社會醫療保險

簡介

社she會hui醫yi療liao保bao險xian是shi國guo家jia通tong過guo立li法fa形xing式shi強qiang製zhi實shi施shi，由you雇gu主zhu和he個ge人ren按an一yi定ding比bi例li繳jiao納na保bao險xian費fei
，建jian立li社she會hui醫yi療liao保bao險xian基ji金jin

，支zhi付fu雇gu員yuan醫yi療liao費fei用yong的de一yi種zhong醫yi療liao保bao險xian製zhi度du。

社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)指(zhi)勞(lao)動(dong)者(zhe)患(huan)病(bing)時(shi)
，社(she)會(hui)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)對(dui)其(qi)所(suo)需(xu)要(yao)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)給(gei)予(yu)適(shi)當(dang)補(bu)貼(tie)或(huo)報(bao)銷(xiao)，使(shi)勞(lao)動(dong)者(zhe)恢(hui)複(fu)健(jian)康(kang)和(he)勞(lao)動(dong)能(neng)力(li)，盡(jin)快(kuai)投(tou)入(ru)社(she)會(hui)再(zai)生(sheng)產(chan)過(guo)程(cheng)。社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)屬(shu)於(yu)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)的(de)重(zhong)要(yao)組(zu)成(cheng)部(bu)分(fen)，一(yi)般(ban)由(you)政(zheng)府(fu)承(cheng)辦(ban)，政(zheng)府(fu)會(hui)借(jie)助(zhu)經(jing)濟(ji)手(shou)段(duan)、行政手段、法律手段強製實行以及進行組織管理。

結算程序

特殊病種

定點醫療機構於每月10日前

，將上月出院患者的費用結算單、住(zhu)院(yuan)結(jie)算(suan)單(dan)及(ji)有(you)關(guan)資(zi)料(liao)報(bao)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)
，醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)審(shen)核(he)後(hou)
，作(zuo)為(wei)每(mei)月(yue)預(yu)撥(bo)及(ji)年(nian)終(zhong)結(jie)算(suan)的(de)依(yi)據(ju)。醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)每(mei)月(yue)預(yu)撥(bo)上(shang)月(yue)的(de)住(zhu)院(yuan)及(ji)特(te)殊(shu)病(bing)種(zhong)門(men)診(zhen)治(zhi)療(liao)的(de)統(tong)籌(chou)費(fei)用(yong)。經(jing)認(ren)定(ding)患(huan)有(you)特(te)殊(shu)疾(ji)病(bing)的(de)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)應(ying)到(dao)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)部(bu)門(men)指(zhi)定(ding)的(de)一(yi)家(jia)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)就(jiu)醫(yi)購(gou)藥(yao)
，發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)藥(yao)費(fei)用(yong)直(zhi)接(jie)記(ji)帳(zhang)，即(ji)時(shi)結(jie)算(suan)。

急診結算

參can保bao人ren員yuan因yin急ji診zhen搶qiang救jiu到dao市shi內nei非fei定ding點dian醫yi療liao機ji構gou及ji異yi地di醫yi療liao機ji構gou住zhu院yuan治zhi療liao，發fa生sheng的de醫yi療liao費fei用yong，先xian由you個ge人ren或huo單dan位wei墊dian付fu

，急ji診zhen搶qiang救jiu終zhong結jie後hou
，憑ping醫yi院yuan急ji診zhen病bing曆li、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

異地人員

1

、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構，並報醫療保險經辦機構備案。

2、異yi地di安an置zhi異yi地di工gong作zuo人ren員yuan患huan病bing在zai居ju住zhu地di定ding點dian醫yi療liao機ji構gou就jiu診zhen所suo發fa生sheng的de醫yi療liao費fei用yong，由you本ben人ren或huo所suo在zai單dan位wei先xian行xing墊dian付fu
，治zhi療liao結jie束shu後hou，由you所suo在zai單dan位wei持chi參can保bao人ren員yuan醫yi療liao證zheng及ji病bing曆li、有效費用票據
、複式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。

轉診轉院

1
、canbaorenyuanyindingdianyiliaojigoutiaojiansuoxianhuoyinzhuankejibingzhuanwangqitayiliaojigouzhenduanzhiliaode，xutianxiezhuanzhenzhuanyuanshenpibiao。youjingzhiyishitichuzhuanzhenzhuanyuanliyou
，kezhurentichuzhuanzhenzhuanyuanyijian
，yiliaojigouyibaobanshenhe
，fenguanyuanchangqianzi，baoshiyibaozhongxinshenpihou，fangkezhuanyuan。

2
、轉診轉院原則上先市內後市外
、先省內後省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。

3、參保人員轉診轉院後發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結後，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病曆證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬於統籌基金支付範圍的住院費用。

作用

一
、是有利於提高勞動生產率,促進生產的發展。醫療保險是社會進步
、shengchanfazhandebiranjieguo。fanguolai
，yiliaobaoxianzhidudejianlihewanshanyouhuijinyibucujinshehuidejinbuheshengchandefazhan。yifangmianyiliaobaoxianjiechulelaodongzhedehouguzhiyou，shiqianxingongzuo，congerkeyitigaolaodongshengchanlv
，cujinshengchandefazhan;另一方麵也保證了勞動者的身心健康
，保證了勞動力正常再生產。

二、是調節收入差別
，體現社會公平性。醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別,是政府一種重要的收入再分配的手段。

三
、是(shi)維(wei)護(hu)社(she)會(hui)安(an)定(ding)的(de)重(zhong)要(yao)保(bao)障(zhang)。醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)對(dui)患(huan)病(bing)的(de)勞(lao)動(dong)者(zhe)給(gei)予(yu)經(jing)濟(ji)上(shang)的(de)幫(bang)助(zhu)，有(you)助(zhu)於(yu)消(xiao)除(chu)因(yin)疾(ji)病(bing)帶(dai)來(lai)的(de)社(she)會(hui)不(bu)安(an)定(ding)因(yin)素(su)，是(shi)調(tiao)整(zheng)社(she)會(hui)關(guan)係(xi)和(he)社(she)會(hui)矛(mao)盾(dun)的(de)重(zhong)要(yao)社(she)會(hui)機(ji)製(zhi)。

四、是促進社會文明和進步的重要手段。醫療保險和社會互助共濟的社會製度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險
，體現出了"一方有難

，八方支援"的新型社會關係

，有利於促進社會文明和進步。

五、是推進經濟體製改革特別是國有企業改革的重要保證。

個人帳戶

建立

社she會hui醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou為wei每mei一yi參can保bao人ren員yuan建jian立li基ji本ben醫yi療liao保bao險xian個ge人ren帳zhang戶hu，以yi本ben人ren身shen份fen證zheng號hao碼ma作zuo為wei終zhong身shen醫yi療liao保bao險xian號hao碼ma。職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian個ge人ren帳zhang戶hu資zi金jin歸gui個ge人ren所suo有you
，定ding向xiang用yong於yu醫yi療liao消xiao費fei，超chao支zhi不bu補bu
，結jie餘yu滾gun存cun，不bu得de提ti取qu現xian金jin。職zhi工gong死si亡wang時shi，個ge人ren帳zhang戶hu予yu以yi注zhu銷xiao，餘yu額e按an規gui定ding繼ji承cheng。

發放

用人單位應當在參加基本醫療保險的同時為職工申辦個人醫療帳戶結算卡。新參加醫療保險的職工自參保之日起30日ri內nei，由you用yong人ren單dan位wei向xiang社she會hui醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou提ti出chu申shen請qing，並bing提ti供gong有you關guan資zi料liao。社she會hui醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou接jie到dao用yong人ren單dan位wei為wei職zhi工gong建jian戶hu申shen請qing後hou，應ying當dang認ren真zhen審shen核he有you關guan資zi料liao，15日ri內nei為wei職zhi工gong建jian立li個ge人ren帳zhang戶hu
，並bing製zhi發fa個ge人ren帳zhang戶hu結jie算suan卡ka。及ji時shi將jiang資zi金jin注zhu入ru職zhi工gong個ge人ren醫yi療liao帳zhang戶hu，並bing按an有you關guan規gui定ding計ji息xi。異yi地di安an置zhi的de退tui休xiu人ren員yuan可ke暫zan不bu發fa卡ka。

參保人員可持個人醫療帳戶卡在本統籌地區任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫購藥。個人醫療帳戶資金不足時，用現金支付。

轉移、繼承

參保人員調離本地，個人醫療帳戶資金隨同轉移
，無法轉移的可將個人帳戶結存額退還本人
，同時注銷個人帳戶。

參保人員死亡的
，個人帳戶餘額可由其合法繼承人繼承。

掛失、補發

canbaorenyuanyingdangtuoshanbaocungerenzhanghuka
，fashengsunhuai
，xugenghuanxinkade
，chengbenfeiyougerenchengdan。gerenzhanghukadiushide，yingjishichiyouguanzhengjiandaoyiliaobaoxianjingbanjigouhuozhidingdedanweiguashi，yiliaobaoxianjingbanjigouyingdanglijifengcungaizhanghu。30rineizhazhaobudaode
，yingzifeibanlixinka。guashiqijianfashengdeyiliaofeiyong
，gerenzhanghubufenyouzhigonggerenxianjinzhifu。zaibanliguashishouxuzhiqian
，gerenzhanghukabeimaoyongde
，sunshiyoucanbaorenzifu。

canbaorenpingkajiuyigouyaohejiesuanyiliaofeiyongshi，dingdianyiliaojigouheyaodianfuwurenyuanyingrenzhenheyan
，faxianweizaohuomaoyongguashikadeyinglijikouliu，bingtongzhishehuiyiliaobaoxianjingbanjigou。dingdianyiliaojigouheyaodianbudejushoukazijin
，budeweichikarenyuanduihuanxianjin。

費用征繳

申報受理

醫保機構征繳部門受理參保單位填報的《醫療保險繳費基數變更申報表》，並要求提供以下資料:

1、工資發放明細表;

2、《參加醫療保險人員增減明細表》;

3、醫保機構規定的其他資料。

繳費核定

1、醫保機構征繳部門審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關資料。審核通過後
，辦理參保人員核定或增減手續。

2、醫保機構征繳部門根據繳費申報和核定情況，為新增參保人員及時記錄參保時間、當期繳費工資等信息。醫保機構征繳部門根據參保單位申報情況核定當期繳費基數。

3
、醫保機構征繳部門根據核定的參保單位當期繳費基數、繳費費率計算應繳數額，並打印出《醫療保險繳費通知單》反饋申報單位，並以此為依據進行征收。

費用征收

1
、醫保機構通過"收入戶存款"開戶銀行收費，也可采取支票、現金

、電彙、本票等方式收費，並開具專用收款憑證。醫保機構財務管理部門每月與銀行對賬結算
，並將到賬情況反饋給征繳部門。

2

、醫保機構征繳部門根據財務管理部門反饋的醫療保險費繳納情況

，向申報後未足額或未及時繳納醫療保險費的參保單位發出《社會保險費催繳通知單》。逾期不執行的，向勞動保障行政部門提供相關情況和資料，由勞動保障行政部門限期改正。

3、每月25日前，參保單位延遲繳費的，從欠繳之日起按日加收2‰滯納金。可一次性繳一個月、一個季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的，應從季度初或年初繳費。暫無能力繳納的，申請緩繳，緩繳時間不得超過2個月。

補繳欠費

1
、醫保機構征繳部門根據醫療保險欠費情況
，建立欠費數據信息，填製《社會保險費補繳通知單》
，通知參保單位補繳欠費。

2、對因籌資困難，無法一次足額繳清欠費的參保單位，醫保機構征繳部門與其簽訂社會保險補繳協議。如欠費單位發生被兼並、分立、破產等情況時，按下列方法簽訂補繳協議。

⑴欠費單位被兼並的,與兼並方簽訂補繳協議。

⑵欠費單位分立的,與各分立方簽訂補繳協議。

⑶欠費單位進入破產程序的,與清算組簽訂清償協議。

⑷單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂補繳協議。

3、參保單位根據《社會保險費補繳通知單》或補繳協議辦理補繳，醫保機構征繳部門予以受理，並通知醫保機構財務管理部門收款。

4
、破產單位無法完全清償的欠費，醫保機構征繳部門受理單位破產清算組提出的申請
，審核後送稽核監督部門處理。

5、醫保機構征繳部門依據財務管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監督部門傳來的核銷信息
，調整參保單位欠費信息。

失業者

無需繳費

失業期間可參加職工醫保，保費由失業保險基金支付;失業保險異地轉移，醫保可隨同轉移。

人力資源和社會保障部於2011年7月下發通知，對失業人員參加職工醫保做了詳細規定:領取失業保險金人員在失業期間可參加職工醫保，保費由失業保險基金支付
，個人不繳費;失業保險在異地轉移時
，其職工醫保也隨同轉移。

參保辦法

可在失業地參加職工醫保

anzhaoshehuibaoxianfaxiangguanguiding
，renliziyuanheshehuibaozhangbujinrichutaileshiyerenyuancanjiayibaodejutiguiding。shiyerenyuanlingqushiyejinqijian，anguidingzaishiyedicanjiazhigongyibao，baofeicongshiyebaoxianjijinzhongzhifu

，gerenbuyongjiaofei。

通知明確，繳費率原則上按照統籌地區的繳費率確定。繳費基數可參照統籌地區上年度職工平均工資的一定比例確定
，最低比例不低於60%。

失業人員參加職工醫保，其繳費年限與失業前參加職工醫保的繳費年限累計計算。

canjiazhigongyibaohou，shiyerenyuandangyueqianguidingxiangshouxiangyingdezhuyuanhemenzhenyibaodaiyu，xiangshoudaiyuqixianyulingqushiyebaoxianjinqixianxiangyizhi，buzaixiangshouyuanyoushiyebaoxianjijinzhifudeyiliaobuzhujindaiyu。

失業保險經辦機構為其繳納醫保費的期限，與領取失業保險金期限相一致。經辦機構應將繳費金額、時間等信息及時告知醫保經辦機構和本人。

轉移辦法

執行轉入地職工醫保政策

領取失業保險金人員失業保險關係跨省、區、市轉入戶籍所在地的，其職工醫保關係隨同轉移，執行轉入地職工醫保政策。

應繳納的醫保費按轉出地標準一次性劃入轉入地失業保險基金。

zhuanrudishiyebaoxianjingbanjigouanzhaodangdiyouguanguidingweilingqushiyebaoxianjinrenyuanbanlizhigongyibaocanbaojiaofeishouxu。jiaonayibaofeishi，buzubufenyouzhuanrudishiyebaoxianjijinyuyibuzu，chaochubufenbingrudangdishiyebaoxianjijin。

失業人員停止領取保險金後，經辦機構也將停止為其繳納醫保費用。此時，停止領取失業保險金人員可按規定相應參加職工醫保、城鎮居民醫療保險或新農合。