男子患了重症胰島炎，出院後理賠遭拒！ 保險公司：不屬於重大疾病！

今天小編給大家分享一個重疾險理賠案例“住院花100多萬

，保險公司認為不是重疾，不能賠付”，這到底是怎麼回事，請跟著小編往下看。

案例詳情

黃先生今年55歲了，在2014年7月份的時候，經過業務員的推薦，他在武漢某保險公司給自己投保了一份重大疾病保險。這款保險的保額為20萬，交費時間15年，由於投保的年齡比較大。所以交納的保費比較高

，每年大概有1.7萬元。

每年交1.7萬元
，要總共交費15年。保障和保費出現了嚴重倒掛的情況，這份保險可能是兩全型保險或者萬能險之類。

2015年11月(yue)份(fen)的(de)時(shi)候(hou)，黃(huang)先(xian)生(sheng)感(gan)覺(jiao)自(zi)己(ji)的(de)身(shen)體(ti)很(hen)不(bu)舒(shu)服(fu)，然(ran)後(hou)送(song)往(wang)附(fu)近(jin)的(de)醫(yi)院(yuan)進(jin)行(xing)搶(qiang)救(jiu)，經(jing)過(guo)醫(yi)生(sheng)的(de)診(zhen)斷(duan)，確(que)診(zhen)患(huan)了(le)重(zhong)症(zheng)胰(yi)島(dao)炎(yan)。醫(yi)生(sheng)要(yao)求(qiu)立(li)即(ji)進(jin)行(xing)住(zhu)院(yuan)治(zhi)療(liao)
，僅(jin)僅(jin)才(cai)5個月，整個治療花費100萬wan。經jing過guo一yi段duan時shi間jian的de治zhi療liao，黃huang先xian生sheng的de病bing情qing得de到dao了le很hen好hao的de控kong製zhi，他ta想xiang起qi來lai自zi己ji之zhi前qian有you買mai過guo保bao險xian，於yu是shi讓rang家jia人ren幫bang忙mang找zhao保bao險xian公gong司si申shen請qing理li賠pei。足zu足zu等deng了le一yi個ge月yue，沒mei想xiang到dao保bao險xian公gong司si發fa來lai了le拒ju賠pei通tong知zhi書shu

，拒ju賠pei的de原yuan因yin是shi急ji性xing重zhong症zheng胰yi島dao炎yan根gen本ben就jiu不bu在zai重zhong疾ji險xian的de保bao險xian範fan圍wei內nei。

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拒賠的詳情

1、黃某和保險公司訂立的是“重大疾病保險”合同，合同中約定了賠付的病種。

2、黃某所患的疾病是“急性出血性壞死胰腺炎”非合同條款約定病種。

黃先生心裏很不爽，當時買保險的時候
，告訴過自己，如果隻要得了重大疾病保險就一定會賠，為什麼這次生了大病保險卻沒有賠呢

？ 黃先生沒有辦法隻得將保險公司告上法院。

案例分析

法院在調查了相關的情況之後
，做出了這樣的裁決。

1
、法院查明
，雙方保單上麵的簽字以及風險提示筆錄，並不是黃先生個人簽名而是由保險代理人羅某代簽的。

2、zhegebaodandedaiqianrenbushihuangxianshengbenren，luomouzuoweizhengrenchutingzuozheng，zaiqianshuzhefenhetongdeshihou

，bingmeiyouxianghuangxianshengshuomingzhegejibingdebaozhangfanwei，fayuanrenweiluomouxianghuangmouyinmanleyuhetongyouguandezhongyaoqingkuang。

3
、黃某所患“急性重症胰腺炎”
，導致黃某住院治療150天

，經曆2次大手術，總費用100萬元，完全符合通常理解意義上的“重大疾病”。

4、依yi據ju保bao險xian法fa的de相xiang關guan規gui定ding，當dang對dui合he同tong條tiao款kuan有you兩liang種zhong或huo兩liang種zhong以yi上shang解jie釋shi的de情qing況kuang，人ren民min法fa院yuan或huo者zhe仲zhong裁cai機ji構gou應ying該gai做zuo出chu有you利li於yu投tou保bao人ren被bei保bao人ren以yi及ji受shou益yi人ren的de判pan決jue，也ye就jiu是shi說shuo法fa院yuan一yi定ding要yao向xiang著zhe消xiao費fei者zhe最zui終zhong法fa院yuan判pan決jue保bao險xian公gong司si。

最終，法院判決保險公司賠付保險金20萬，同時按照合同約定豁免後續保費。

其(qi)實(shi)法(fa)院(yuan)能(neng)這(zhe)麼(me)判(pan)，最(zui)大(da)的(de)問(wen)題(ti)是(shi)業(ye)務(wu)員(yuan)違(wei)規(gui)了(le)，業(ye)務(wu)員(yuan)代(dai)簽(qian)字(zi)，並(bing)未(wei)向(xiang)客(ke)戶(hu)講(jiang)解(jie)合(he)同(tong)條(tiao)款(kuan)。保(bao)險(xian)合(he)同(tong)的(de)簽(qian)字(zi)一(yi)定(ding)要(yao)消(xiao)費(fei)者(zhe)自(zi)己(ji)親(qin)自(zi)簽(qian)名(ming)，不(bu)能(neng)業(ye)務(wu)員(yuan)代(dai)簽(qian)，就(jiu)算(suan)業(ye)務(wu)員(yuan)代(dai)簽(qian)，在(zai)代(dai)簽(qian)之(zhi)前(qian)也(ye)要(yao)向(xiang)客(ke)戶(hu)講(jiang)明(ming)合(he)同(tong)條(tiao)款(kuan)的(de)相(xiang)關(guan)規(gui)定(ding)。試(shi)想(xiang)一(yi)下(xia)。如(ru)果(guo)當(dang)初(chu)業(ye)務(wu)員(yuan)完(wan)全(quan)遵(zun)守(shou)了(le)保(bao)險(xian)的(de)相(xiang)關(guan)規(gui)定(ding)，那(na)麼(me)這(zhe)次(ci)理(li)賠(pei)的(de)時(shi)候(hou)完(wan)全(quan)就(jiu)是(shi)按(an)照(zhao)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)上(shang)來(lai)，白(bai)紙(zhi)黑(hei)字(zi)
，誰(shui)都(dou)逃(tao)不(bu)開(kai)，該(gai)怎(zen)麼(me)判(pan)就(jiu)怎(zen)麼(me)判(pan)決(jue)。

罹患了重疾並不是確診之後就能賠付，而是要看是否符合保險條款的規定。有時候
，我們口中的“重疾”並不是保險合同上的“重大疾病”。重大疾病一般具有以下特點：這個疾病比較嚴重
、治療費用很高、可能會造成身故、嚴重影響了工作和生活。從定義來看
，重大疾病險主要作用是防止消費者因病返貧。

一
、重疾險的理賠條件是什麼？

根據重大疾病保險的使用規範可以看出
，重疾險的理賠條件主要分為以下這3種：

1
、達到診斷標準賠付(確診即賠)：惡性腫瘤、嚴重III度燒傷、重型再生障礙性貧血等屬於這一類，疾病定義和臨床診斷要求一樣，隻要確診就可賠。確診即賠，要求簡單明了
，這也是“惡性腫瘤”理賠率那麼高的原因之一。

2
、患病且達到某一特定狀態：這個理賠條件是非常嚴格的，對於疾病持續的時間以及狀態都有規定，沒有達到合同約定的狀態不能理賠。

3、患病後采用某些治療手段：這一類疾病很好理解，和治療過程中采取的醫治手段有關，比如說冠狀動脈搭橋術、重大器官移植術、終末期腎病等。

再次提醒一下，並不是所有的疾病一確診，就可以拿到保險公司的理賠款。還有是不是“重疾”，請看保險疾病定義。每個人對於“重大疾病”的理解不一樣，保險公司以行業規定為準。

二
、重疾險理賠注意事項

1、確診書是重疾險理賠依據

雖(sui)然(ran)不(bu)是(shi)所(suo)有(you)的(de)重(zhong)疾(ji)確(que)診(zhen)就(jiu)可(ke)賠(pei)，但(dan)沒(mei)有(you)確(que)診(zhen)書(shu)，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)是(shi)一(yi)定(ding)不(bu)會(hui)賠(pei)的(de)。醫(yi)院(yuan)診(zhen)斷(duan)書(shu)能(neng)夠(gou)證(zheng)明(ming)是(shi)否(fou)患(huan)有(you)重(zhong)大(da)疾(ji)病(bing)以(yi)及(ji)是(shi)哪(na)種(zhong)疾(ji)病(bing)，是(shi)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)身(shen)體(ti)狀(zhuang)況(kuang)最(zui)有(you)利(li)證(zheng)明(ming)。

2、準備好理賠材料

重疾險理賠需要的材料有：診斷書、病曆

、出院小結、住院小結、各種費用收據明細等，還有各種檢查報告。最重要的是，記得找醫院加蓋公章。

注意：bushisuoyoudezhongjidounengdedaolipei，ruguodanxinzijisuohuandejibing，zhongjixianbunengpeifu，keyibuchonggoumaizhuyuanyiliaoxian，zhegebaoxiangangganfeichanggao，tongchangnianjiaojibaiyuanjiukeyihuodejibaiwandebaozhang
，zhiyaozhuyuanchanshengdeheliqiebiyaodehuafeidoushikeyibaoxiaode。zhongjixiandapeiyiliaoxian，jingjishihui，baozhangquanmian，bushiweiyigehaoxuanze。

寫在最後

出chu險xian了le

，隻zhi要yao所suo得de疾ji病bing符fu合he條tiao款kuan規gui定ding

，保bao險xian公gong司si自zi然ran會hui按an照zhao要yao求qiu進jin行xing理li賠pei，如ru果guo不bu在zai條tiao款kuan裏li麵mian，很hen有you可ke能neng會hui出chu現xian拒ju賠pei風feng險xian。要yao知zhi道dao保bao險xian公gong司si也ye是shi按an照zhao合he同tong來lai辦ban事shi的de，白bai紙zhi黑hei字zi寫xie的de很hen清qing楚chu
，誰shui也ye別bie想xiang耍shua賴lai。今jin天tian給gei大da家jia講jiang的de保bao險xian理li賠pei案an例li，並bing不bu是shi說shuo保bao險xian理li賠pei難nan，大da家jia就jiu不bu買mai保bao險xian了le，其qi實shi想xiang說shuo的de是shi，購gou買mai保bao險xian是shi一yi件jian很hen嚴yan重zhong的de事shi情qing，一yi定ding要yao認ren真zhen對dui待dai。今jin天tian就jiu先xian寫xie到dao這zhe裏li了le

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