湖南省湘西土家族苗族自治州人民政府辦公室關於印發《湘西自治州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的通知

來源：360百科

法規頒布

金融保險

州政發[2008]2號

湖南省湘西土家族苗族自治州人民政府辦公室

2008-5-4[1]

法規內容

各縣市人民政府，州政府各局委、各直屬機構：

《湘西自治州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經省人民政府批準同意，現印發給你們，請你們加強領導，精心組織，周密部署，抓好落實，確保2008年參保率達到50%以上。

二oo八年五月四日

湘西自治州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章　總　則

第一條　為進一步完善社會醫療保障體係，實現基本醫療保障社會全覆蓋，增強城鎮居民抵禦疾病風險能力，提高健康水平，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發（2007）20號）和《湖南省人民政府關於印發〈湖南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法（試行）〉的通知》（湘政發（2007）22號）精神，結合我州實際，製定本暫行辦法。

第二條　本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指由政府組織引導，實行城鎮居民家庭繳費為主、政府補助為輔，繳費和待遇水平相一致，以大病（住院）統籌為主的基本醫療保險製度。

本辦法所稱城鎮居民，是指本州行政區域內城鎮戶籍人口、村改居人口、城鎮規劃區內失地農民和未納入社會醫療保險範圍的其他居民。

第三條　城鎮居民基本醫療保險堅持保障水平與經濟發展水平相適應的原則；堅持低水平起步，重點保障城鎮居民大病基本醫療需求，逐步提高保障水平的原則；堅持政府引導、自願參加、廣泛覆蓋、屬地管理的原則；堅持多方籌資、以收定支、收支平衡的原則；堅持與各項社會醫療保險協調發展的原則；堅持政策統一、分級負責的原則。

第四條　勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門，其主要職責是：

（一）研究擬定城鎮居民基本醫療保險發展規劃和實施方案；　

（二）製定城鎮居民基本醫療保險製度配套措施；

（三）負責對城鎮居民基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構進行監督管理；

（四）根據經濟社會發展需要，對城鎮居民基本醫療保險政策進行調整；

（五）負責中央、省、州、縣市補助資金和風險儲備金的調劑分配；

（六）依照法規政策處理城鎮居民基本醫療保險爭議。

第五條　醫療保險經辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險的經辦工作，其主要職責是：

（一）負責城鎮居民基本醫療保險政策的落實，確保經辦程序規範、執行政策統一；

（二）編製城鎮居民基本醫療保險基金的預決算；

（三）負責中央、省、州、縣市補助資金分配數據的測算和核實；

（四）負責城鎮居民基本醫療保險費的籌集和醫療保險待遇的支付；

（五）負責建立城鎮居民基本醫療保險風險調劑機製和風險儲備金調劑分配的測算。

第六條　相(xiang)關(guan)部(bu)門(men)各(ge)司(si)其(qi)職(zhi)，各(ge)負(fu)其(qi)責(ze)，協(xie)調(tiao)配(pei)合(he)，共(gong)同(tong)做(zuo)好(hao)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)工(gong)作(zuo)。發(fa)改(gai)部(bu)門(men)負(fu)責(ze)將(jiang)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)納(na)入(ru)經(jing)濟(ji)社(she)會(hui)發(fa)展(zhan)規(gui)劃(hua)；教育部門負責協助做好在校學生的參保工作，加強對在校學生的健康教育和管理；公安部門負責提供參保城鎮居民的戶籍和人口信息；民政部門負責確認城鎮低保對象身份，做好城鎮低保對象參保繳費的資助工作；財政部門負責財政補助資金的籌集、撥付、監督管理，保障相關工作經費；衛生部門負責對醫療機構進行監管，確保規範服務；殘聯負責確認城鎮居民中需給予財政補助的重度殘疾人身份；編辦負責配備與城鎮居民基本醫療保險管理相適應的人員編製；食品藥品監督管理部門負責對藥品流通環節進行監控，保障藥品安全。

第二章　參保對象及權利和義務

第七條　城鎮居民基本醫療保險的參保對象為不屬於城鎮職工基本醫療保險製度覆蓋範圍的中小學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民（含未納入新型農村合作醫療覆蓋範圍的城鎮農村居民），具體參保範圍為：

（一）在校的中小學生（包括職業高中、中專、技校學生和其它學校符合條件的學生）和城鎮居民未滿18周歲的不在學校子女（以下簡稱居民子女）；

（二）18周歲至60周歲的非從業城鎮居民；

（三）60周歲以上未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋範圍的城鎮居民；

（四）在城鎮居住一年以上的非城鎮戶籍失業人口；

（五）城鎮規劃區內的失地、失業農民及其子女；

（六）小林場、小農場、小漁場等非農業戶籍的失業人口。

第八條　城鎮居民基本醫療保險參保人員享有下列權利：

（一）接受城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構提供的免費健康谘詢、健康教育等衛生服務；

（二）享受本辦法規定的城鎮居民基本醫療保險待遇；

（三）享有城鎮居民基本醫療保險的知情權、建議權和監督權等權利。

第九條　城鎮居民基本醫療保險參保人員應履行下列義務：

（一）遵守本辦法及相關政策規定；

（二）及時、足額繳納醫療保險費；

（三）服從城鎮居民基本醫療保險管理機構的管理，遵守有關規章製度。

第三章　基金征繳

第十條　城鎮居民基本醫療保險基金來源渠道為：

（一）參保人員繳納的基本醫療保險費；　

（二）中央、省、州、縣市人民政府的補助資金；

（三）基金利息；

（四）社會捐助資金；

（五）依法納入城鎮居民基本醫療保險基金的其他資金。

第十一條　城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。籌資標準為居民子女每人每年60元，其他城鎮居民每人每年200元。

第十二條　政府按以下標準給予繳費補助：

（一）凡參加城鎮居民基本醫療保險的人員，每人每年補助不少於40元。在此基礎上，分別對屬於低保對象或重度殘疾的居民子女每人每年再增加補助10元；其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民每人每年再增加補助60元。

上述補助除中央、省財政承擔的外，其餘部分由州、縣市財政分級承擔。吉首市州財政補助60%，吉首市財政補助不少於40%；其它縣州財政補助40%，縣財政補助不少於60%。

（二）由民政救助資金資助的一類和二類低保對象，參保時分別再由財政部門和民政部門各給予每人每年40元的參保繳費補助。由殘疾人保障資金資助的殘疾對象，參保時分別再由財政部門和殘聯各給予每人每年40元的參保繳費補助。對無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人或撫養人、扶養人（或贍養人、撫養人、扶養人沒有贍養、撫養、扶養能力）的“三無”人員，由財政給予全額補助。

上述補助由縣市相關部門予以落實，部分縣市有困難的州相關部門予以適當支持。資助對象不得重複享受。

第十三條　鼓gu勵li多duo渠qu道dao籌chou集ji城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei。城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian參can保bao人ren員yuan的de個ge人ren賬zhang戶hu資zi金jin，可ke用yong於yu家jia庭ting成cheng員yuan或huo直zhi係xi親qin屬shu參can加jia城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de繳jiao費fei。有you條tiao件jian的de用yong人ren單dan位wei可ke對dui職zhi工gong家jia屬shu參can保bao予yu以yi補bu助zhu，補bu助zhu資zi金jin享xiang受shou國guo家jia稅shui收shou鼓gu勵li政zheng策ce。提ti倡chang和he鼓gu勵li社she會hui各ge界jie捐juan助zhu、支持和發展城鎮居民基本醫療保險事業。

第十四條　城鎮居民以家庭為單位參保，參保手續由所在社區、xiangzhenlaodongbaozhangzhanbanli。tongyijiating，chuyicanjiachengzhenzhigonghuolinghuojiuyerenyuanjibenyiliaobaoxiandechengyuanwai，yingtongshibanlicanbaoshouxu。hujibuzaibentongchoudiqudezaixiaoxuesheng，youxuexiaobanlicanbaoshouxu。

第十五條　財政部門要保證城鎮居民基本醫療保險工作正常運轉；對組織參保人數成績突出的，財政按每名參保對象每年2-3元的標準，對經辦單位進行獎勵。

第十六條　城鎮居民基本醫療保險基金按自然年度征繳，參保費用在經辦機構規定的期限內一次性繳清。

城鎮居民基本醫療保險設置一次啟動期。啟動期內參保的城鎮居民，從繳費之日起享受醫療待遇；未在啟動期內參保或斷保後續保的城鎮居民，從繳費之日起90天後享受醫療待遇。

啟qi動dong期qi之zhi後hou戶hu籍ji關guan係xi遷qian入ru人ren員yuan，應ying在zai戶hu籍ji遷qian入ru的de下xia一yi年nian度du參can保bao，要yao求qiu當dang年nian參can保bao的de，應ying繳jiao納na當dang年nian度du全quan部bu保bao費fei。當dang年nian參can保bao時shi，在zai異yi地di已yi參can加jia居ju民min醫yi保bao的de遷qian入ru人ren員yuan，從cong繳jiao費fei之zhi日ri起qi享xiang受shou醫yi療liao待dai遇yu；其他遷入人員從繳費之日起90天後享受醫療待遇。

嬰兒在出生45天以內，辦理了戶籍手續，且父母雙方均參加了社會醫療保險的，可在當年參保，繳納當年度全部保費，從繳費之日起享受醫療待遇；其它情況從繳費之日起90天後享受醫療待遇。

第四章　城鎮居民基本醫療保險待遇

第十七條　參保人員患病所發生的基本醫療費用，按城鎮居民基本醫療保險支付範圍和不予報銷的項目範圍，以及藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準、病種目錄（含居民子女無責任方的意外傷害）等有關規定執行。

第十八條　參保人員就醫，須持由城鎮居民基本醫療保險經辦機構製發的《城鎮居民基本醫療保險證》，到勞動保障部門確定的城鎮居民基本醫療保險定點協議醫療機構就診，其發生的基本醫療費用，按下列規定執行：

（一）參保人員患病住院發生的符合本辦法第十七條規定的醫療費用（含居民子女無責任方的意外傷害事故住院醫療費），分次結算，並按醫院等級予以報銷，具體報銷標準為：

1．一級醫院。100元（含100元）以下部分由個人自付；100元以上部分，由城鎮居民基本醫療保險基金報銷65%。

2．二級醫院。300元（含300元）以下部分由個人自付；300元以上部分，由城鎮居民基本醫療保險基金報銷55%。

3．三級醫院。600元（含600元）以下部分由個人自付；600元以上部分，由城鎮居民基本醫療保險基金報銷40%。

起付標準按醫院級別一年隻計算一次。

居民子女住院全年累計最高報銷額度為50000元，其它城鎮居民住院全年累計最高報銷額度為20000元。

參保人員連續參保繳費5年以上、未享受住院報銷待遇的，從第6年起，其住院報銷比例每年提高2%，提高比例最多不超過10%；在其享受住院報銷待遇後，此項獎勵待遇自動中止，並重新累積；中間斷保的，不再享受本款所列獎勵待遇。

（二）居民子女因無他方責任的意外傷害事故發生的門、急診醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金報銷50%，報銷額度最多不超過2000元；居民子女因無他方責任的意外傷害事故未經住院搶救造成死亡的，由城鎮居民基本醫療保險基金一次性給予15000元的補償。

（三）城鎮居民患有符合城鎮職工基本醫療保險特殊病種條件的疾病，在一個年度內發生的2000元以下（含2000元）的門診醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金報銷60%。

（四）符合計劃生育政策規定的生育行為，憑《準生證》可享受400元/次的補助，一證一次。

第十九條　城鎮居民基本醫療保險實行首診及轉診登記製度，具體辦法另行製定。

勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)部(bu)門(men)根(gen)據(ju)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)的(de)實(shi)際(ji)需(xu)要(yao)合(he)理(li)確(que)定(ding)首(shou)診(zhen)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)的(de)布(bu)點(dian)。參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)以(yi)家(jia)庭(ting)為(wei)單(dan)位(wei)，選(xuan)擇(ze)一(yi)家(jia)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)為(wei)首(shou)診(zhen)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)。

參can保bao人ren員yuan住zhu院yuan原yuan則ze上shang應ying首shou先xian在zai首shou診zhen醫yi療liao機ji構gou診zhen治zhi，因yin病bing情qing需xu要yao轉zhuan診zhen的de，由you首shou診zhen醫yi療liao機ji構gou辦ban理li轉zhuan診zhen登deng記ji手shou續xu。未wei在zai首shou診zhen醫yi療liao機ji構gou首shou診zhen和he辦ban理li轉zhuan診zhen登deng記ji手shou續xu的de，其qi發fa生sheng的de住zhu院yuan醫yi療liao費fei用yong不bu予yu報bao銷xiao。因yin病bing情qing需xu要yao轉zhuan診zhen到dao州zhou外wai醫yi院yuan住zhu院yuan治zhi療liao的de參can保bao人ren員yuan，按an規gui定ding辦ban理li轉zhuan診zhen登deng記ji手shou續xu，其qi發fa生sheng的de符fu合he規gui定ding的de住zhu院yuan醫yi療liao費fei用yong，按an本ben辦ban法fa第di十shi八ba條tiao規gui定ding的de報bao銷xiao比bi例li的de85%予以報銷。

在非定點醫療機構就診的，其發生的醫療費用不予報銷。

第二十條　急診、搶救危重病人可不按第十九條的首診和轉診規定，直接到就近醫療機構就診住院，但應在3個工作日內到首診醫療機構補辦轉診登記手續。

第五章　管理和監督

第二十一條　城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理，具體辦法由勞動保障部門另行規定。

第二十二條　城鎮居民基本醫療保險經辦機構應在保障參保人員基本醫療的基礎上，堅持“以收定支、收支平衡、略有節餘”的原則，對年度醫療費用實行管理。具體辦法另行規定。

第二十三條　城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，做到財政專戶儲存、專款專用。財政專戶儲存的城鎮居民基本醫療保險基金所得利息並入基金。

第二十四條　城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算製度、財務會計製度和內部審計製度。財政、勞動保障部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金實行監管；審計部門負責對醫療保險經辦機構的城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進行審計。

第二十五條　參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)有(you)權(quan)對(dui)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)工(gong)作(zuo)進(jin)行(xing)監(jian)督(du)，有(you)權(quan)查(zha)詢(xun)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)的(de)繳(jiao)納(na)和(he)享(xiang)受(shou)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)等(deng)情(qing)況(kuang)，城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)及(ji)其(qi)他(ta)相(xiang)關(guan)機(ji)構(gou)應(ying)提(ti)供(gong)相(xiang)應(ying)服(fu)務(wu)。城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)、定點醫療機構，應當向參保人員及社會公示城鎮居民基本醫療保險的政策及有關規章製度，接受群眾及社會的監督。

第六章　附　則

第二十六條　探索建立健全基金的風險防範和調劑機製。風險儲備金暫按基金收入的3%左右逐年提取，但總量累計達到統籌基金年收入的15%後不再提取，專項用於彌補特殊情況下出現的基金支付風險。

城鎮居民基本醫療保險基金支付不足時，按政策從風險儲備金中調劑，仍有不足的，由同級財政補助。

第二十七條　本辦法第七條第二款所列人員，在實現就業後，應轉入城鎮職工基本醫療保險或靈活就業人員基本醫療保險。

第二十八條　成立州、縣市城鎮居民基本醫療保險管理中心，配備必要編製和工作人員，確保工作正常運轉。

第二十九條　根據我州經濟社會發展的實際或國家、省相關規定，以及我州城鎮居民基本醫療保險的運行情況，對該暫行辦法作出相應的調整。

第三十條　因重大疫情、災情及重大事故所發生的城鎮居民住院醫療費用，由統籌地區人民政府另行安排資金解決。

第三十一條　本辦法從頒布之日起實施。

第三十二條　本辦法由州勞動保障局負責解釋。

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