國務院辦公廳關於全麵實施城鄉居民大病保險的意見

意見全文

國務院辦公廳關於全麵實施城鄉居民大病保險的意見

國辦發〔2015〕57號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構:

城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)是(shi)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)製(zhi)度(du)的(de)拓(tuo)展(zhan)和(he)延(yan)伸(shen)，是(shi)對(dui)大(da)病(bing)患(huan)者(zhe)發(fa)生(sheng)的(de)高(gao)額(e)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)給(gei)予(yu)進(jin)一(yi)步(bu)保(bao)障(zhang)的(de)一(yi)項(xiang)新(xin)的(de)製(zhi)度(du)性(xing)安(an)排(pai)。大(da)病(bing)保(bao)險(xian)試(shi)點(dian)以(yi)來(lai)
，推(tui)動(dong)了(le)醫(yi)保(bao)
、醫療、醫藥聯動改革，促進了政府主導與發揮市場機製作用相結合
，提高了基本醫療保障管理水平和運行效率，有力緩解了因病致貧、因(yin)病(bing)返(fan)貧(pin)問(wen)題(ti)。為(wei)加(jia)快(kuai)推(tui)進(jin)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)建(jian)設(she)
，築(zhu)牢(lao)全(quan)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)網(wang)底(di)，讓(rang)更(geng)多(duo)的(de)人(ren)民(min)群(qun)眾(zhong)受(shou)益(yi)，經(jing)國(guo)務(wu)院(yuan)同(tong)意(yi)
，現(xian)提(ti)出(chu)以(yi)下(xia)意(yi)見(jian)。

基本原則和目標

(一)基本原則。

1.堅持以人為本
、保障大病。建立完善大病保險製度，不斷提高大病保障水平和服務可及性
，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

2.堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫保
、大病保險
、醫療救助
、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等製度的銜接，發揮協同互補作用
，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。

3.堅持政府主導、專業承辦。強化政府在製定政策、組織協調
、監(jian)督(du)管(guan)理(li)等(deng)方(fang)麵(mian)職(zhi)責(ze)的(de)同(tong)時(shi)，采(cai)取(qu)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)承(cheng)辦(ban)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)的(de)方(fang)式(shi)，發(fa)揮(hui)市(shi)場(chang)機(ji)製(zhi)作(zuo)用(yong)和(he)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)專(zhuan)業(ye)優(you)勢(shi)
，提(ti)高(gao)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)運(yun)行(xing)效(xiao)率(lv)

、服務水平和質量。

4.堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟
，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機製。堅持因地製宜、規範運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。

(二)主要目標。

2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險
、新型農村合作醫療(以下統稱城鄉居民基本醫保)參保人群
，大病患者看病就醫負擔有效減輕。到2017nian，jianliqibijiaowanshandedabingbaoxianzhidu
，yuyiliaojiuzhudengzhidujinmixianjie，gongtongfahuituodibaozhanggongneng

，youxiaofangzhifashengjiatingzainanxingyiliaozhichu，chengxiangjuminyiliaobaozhangdegongpingxingdedaoxianzhutisheng。

完善大病保險籌資機製

(一)科學測算籌資標準。各地結合當地經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況
、基本醫保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。

(二)wendingzijinlaiyuan。congchengxiangjuminjibenyibaojijinzhonghuachuyidingbilihuoeduzuoweidabingbaoxianzijin。chengxiangjuminjibenyibaojijinyoujieyudediqu，liyongjieyuchoujidabingbaoxianzijin;結餘不足或沒有結餘的地區，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機製

，保證製度的可持續發展。

(三)提高統籌層次。大病保險原則上實行市(地)級統籌
，鼓勵省級統籌或全省(區
、市)統一政策、統一組織實施，提高抗風險能力。

提高大病保險保障水平

(一)全quan麵mian覆fu蓋gai城cheng鄉xiang居ju民min。大da病bing保bao險xian的de保bao障zhang對dui象xiang為wei城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi保bao參can保bao人ren，保bao障zhang範fan圍wei與yu城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi保bao相xiang銜xian接jie。參can保bao人ren患huan大da病bing發fa生sheng高gao額e醫yi療liao費fei用yong
，由you大da病bing保bao險xian對dui經jing城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi保bao按an規gui定ding支zhi付fu後hou個ge人ren負fu擔dan的de合he規gui醫yi療liao費fei用yong給gei予yu保bao障zhang。

高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農(nong)村(cun)居(ju)民(min)年(nian)人(ren)均(jun)可(ke)支(zhi)配(pei)收(shou)入(ru)作(zuo)為(wei)主(zhu)要(yao)測(ce)算(suan)依(yi)據(ju)。根(gen)據(ju)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)收(shou)入(ru)變(bian)化(hua)情(qing)況(kuang)，建(jian)立(li)動(dong)態(tai)調(tiao)整(zheng)機(ji)製(zhi)，研(yan)究(jiu)細(xi)化(hua)大(da)病(bing)的(de)科(ke)學(xue)界(jie)定(ding)標(biao)準(zhun)，具(ju)體(ti)由(you)地(di)方(fang)政(zheng)府(fu)根(gen)據(ju)實(shi)際(ji)情(qing)況(kuang)確(que)定(ding)。合(he)規(gui)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)的(de)具(ju)體(ti)範(fan)圍(wei)由(you)各(ge)省(sheng)(區
、市)和新疆生產建設兵團結合實際分別確定。

(二)逐步提高支付比例。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力
、guanlishuipingbuduantigao，jinyibutigaozhifubili，gengyouxiaodijianqinggerenyiliaofeiyongfudan。anzhaoyiliaofeiyonggaodifenduanzhidingdabingbaoxianzhifubili，yiliaofeiyongyuegaozhifubiliyuegao。gulidifangtansuoxiangkunnanquntishidangqingxiedejutibanfa
，nulitigaodabingbaoxianzhidutuodibaozhangdejingzhunxing。

加強醫療保障

強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助
、商業健康保險及慈善救助等製度間的互補聯動，明確分工，細化措施

，在政策製定、待遇支付

、管理服務等方麵做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工

、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險製度。推動實現新型農村合作醫療重大疾病保障向大病保險平穩過渡。

建立大病信息通報製度，支持商業健康保險信息係統與基本醫保


、yiliaojigouxinxixitongjinxingbiyaodexinxigongxiang。dabingbaoxianchengbanjigouyaojishizhangwodabinghuanzheyiliaofeiyonghejibenyibaozhifuqingkuang
，jiaqiangyuchengxiangjuminjibenyibaojingbanfuwudexianjie，tigong"一站式"即時結算服務，確保群眾方便
、及時享受大病保險待遇。對經大病保險支付後自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。

規範大病保險承辦服務

(一)支持商業保險機構承辦大病保險。地方政府人力資源社會保障
、衛生計生、財政、保險監管部門共同製定大病保險的籌資、支付範圍
、最低支付比例以及就醫、結(jie)算(suan)管(guan)理(li)等(deng)基(ji)本(ben)政(zheng)策(ce)

，並(bing)通(tong)過(guo)適(shi)當(dang)方(fang)式(shi)征(zheng)求(qiu)意(yi)見(jian)。原(yuan)則(ze)上(shang)通(tong)過(guo)政(zheng)府(fu)招(zhao)標(biao)選(xuan)定(ding)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)承(cheng)辦(ban)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)業(ye)務(wu)，在(zai)正(zheng)常(chang)招(zhao)投(tou)標(biao)不(bu)能(neng)確(que)定(ding)承(cheng)辦(ban)機(ji)構(gou)的(de)情(qing)況(kuang)下(xia)
，由(you)地(di)方(fang)政(zheng)府(fu)明(ming)確(que)承(cheng)辦(ban)機(ji)構(gou)的(de)產(chan)生(sheng)辦(ban)法(fa)。對(dui)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)承(cheng)辦(ban)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)的(de)保(bao)費(fei)收(shou)入(ru)，按(an)現(xian)行(xing)規(gui)定(ding)免(mian)征(zheng)營(ying)業(ye)稅(shui)，免(mian)征(zheng)保(bao)險(xian)業(ye)務(wu)監(jian)管(guan)費(fei);2015年至2018年，試行免征保險保障金。

(二)規範大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平
、公正和誠實信用的原則
，建立健全招投標機製，規範招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配(pei)備(bei)的(de)承(cheng)辦(ban)和(he)管(guan)理(li)力(li)量(liang)等(deng)內(nei)容(rong)。符(fu)合(he)保(bao)險(xian)監(jian)管(guan)部(bu)門(men)基(ji)本(ben)準(zhun)入(ru)條(tiao)件(jian)的(de)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)自(zi)願(yuan)參(can)加(jia)投(tou)標(biao)。招(zhao)標(biao)人(ren)應(ying)當(dang)與(yu)中(zhong)標(biao)的(de)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)簽(qian)署(shu)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)，明(ming)確(que)雙(shuang)方(fang)責(ze)任(ren)
、權利和義務，合同期限原則上不低於3年(nian)。因(yin)違(wei)反(fan)合(he)同(tong)約(yue)定(ding)，或(huo)發(fa)生(sheng)其(qi)他(ta)嚴(yan)重(zhong)損(sun)害(hai)參(can)保(bao)人(ren)權(quan)益(yi)的(de)情(qing)況(kuang)，可(ke)按(an)照(zhao)約(yue)定(ding)提(ti)前(qian)終(zhong)止(zhi)或(huo)解(jie)除(chu)合(he)同(tong)，並(bing)依(yi)法(fa)追(zhui)究(jiu)責(ze)任(ren)。各(ge)地(di)要(yao)不(bu)斷(duan)完(wan)善(shan)合(he)同(tong)內(nei)容(rong)，探(tan)索(suo)製(zhi)定(ding)全(quan)省(sheng)(區、市)統一的合同範本。

(三)建立大病保險收支結餘和政策性虧損的動態調整機製。遵循收支平衡、保bao本ben微wei利li的de原yuan則ze
，合he理li控kong製zhi商shang業ye保bao險xian機ji構gou盈ying利li率lv。商shang業ye保bao險xian機ji構gou因yin承cheng辦ban大da病bing保bao險xian出chu現xian超chao過guo合he同tong約yue定ding的de結jie餘yu
，需xu向xiang城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi保bao基ji金jin返fan還hai資zi金jin;因yin城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi保bao政zheng策ce調tiao整zheng等deng政zheng策ce性xing原yuan因yin給gei商shang業ye保bao險xian機ji構gou帶dai來lai虧kui損sun時shi，由you城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi保bao基ji金jin和he商shang業ye保bao險xian機ji構gou分fen攤tan，具ju體ti分fen攤tan比bi例li應ying在zai保bao險xian合he同tong中zhong載zai明ming。

(四)buduantishengdabingbaoxianguanlifuwudenengliheshuiping。guifanzijinguanli，shangyebaoxianjigouchengbandabingbaoxianhuodedebaofeishixingdanduhesuan，quebaozijinanquanhechangfunengli。shangyebaoxianjigouyaojianlizhuanyeduiwu，jiaqiangzhuanyenenglijianshe，tigaoguanlifuwuxiaolv，youhuafuwuliucheng
，weicanbaorentigonggengjiagaoxiaobianjiedefuwu。fahuishangyebaoxianjigouquanguowangluoyoushi，jianhuabaoxiaoshouxu，tuidongyidiyibaojishijiesuan。gulishangyebaoxianjigouzaichengbanhaodabingbaoxianyewudejichushang，tigongduoyanghuadejiankangbaoxianchanpin。

嚴格監督管理

(一)加強大病保險運行的監管。相關部門要各負其責，協同配合

，強化服務意識
，切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛wei生sheng計ji生sheng等deng部bu門men要yao建jian立li以yi保bao障zhang水shui平ping和he參can保bao人ren滿man意yi度du為wei核he心xin的de考kao核he評ping價jia指zhi標biao體ti係xi，加jia強qiang監jian督du檢jian查zha和he考kao核he評ping估gu，督du促cu商shang業ye保bao險xian機ji構gou按an合he同tong要yao求qiu提ti高gao服fu務wu質zhi量liang和he水shui平ping。保bao險xian監jian管guan部bu門men要yao加jia強qiang商shang業ye保bao險xian機ji構gou從cong業ye資zi格ge審shen查zha以yi及ji償chang付fu能neng力li

、服(fu)務(wu)質(zhi)量(liang)和(he)市(shi)場(chang)行(xing)為(wei)監(jian)管(guan)，依(yi)法(fa)查(zha)處(chu)違(wei)法(fa)違(wei)規(gui)行(xing)為(wei)。財(cai)政(zheng)部(bu)門(men)要(yao)會(hui)同(tong)相(xiang)關(guan)部(bu)門(men)落(luo)實(shi)利(li)用(yong)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)向(xiang)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)購(gou)買(mai)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)的(de)財(cai)務(wu)列(lie)支(zhi)和(he)會(hui)計(ji)核(he)算(suan)辦(ban)法(fa)，強(qiang)化(hua)基(ji)金(jin)管(guan)理(li)。審(shen)計(ji)部(bu)門(men)要(yao)按(an)規(gui)定(ding)進(jin)行(xing)嚴(yan)格(ge)審(shen)計(ji)。政(zheng)府(fu)相(xiang)關(guan)部(bu)門(men)和(he)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)要(yao)切(qie)實(shi)加(jia)強(qiang)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)個(ge)人(ren)信(xin)息(xi)安(an)全(quan)保(bao)障(zhang)
，防(fang)止(zhi)信(xin)息(xi)外(wai)泄(xie)和(he)濫(lan)用(yong)。

(二)規範醫療服務行為。衛生計生部門要加強對醫療機構
、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與人力資源社會保障、衛(wei)生(sheng)計(ji)生(sheng)部(bu)門(men)密(mi)切(qie)配(pei)合(he)，協(xie)同(tong)推(tui)進(jin)按(an)病(bing)種(zhong)付(fu)費(fei)等(deng)支(zhi)付(fu)方(fang)式(shi)改(gai)革(ge)。抓(zhua)緊(jin)製(zhi)定(ding)相(xiang)關(guan)臨(lin)床(chuang)路(lu)徑(jing)
，強(qiang)化(hua)診(zhen)療(liao)規(gui)範(fan)
，規(gui)範(fan)醫(yi)療(liao)行(xing)為(wei)，控(kong)製(zhi)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)。

(三)主動接受社會監督。商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準
、待遇水平、支付流程
、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉居民基本醫保經辦機構承辦大病保險的
，在基金管理、經辦服務、信息披露
、社會監督等方麵執行城鄉居民基本醫保現行規定。

強化組織實施

各省(區、市)人民政府和新疆生產建設兵團
、各市(地)人民政府要將全麵實施大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領導、部門協調

、社會參與的工作機製
，抓緊製定實施方案
，細化工作任務和責任部門，明確時間節點和工作要求，確保2015年底前全麵推開。

人力資源社會保障、衛(wei)生(sheng)計(ji)生(sheng)部(bu)門(men)要(yao)加(jia)強(qiang)對(dui)各(ge)地(di)實(shi)施(shi)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)的(de)指(zhi)導(dao)，密(mi)切(qie)跟(gen)蹤(zong)工(gong)作(zuo)進(jin)展(zhan)
，及(ji)時(shi)研(yan)究(jiu)解(jie)決(jue)新(xin)情(qing)況(kuang)新(xin)問(wen)題(ti)，總(zong)結(jie)推(tui)廣(guang)經(jing)驗(yan)做(zuo)法(fa)，不(bu)斷(duan)完(wan)善(shan)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)。加(jia)強(qiang)宣(xuan)傳(chuan)解(jie)讀(du)，使(shi)群(qun)眾(zhong)廣(guang)泛(fan)了(le)解(jie)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)政(zheng)策(ce)、科學理性對待疾病，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。

國務院辦公廳2015年7月28日

(此件公開發布)

意見解讀

2015年8月2日

，國務院辦公廳發布《關於全麵實施城鄉居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)。 國務院醫改辦負責人接受了記者采訪。

一、為什麼要出台《意見》?

城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)，是基本醫療保障製度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的製度性安排。按照2012年國家發展改革委等6部門印發的《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)要求，各地把開展大病保險作為深化醫改的一項重要任務來抓。截至目前，31個省份均已開展試點相關工作
，其中北京等16個省份全麵推開，覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫保報銷的基礎上提高了10-15個百分點，有效地緩解了因病致貧、因病返貧問題，推動了醫保
、醫療、醫藥聯動改革，促進了政府主導與發揮市場機製作用相結合，提高了基本醫療保障管理水平和運行效率。

與此同時，大病保險在試點運行過程中也逐步暴露出一些亟需解決的新情況
、新xin問wen題ti

，由you於yu各ge地di試shi點dian進jin展zhan不bu平ping衡heng，部bu分fen群qun眾zhong大da病bing醫yi療liao費fei用yong負fu擔dan仍reng然ran較jiao重zhong

，一yi些xie衝chong擊ji社she會hui道dao德de底di線xian的de極ji端duan事shi件jian時shi有you發fa生sheng
，大da病bing保bao險xian仍reng是shi全quan民min醫yi保bao體ti係xi建jian設she當dang中zhong的de一yi塊kuai"短板"。今年政府工作報告要求
，2015nianyaoquanmianshishidabingbaoxian。weilezhelijiejuedabingbaoxianshidianzhongcunzaidetuchuwenti，jinkuaidirangquantijumincongzhexiangzhiduzhongshouyi
，tongshi，qieshizuohaoyujibenyibao、疾病應急救助等製度的銜接，不斷提高保障水平和服務可及性
，真正發揮托底功能
，國務院辦公廳印發《意見》
，對大病保險的基本原則和目標、完善大病保險籌資機製
、提高大病保險的保障水平、加強醫療保障各項製度的銜接、規範大病保險承辦服務
、嚴格監督管理、強化組織實施等方麵做了安排部署。

二、全麵實施大病保險的目標是什麼?

全麵實施大病保險，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障，主要目的是要解決群眾反映強烈的因大病致貧、返貧問題，使人民群眾不因疾病陷入經濟困境。

《意見》提出全麵實施大病保險的目標是:2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕。到2017nian，jianliqibijiaowanshandedabingbaoxianzhidu
，yuyiliaojiuzhudengzhidujinmixianjie，gongtongfahuituodibaozhanggongneng，youxiaofangzhifashengjiatingzainanxingyiliaozhichu，chengxiangjuminyiliaobaozhangdegongpingxingdedaoxianzhutisheng。

三
、全麵實施城鄉居民大病保險的基本原則是什麼?

全麵實施城鄉居民大病保險要遵循以下基本原則:

一yi是shi堅jian持chi以yi人ren為wei本ben
，保bao障zhang大da病bing。建jian立li完wan善shan大da病bing保bao險xian製zhi度du

，不bu斷duan提ti高gao大da病bing保bao障zhang水shui平ping和he服fu務wu可ke及ji性xing，著zhe力li維wei護hu人ren民min群qun眾zhong健jian康kang權quan益yi


，切qie實shi避bi免mian人ren民min群qun眾zhong因yin病bing致zhi貧pin、因病返貧。

二是堅持統籌協調
，政策聯動。加強基本醫保、大病保險
、醫療救助、疾病應急救助
、商業保險和慈善救助等製度的銜接，發揮協同互補作用，輸出充沛的保障功能，形成保障合力。

三是堅持政府主導，專業承辦。強化政府在製定政策、組織協調
、監(jian)督(du)管(guan)理(li)等(deng)方(fang)麵(mian)職(zhi)責(ze)的(de)同(tong)時(shi)
，采(cai)取(qu)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)承(cheng)辦(ban)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)的(de)方(fang)式(shi)，發(fa)揮(hui)市(shi)場(chang)機(ji)製(zhi)作(zuo)用(yong)和(he)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)專(zhuan)業(ye)優(you)勢(shi)
，提(ti)高(gao)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)運(yun)行(xing)效(xiao)率(lv)
、服務水平和質量。

四是堅持穩步推進，持續實施。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機製。堅持因地製宜、規範運作
，實現大病保險穩健運行和可持續發展。

四
、大病保險籌資標準和來源是什麼?

《意見》規定
，從城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫保基金有結餘的地區，利用結餘籌集大病保險資金;jieyubuzuhuomeiyoujieyudediqu，zainianduchoujidejijinzhongyuyianpai。wanshanchengxiangjuminjibenyibaodeduoqudaochouzijizhi，baozhengzhidudekechixufazhan。tongshiguiding，gedijiehedangdijingjishehuifazhanshuiping
、患大病發生的高額醫療費用情況、基ji本ben醫yi保bao籌chou資zi能neng力li和he支zhi付fu水shui平ping，以yi及ji大da病bing保bao險xian保bao障zhang水shui平ping等deng因yin素su，科ke學xue細xi致zhi做zuo好hao資zi金jin測ce算suan，合he理li確que定ding大da病bing保bao險xian的de籌chou資zi標biao準zhun。為wei了le提ti高gao基ji金jin抗kang風feng險xian能neng力li，《意見》規定，大病保險原則上實行市(地)級統籌，鼓勵省級統籌或全省(區、市)統一政策
，統一組織實施。

五、大病保險保障的範圍和水平如何?

《意見》規gui定ding，大da病bing保bao險xian的de保bao障zhang對dui象xiang為wei城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi保bao的de參can保bao人ren
，保bao障zhang範fan圍wei與yu城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi保bao相xiang銜xian接jie。參can保bao人ren患huan大da病bing發fa生sheng高gao額e醫yi療liao費fei用yong，由you大da病bing保bao險xian對dui經jing城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi保bao按an規gui定ding支zhi付fu後hou個ge人ren負fu擔dan的de合he規gui醫yi療liao費fei用yong給gei予yu保bao障zhang。2015年大病保險支付比例應達到50%以上
，隨著大病保險籌資能力、管(guan)理(li)水(shui)平(ping)不(bu)斷(duan)提(ti)高(gao)，進(jin)一(yi)步(bu)提(ti)高(gao)支(zhi)付(fu)比(bi)例(li)，更(geng)有(you)效(xiao)地(di)減(jian)輕(qing)個(ge)人(ren)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)負(fu)擔(dan)。按(an)照(zhao)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)高(gao)低(di)分(fen)段(duan)製(zhi)定(ding)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)支(zhi)付(fu)比(bi)例(li)
，醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)越(yue)高(gao)，支(zhi)付(fu)比(bi)例(li)越(yue)高(gao)。鼓(gu)勵(li)地(di)方(fang)探(tan)索(suo)向(xiang)困(kun)難(nan)群(qun)體(ti)適(shi)當(dang)傾(qing)斜(xie)的(de)具(ju)體(ti)辦(ban)法(fa)，努(nu)力(li)提(ti)高(gao)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)托(tuo)底(di)保(bao)障(zhang)的(de)精(jing)準(zhun)性(xing)。

考慮到各地經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平等存在差異，《意見》提出

，合規醫療費用的具體範圍由各省(區、市)和新疆生產建設兵團結合實際確定。

六
、如何實現大病保險與相關保障製度間的銜接?

健(jian)全(quan)多(duo)層(ceng)次(ci)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)體(ti)係(xi)
，保(bao)障(zhang)人(ren)民(min)群(qun)眾(zhong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)需(xu)求(qiu)，是(shi)深(shen)化(hua)醫(yi)改(gai)的(de)重(zhong)要(yao)內(nei)容(rong)。全(quan)麵(mian)實(shi)施(shi)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)，並(bing)不(bu)能(neng)完(wan)全(quan)確(que)保(bao)每(mei)一(yi)位(wei)大(da)病(bing)患(huan)者(zhe)都(dou)不(bu)發(fa)生(sheng)災(zai)難(nan)性(xing)支(zhi)出(chu)。因(yin)此(ci)，《意見》規定，強化基本醫保、大病保險、醫療救助
、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等製度間的互補聯動，明確分工，細化措施，在政策製定、待遇支付

、管理服務等方麵做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。同時，建立大病信息通報製度

，支持商業健康保險信息係統與基本醫保、yiliaojigouxinxixitongjinxingbiyaodexinxigongxiang。dabingbaoxianchengbanjigouyaojishizhangwodabinghuanzheyiliaofeiyonghejibenyibaozhifuqingkuang

，jiaqiangyuchengxiangjuminjibenyibaojingbanfuwudexianjie，tigong"一站式"即時結算服務
，確保群眾方便
、及時享受大病保險待遇。對於經大病保險支付後自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。

七

、為什麼由商業保險機構承辦大病保險?

congshidianshijiankan，youshangyebaoxianjigouchengbandabingbaoxian，jiaohaodifahuileshangyebaoxianjigoudezhuanyeyoushi，jiadaleduiyiliaojigouheyiliaofeiyongdezhiyuelidu，jinyibufangdajibenyibaodebaozhangxiaoying。weiquebaoquanmianshishidabingbaoxian，zaizongjiedifangjingyanhefanfuyanjiulunzhengdejichushang，《意見》規定，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。為了確保大病保險覆蓋所有地區和所有參保人群，《意見》規定
，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法。

八、如何規範大病保險承辦服務?

為了規範大病保險承辦服務，《意見》提出三個方麵要求:一是規範大病保險招標投標與合同管理。堅持公開
、公平、gongzhenghechengshixinyongdeyuanze
，jianlijianquanzhaobiaojizhi
，guifanzhaobiaochengxu。fuhebaoxianjianguanbumenjibenzhunrutiaojiandeshangyebaoxianjigouziyuancanjiatoubiao。ershijianlidabingbaoxianshouzhijieyuhezhengcexingkuisundedongtaitiaozhengjizhi。zunxunshouzhipingheng、保bao本ben微wei利li的de原yuan則ze，合he理li控kong製zhi商shang業ye保bao險xian機ji構gou盈ying利li率lv。商shang業ye保bao險xian機ji構gou因yin承cheng辦ban大da病bing保bao險xian出chu現xian超chao過guo合he同tong約yue定ding的de結jie餘yu，需xu向xiang城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi保bao基ji金jin返fan還hai資zi金jin;因yin城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi保bao政zheng策ce調tiao整zheng等deng政zheng策ce性xing原yuan因yin給gei商shang業ye保bao險xian機ji構gou帶dai來lai虧kui損sun時shi
，由you城cheng鄉xiang居ju民min基ji本ben醫yi保bao基ji金jin和he商shang業ye保bao險xian機ji構gou分fen攤tan，具ju體ti分fen攤tan比bi例li應ying在zai保bao險xian合he同tong中zhong載zai明ming。三是不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。商業保險機構要建立專業隊伍，加強專業能力建設，提高管理服務效率，優化服務流程，為參保人提供更加高效便捷的服務。

為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務，《意見》規定

，對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費;2015年至2018年
，試行免征保險保障金。

九、如何對大病保險管理和運行實施有效監管?

城鄉居民大病保險惠及全民
，要把這件好事辦好，加強監管尤為重要。這項工作涉及到多個部門、多個環節、多方利益，要形成部門聯動、全方位的監管機製。

一要加強大病保險運行的監管。相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛wei生sheng計ji生sheng等deng部bu門men要yao建jian立li以yi保bao障zhang水shui平ping和he參can保bao人ren滿man意yi度du為wei核he心xin的de考kao核he評ping價jia指zhi標biao體ti係xi，加jia強qiang監jian督du檢jian查zha和he考kao核he評ping估gu
，督du促cu商shang業ye保bao險xian機ji構gou按an合he同tong要yao求qiu提ti高gao服fu務wu質zhi量liang和he水shui平ping。保bao險xian監jian管guan部bu門men要yao加jia強qiang商shang業ye保bao險xian機ji構gou從cong業ye資zi格ge審shen查zha以yi及ji償chang付fu能neng力li、服(fu)務(wu)質(zhi)量(liang)和(he)市(shi)場(chang)行(xing)為(wei)監(jian)管(guan)，依(yi)法(fa)查(zha)處(chu)違(wei)法(fa)違(wei)規(gui)行(xing)為(wei)。財(cai)政(zheng)部(bu)門(men)要(yao)會(hui)同(tong)相(xiang)關(guan)部(bu)門(men)落(luo)實(shi)利(li)用(yong)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)向(xiang)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)購(gou)買(mai)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)的(de)財(cai)務(wu)列(lie)支(zhi)和(he)會(hui)計(ji)核(he)算(suan)辦(ban)法(fa)

，強(qiang)化(hua)基(ji)金(jin)管(guan)理(li)。審(shen)計(ji)部(bu)門(men)按(an)規(gui)定(ding)進(jin)行(xing)嚴(yan)格(ge)審(shen)計(ji)。政(zheng)府(fu)相(xiang)關(guan)部(bu)門(men)和(he)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)要(yao)切(qie)實(shi)加(jia)強(qiang)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)個(ge)人(ren)信(xin)息(xi)安(an)全(quan)保(bao)障(zhang)，防(fang)止(zhi)信(xin)息(xi)外(wai)泄(xie)和(he)濫(lan)用(yong)。

二要規範醫療服務行為。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與人力資源社會保障、衛(wei)生(sheng)計(ji)生(sheng)部(bu)門(men)密(mi)切(qie)配(pei)合(he)，協(xie)同(tong)推(tui)進(jin)按(an)病(bing)種(zhong)付(fu)費(fei)等(deng)支(zhi)付(fu)方(fang)式(shi)改(gai)革(ge)，抓(zhua)緊(jin)製(zhi)定(ding)相(xiang)關(guan)臨(lin)床(chuang)路(lu)徑(jing)，強(qiang)化(hua)診(zhen)療(liao)規(gui)範(fan)，規(gui)範(fan)醫(yi)療(liao)行(xing)為(wei)，控(kong)製(zhi)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)。

三要主動接受社會監督。商業保險機構要將簽訂協議情況以及籌資標準、待遇水平
、支付流程
、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉居民基本醫保經辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經辦服務、信息披露、社會監督等方麵執行城鄉居民基本醫保現行規定。