yi療liao保bao健jian資zi源yuan和he水shui平ping都dou世shi界jie領ling先xian，然ran而er其qi優you勢shi資zi源yuan並bing未wei轉zhuan化hua為wei醫yi療liao係xi統tong的de高gao效xiao率lv和he公gong民min的de健jian康kang。世shi界jie衛wei生sheng組zu織zhi的de調tiao查zha顯xian示shi，在zai被bei調tiao查zha的de191個國家中
，美國國民總體健康水平排名72位，醫療籌資分配的公平性排名55位。[36]

美國多年來難以實現醫保"全覆蓋"的(de)一(yi)個(ge)重(zhong)要(yao)原(yuan)因(yin)，就(jiu)是(shi)其(qi)以(yi)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)為(wei)主(zhu)的(de)醫(yi)保(bao)體(ti)係(xi)設(she)計(ji)。商(shang)業(ye)醫(yi)保(bao)首(shou)先(xian)強(qiang)調(tiao)風(feng)險(xian)控(kong)製(zhi)和(he)贏(ying)利(li)，這(zhe)就(jiu)導(dao)致(zhi)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)在(zai)選(xuan)擇(ze)客(ke)戶(hu)群(qun)體(ti)和(he)設(she)計(ji)保(bao)費(fei)時(shi)考(kao)慮(lv)了(le)過(guo)多(duo)的(de)商(shang)業(ye)因(yin)素(su)，這(zhe)種(zhong)完(wan)全(quan)以(yi)市(shi)場(chang)選(xuan)擇(ze)為(wei)主(zhu)的(de)體(ti)製(zhi)勢(shi)必(bi)會(hui)導(dao)致(zhi)一(yi)部(bu)分(fen)弱(ruo)勢(shi)人(ren)群(qun)被(bei)排(pai)除(chu)在(zai)醫(yi)保(bao)之(zhi)外(wai)。這(zhe)些(xie)人(ren)中(zhong)，一(yi)部(bu)分(fen)是(shi)新(xin)移(yi)民(min)
、小xiao業ye主zhu或huo小xiao企qi業ye工gong人ren等deng，收shou入ru穩wen定ding性xing較jiao低di
，商shang業ye醫yi保bao價jia格ge往wang往wang使shi其qi難nan以yi承cheng受shou。還hai有you一yi部bu分fen是shi健jian康kang不bu佳jia或huo帶dai有you既ji往wang病bing史shi的de人ren群qun，在zai市shi場chang環huan境jing下xia商shang業ye醫yi保bao定ding價jia更geng高gao，因yin此ci他ta們men也ye選xuan擇ze不bu購gou買mai醫yi保bao。一yi旦dan疾ji病bing襲xi來lai，很hen多duo家jia庭ting變bian得de一yi貧pin如ru洗xi。同tong時shi，這zhe種zhong製zhi度du下xia形xing成cheng的de利li益yi集ji團tuan也ye使shi政zheng策ce調tiao整zheng舉ju步bu維wei艱jian。而er奧ao巴ba馬ma的de醫yi改gai正zheng是shi要yao以yi政zheng府fu強qiang勢shi介jie入ru的de方fang式shi，實shi現xian醫yi保bao係xi統tong的de"全覆蓋"。[36]

23日
，香港文彙報刊出社評《美國醫改新一頁 經驗值得港借鏡》。社(she)評(ping)說(shuo)，美(mei)國(guo)醫(yi)療(liao)改(gai)革(ge)涉(she)及(ji)盤(pan)根(gen)錯(cuo)節(jie)的(de)政(zheng)經(jing)關(guan)係(xi)，但(dan)奧(ao)巴(ba)馬(ma)最(zui)終(zhong)頂(ding)住(zhu)壓(ya)力(li)
，成(cheng)功(gong)通(tong)過(guo)法(fa)例(li)
，以(yi)扭(niu)轉(zhuan)醫(yi)療(liao)體(ti)係(xi)投(tou)入(ru)多(duo)而(er)保(bao)障(zhang)不(bu)足(zu)的(de)弊(bi)端(duan)。美(mei)國(guo)經(jing)驗(yan)對(dui)香(xiang)港(gang)醫(yi)療(liao)融(rong)資(zi)有(you)啟(qi)發(fa)，尤(you)其(qi)是(shi)在(zai)規(gui)管(guan)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)及(ji)保(bao)費(fei)方(fang)麵(mian)更(geng)有(you)可(ke)資(zi)借(jie)鏡(jing)之(zhi)處(chu)。[37]

25日，香港大公報刊出署名文章《奧巴馬慶醫改"勝利"為時尚早》。文章稱，隨著奧巴馬在文件上鄭重簽名，醫改方案終於成為法律。說"勝利"，似不為過，但展望未來
，醫改實施道路上仍荊棘密布
、障礙重重，奧巴馬離最終的"勝利"依然遙遠。一場民主、共和兩黨圍繞醫改所進行的沒有硝煙的大戰才剛剛拉開帷幕。[38]

25日
，美國精英保險公司總裁布奇·zimazaizhijiagejieshouxinhuashejizhezhuanfangshizhichu
，jinguanmeiguozongtongaobamaganggangqianshudeyiliaobaoxiangaigefaanyoujijidebufen，danzhegeduiyiliaobaoxianxitongdezhengtigaigeshimeiguogenbenchengdanbuqide，tajianggeimeiguodailaihenduowenti。[39]

相關專業詞彙

2010年3月24日
，中國日報(China Daily)刊登《美國醫保改革相關詞彙》(Terms about health care reform)一文，相關詞彙整理如下[40] :

(1)health care reform 醫療保險改革

(2)health insurance 醫療保險

(3)health coverage 醫保覆蓋麵

(4)premium 保費

(5)deductible 自付扣除金

(6)uninsured 沒有醫療保險的人

(7)under-insured 醫保不足的人

(8)indemnity plan/fee-for-service 定額理賠製度(美國最初實行的醫療製度)

(9)managed care 管理式醫療

(10)government-funded plans 由政府支持的醫保項目

(11)Employer-Provided Insurance 由雇主為雇員提供的保險

(12)fomulary (保險)處方藥物表

(13)Medicare 醫療保險製(針對65歲以上老人的老年醫保)

(14)Medicaid 醫療援助製(以窮人和傷殘者為對象的醫療補助製度)

(15)Medigap 差額醫療保險(填補聯邦醫療保險之不足)

(16)pre-existing conditions (投保前已存在的疾病)

(17)comprehensive coverage 全險<