人力資源和社會保障部關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見

法規頒布

人力資源和社會保障部關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見

金融保險

人社部發[2011]63號

人力資源和社會保障部

2011-5-31[1]

法規內容

各省、自治區、直轄市

、人力資源社會保障廳（局），新疆生產建設兵團勞動保障局：

基本醫療保險製度建立以來，各地積極探索有效的醫療保險付費方式，在保障參保人員權益、規範醫療服務行為、kongzhiyiliaofeiyongzengchanghecujinyiliaojigoufazhandengfangmianfahuilezhongyaozuoyong。suizheyiyaoweishengtizhigaigedeshenhua，duiwanshanyiliaobaoxianfufeitixitichulegengxingenggaodeyaoqiu。anzhaodangzhongyang、國務院關於深化醫藥衛生體製改革的總體部署，為進一步推進醫療保險付費方式改革
，現提出如下意見：

一

、推進付費方式改革的任務目標與基本原則

當前推進付費方式改革的任務目標是：結(jie)合(he)基(ji)金(jin)收(shou)支(zhi)預(yu)算(suan)管(guan)理(li)加(jia)強(qiang)總(zong)額(e)控(kong)製(zhi)，探(tan)索(suo)總(zong)額(e)預(yu)付(fu)。在(zai)此(ci)基(ji)礎(chu)上(shang)
，結(jie)合(he)門(men)診(zhen)統(tong)籌(chou)的(de)開(kai)展(zhan)探(tan)索(suo)按(an)人(ren)頭(tou)付(fu)費(fei)
，結(jie)合(he)住(zhu)院(yuan)門(men)診(zhen)大(da)病(bing)的(de)保(bao)障(zhang)探(tan)索(suo)按(an)病(bing)種(zhong)付(fu)費(fei)。建(jian)立(li)和(he)完(wan)善(shan)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)與(yu)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)的(de)談(tan)判(pan)協(xie)商(shang)機(ji)製(zhi)與(yu)風(feng)險(xian)分(fen)擔(dan)機(ji)製(zhi)，逐(zhu)步(bu)形(xing)成(cheng)與(yu)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)發(fa)展(zhan)相(xiang)適(shi)應(ying)，激(ji)勵(li)與(yu)約(yue)束(shu)並(bing)重(zhong)的(de)支(zhi)付(fu)製(zhi)度(du)。

推進付費方式改革必須把握以下基本原則：yishibaozhangjiben。yaogenjuyiliaobaoxianjijinguimo

，yishoudingzhi，kexueheliquedingzhifubiaozhun
，baozhangcanbaorenyuandejibenyiliaodaiyu。ershijianlijizhi。yaojianliyiliaobaoxianjingbanjigouheyiliaojigouzhijiandetanpanxieshangjizhihefengxianfendanjizhi。sanshijiaqiangguanli。yaozhenduibutongfufeifangshitedian，wanshanjiandukaohebanfa
，zaifeiyongkongzhidejichushangjiaqiangduiyiliaofuwudezhiliangkongzhi。sishiyindizhiyi。yaocongshijichufa，jijitansuo
，yongyuchuangxin，buduanzongjiejingyan，wanshanyiliaobaoxianjijinzhifubanfa。

二
、結合基金預算管理加強付費總額控製

付費方式改革要以建立和完善基金預算管理為基礎。各統籌地區要按照《國務院關於試行社會保險基金預算的意見》（國發〔2010〕2號）文件要求，認真編製基本醫療保險基金收支預算。對基金支出預算要進行細化

，將支出預算與支付方式相結合
，進行支出預算分解。

要(yao)根(gen)據(ju)基(ji)金(jin)收(shou)支(zhi)預(yu)算(suan)實(shi)行(xing)總(zong)額(e)控(kong)製(zhi)
，探(tan)索(suo)總(zong)額(e)預(yu)付(fu)辦(ban)法(fa)。各(ge)地(di)要(yao)按(an)照(zhao)基(ji)金(jin)支(zhi)出(chu)總(zong)額(e)
，確(que)定(ding)對(dui)每(mei)一(yi)種(zhong)付(fu)費(fei)方(fang)式(shi)的(de)總(zong)額(e)控(kong)製(zhi)指(zhi)標(biao)
，根(gen)據(ju)不(bu)同(tong)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)級(ji)別(bie)
、類別、tedianyijichengdandefuwuliangdengyinsu
，luoshidaomeiyigedingdianyiliaojigou，yijimeiyijiesuanzhouqi，bingtixianzaiyibaojingbanjigouhedingdianyiliaojigoudexieyizhong。yibaojingbanjigouyaogenjuxieyideguiding，anshizuexiangdingdianyiliaojigouzhifufeiyong。tongshi，genjujijinnenglihejiesuanzhouqi，mingqueyubodingdianyiliaojigouzhouzhuanjindetiaojianhejine。

要將定點醫療機構總額控製指標與其定點服務考評結果掛鉤，在按周期進行醫療費用結算的基礎上，按照“結餘獎勵、超支分擔”的原則實行彈性結算，作為季度或年度最終結算的依據。

三、結合醫保製度改革探索相應的付費辦法

menzhenyiliaofeiyongdezhifu，yaojiehejuminyibaomenzhentongchoudepubiankaizhan，shiyingjicengyiliaojigouhuoquankeyishengshouzhenzhidejianli，tansuoshixingyianrentoufufeiweizhudefufeifangshi。shixinganrentoufufeibixumingquemenzhentongchoujibenyiliaofuwubao
，shouxianbaozhangcanbaorenyuanjibenyiliaobaoxianjialeiyaopin、一(yi)般(ban)診(zhen)療(liao)費(fei)和(he)其(qi)他(ta)必(bi)需(xu)的(de)基(ji)層(ceng)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)費(fei)用(yong)的(de)支(zhi)付(fu)。要(yao)通(tong)過(guo)簽(qian)訂(ding)定(ding)點(dian)服(fu)務(wu)協(xie)議(yi)，將(jiang)門(men)診(zhen)統(tong)籌(chou)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)包(bao)列(lie)入(ru)定(ding)點(dian)服(fu)務(wu)協(xie)議(yi)內(nei)容(rong)，落(luo)實(shi)簽(qian)約(yue)定(ding)點(dian)基(ji)層(ceng)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)或(huo)全(quan)科(ke)醫(yi)生(sheng)的(de)保(bao)障(zhang)責(ze)任(ren)。

住(zhu)院(yuan)及(ji)門(men)診(zhen)大(da)病(bing)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)的(de)支(zhi)付(fu)
，要(yao)結(jie)合(he)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)水(shui)平(ping)的(de)提(ti)高(gao)，探(tan)索(suo)實(shi)行(xing)以(yi)按(an)病(bing)種(zhong)付(fu)費(fei)為(wei)主(zhu)的(de)付(fu)費(fei)方(fang)式(shi)。按(an)病(bing)種(zhong)付(fu)費(fei)可(ke)從(cong)單(dan)一(yi)病(bing)種(zhong)起(qi)步(bu)，優(you)先(xian)選(xuan)擇(ze)臨(lin)床(chuang)路(lu)徑(jing)明(ming)確(que)、並發症與合並症少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的常見病、多發病。同時

，兼顧兒童白血病、先天性心髒病等當前有重大社會影響的疾病。具體病種由各地根據實際組織專家論證後確定。有條件的地區可逐步探索按病種分組（drgs）付費的辦法。生育保險住院分娩（包括順產
、器械產、剖宮產）醫yi療liao費fei用yong，原yuan則ze上shang要yao按an病bing種zhong付fu費fei的de方fang式shi，由you經jing辦ban機ji構gou與yu醫yi療liao機ji構gou直zhi接jie結jie算suan。暫zan不bu具ju備bei實shi行xing按an人ren頭tou或huo按an病bing種zhong付fu費fei的de地di方fang，作zuo為wei過guo渡du方fang式shi，可ke以yi結jie合he基ji金jin預yu算suan管guan理li，將jiang現xian行xing的de按an項xiang目mu付fu費fei方fang式shi改gai為wei總zong額e控kong製zhi下xia的de按an平ping均jun定ding額e付fu費fei方fang式shi。

各地在改革中要按照不增加參保人員個人負擔的原則
，根據不同的醫療保險付費方式
，適當調整政策，合理確定個人費用分擔比例。

四
、結合談判機製科學合理確定付費標準

付費標準應在調查測算的基礎上確定。可以對改革前3niandingdianyiliaojigoudefeiyongshujujinxingcesuan
，lejiezhangwobutongyiliaojigoucanbaorenyuanjiuyifenbuyijifeiyongzhichushuiping。zaicijichushang
，genjuyibaojijinzongtizhifunenglihexianxingyibaozhifuzhengce，quedingyibaojichufufeibiaozhun。yaoyijichufufeibiaozhunweicanzhao，tongguojingbanjigouyudingdianyiliaojigoudetanpanxieshang，genjudingdianyiliaojigoufuwuneirong、服務能力以及所承擔醫療保險服務量，確定不同類型、不同級別醫療機構的具體的付費標準。同時，綜合考慮經濟社會發展、醫療服務提供能力、適宜技術服務利用、消費價格指數和醫藥價格變動等因素，建立付費標準動態調整機製。

統籌地區要遵循公開透明的原則，製定醫保經辦機構與定點醫療機構進行談判的程序和辦法
，在實踐中對談判的組織、管理、方式、糾紛處理辦法等方麵進行積極探索。

五
、建立完善醫療保險費用質量監控標準體係

要建立健全醫療保險服務監控標準體係。要在基本醫療保險藥品目錄、診療項目範圍、醫療服務設施標準基礎上，針對不同付費方式特點分類確定監控指標。應明確要求定點醫療機構執行相應的出入院標準
，確定住院率、轉診轉院率、次均費用、參保人自費項目費用比例以及醫療服務質量、臨床路徑管理
、合理用藥情況等方麵的技術控製標準
，並將此納入協議
，加強對醫療機構費用的控製和質量的監管，切實保障參保人權益。

要針對不同付費方式明確監管重點環節。采取按人頭付費的，重點防範減少服務內容、降低服務標準等行為；采取按病種付費的
，重點防範診斷升級、分解住院等行為；采取總額預付的
，重點防範服務提供不足、推諉重症患者等行為。

要加強對定點醫療機構的監督檢查。通過引入參保人滿意度調查、tongxingpingyidengpingjiafangshi
，wanshankaohepingjiabanfa。yaochongfenliyongxinxiguanlixitong，tongguowanshanshujucaijihejiaqiangshujufenxi，zhazhaobutongfufeifangshidefengxiandianbingshezhiyuzhi
，qianghuaduiyiliaoxingweiheyiliaofeiyongdejiankong
，bingzongjiefengxianguilv，jianlichengxindangan。yaojiangjiance、考評和監督檢查的結果與醫保實際付費掛鉤。

六、統籌規劃，精心組織，以點帶麵推動實施

推動醫療保險付費方式改革是一個長期的、不(bu)斷(duan)完(wan)善(shan)的(de)過(guo)程(cheng)，各(ge)地(di)要(yao)統(tong)一(yi)思(si)想(xiang)，提(ti)高(gao)認(ren)識(shi)
，加(jia)強(qiang)領(ling)導(dao)，落(luo)實(shi)責(ze)任(ren)
，抓(zhua)好(hao)組(zu)織(zhi)工(gong)作(zuo)。在(zai)推(tui)進(jin)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)付(fu)費(fei)方(fang)式(shi)改(gai)革(ge)中(zhong)，要(yao)按(an)照(zhao)有(you)利(li)於(yu)提(ti)高(gao)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)效(xiao)率(lv)，有(you)利(li)於(yu)調(tiao)動(dong)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)及(ji)其(qi)醫(yi)務(wu)人(ren)員(yuan)的(de)積(ji)極(ji)性(xing)，有(you)利(li)於(yu)提(ti)高(gao)醫(yi)保(bao)管(guan)理(li)服(fu)務(wu)水(shui)平(ping)，有(you)利(li)於(yu)維(wei)護(hu)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)權(quan)益(yi)的(de)指(zhi)導(dao)思(si)想(xiang)，主(zhu)動(dong)改(gai)革(ge)

，敢(gan)於(yu)創(chuang)新(xin)
，針(zhen)對(dui)改(gai)革(ge)中(zhong)遇(yu)到(dao)的(de)新(xin)情(qing)況(kuang)、新問題，不斷調整完善付費政策和辦法。

各省級人力資源社會保障部門要按照本意見要求
，在認真調研的基礎上製定本省（區、市）推進付費方式改革總體規劃。要通過建立重點聯係城市製度，發現、培育、樹立典型，通過搭建交流工作平台，充分發揮典型城市的示範帶頭作用，以點帶麵加強對所轄統籌地區的指導。

各統籌地區人力資源社會保障部門要按照省（區、市）的統一部署，製定本地區推動付費方式改革的工作方案
，明確改革目標
、改革思路以及推進步驟。統籌地區工作方案應報送省級人力資源社會保障部門備案。

付fu費fei方fang式shi改gai革ge涉she及ji各ge方fang利li益yi的de調tiao整zheng
，在zai改gai革ge中zhong要yao注zhu意yi維wei護hu政zheng策ce的de連lian續xu性xing和he穩wen定ding性xing，妥tuo善shan處chu理li改gai革ge與yu穩wen定ding的de關guan係xi。要yao加jia強qiang與yu其qi他ta部bu門men的de溝gou通tong協xie調tiao

，充chong分fen聽ting取qu社she會hui各ge方fang意yi見jian建jian議yi
，形xing成cheng改gai革ge的de合he力li。遇yu有you重zhong大da事shi項xiang要yao及ji時shi報bao告gao。

 　　二○一一年五月三十一日

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