關愛專家定期重疾個人疾病保險

來源：360百科

備案單位

中國保險監督管理委員會

詳細條款

關愛專家定期重疾個人疾病保險責任條款

(本責任條款與長期疾病保險基本條款共同構成保險合同的保險條款部分)

(2009年8月向中國保險監督管理委員會備案)

1被保險人範圍

1.1被保險人範圍凡投保時出生滿28天至50周歲，身體健康的個人均可作為被保險人參加本保險。

2保險責任及責任免除

2.1保險金額由投保人與本公司共同約定被保險人的保險金額，經被保險人同意並在保險單中載明。

2.2保險責任本合同保險期間分為兩種:20年、30年。本合同有效期內，本公司承擔下列保險責任:

重大疾病保險金

自保險合同生效之日起(保險合同複效的則自最後一次複效之日起)因意外傷害原因，或自保險合同生效之日起(保險合同複效的則自最後一次複效之日起)180tianhouyinyiwaishanghaizhiwaideqitayuanyin，beibaoxianrenchucifashengbenhetongyuedingdezhongdajibing，bengongsianzhaobaoxianjinegeifuzhongdajibingbaoxianjin，benhetongxiaolizhongzhi。

被保險人自保險合同生效之日起(保險合同複效的則自最後一次複效之日起)180tianneiyinyiwaishanghaizhiwaideqitayuanyinchucifashengbenhetongyuedingdezhongdajibingde，bengongsiantoubaorenyiweigaibeibaoxianrenjiaonadebaoxianfeijinegeifuzhongdajibingbaoxianjin，benhetongxiaolizhongzhi。

身故保險金

自保險合同生效之日起(保險合同複效的則自最後一次複效之日起)因意外傷害原因，或自保險合同生效之日起(保險合同複效的則自最後一次複效之日起)180天後因意外傷害之外的其它原因，被保險人身故，本公司按照保險金額給付身故保險金，本合同效力終止。

被保險人自保險合同生效之日起(保險合同複效的則自最後一次複效之日起)180天內因意外傷害之外的其它原因身故，本公司按投保人已為該被保險人交納的保險費金額給付身故保險金，本合同效力終止。

2.3責任免除

因下列情形之一引起的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任:

1) 投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

2) 被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強製措施;

3) 被保險人自本合同成立或者合同效力恢複之日起2年內自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

4) 戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂;

5) 核爆炸、核輻射或核汙染;

6) 被保險人患有遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

被保險人在下列期間內發生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任:

1) 醉酒、主動吸食或注射毒品;

2) 酒後駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車;

3) 感染艾滋病病毒或患艾滋病。

yinshangshuqingkuangdaozhibeibaoxianrenshenguhuochucifashenghetongyuedingdezhongdajibingde，benhetongxiaolizhongzhi，bengongsixiangtoubaorentuihaibenhetongdexianjinjiazhi。danyintoubaorenduibeibaoxianrendeguyishahai、故意傷害導致被保險人身故或初次發生本合同約定的重大疾病的，本公司向受益人退還本合同的現金價值。

3其他事項

3.1保險金申請資料申請人應提供下列資料，本公司有權保留申請資料的原件或複印件:

重大疾病保險金

1) 受益人的有效身份證件;

2) 醫院出具的疾病診斷證明書、病曆記錄和確診疾病必需的病理顯微鏡檢查、血液檢查、影像學檢查及其他科學檢驗報告;

3) 所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

身故保險金

1) 申請人和受益人的有效身份證件;

2) 被保險人戶籍注銷證明;

3) 國家衛生行政部門認定的醫療機構、公安部門或其他相關機構出具的被保險人的死亡證明;

4) 被保險人由人民法院宣告死亡的，還應提供法院宣告死亡判決書原件;

5) 所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

保險金作為被保險人遺產時，必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。

以上證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。

3.2宣告死亡的處理

benhetongyouxiaoqinei，beibaoxianrenjingrenminfayuanxuangaosiwangde，bengongsijianggenjufayuanpanjuesuoquedingdebeibaoxianrensiwangriqi，anbenhetongyuedingdebaoxianzerenquedingshengubaoxianjindegeifu。

如被保險人在宣告死亡後生還，保險金領取人應於知道被保險人生還後30日內將已領取的保險金退還給本公司。

名詞釋義

1周歲以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎計算。

2意外傷害因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件而使身體受到傷害。

3遺傳性疾病指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(染色體和基因)發生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至後代的垂直傳遞的特征。

4先天性畸形、變形或染色體異常指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定。

5毒品指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可ke卡ka因yin以yi及ji國guo家jia規gui定ding管guan製zhi的de其qi他ta能neng夠gou使shi人ren形xing成cheng癮yin癖pi的de麻ma醉zui藥yao品pin和he精jing神shen藥yao品pin，但dan不bu包bao括kuo由you醫yi生sheng開kai具ju並bing遵zun醫yi囑zhu使shi用yong的de用yong於yu治zhi療liao疾ji病bing但dan含han有you毒du品pin成cheng分fen的de處chu方fang藥yao品pin。

6酒後駕駛指經檢測或鑒定，發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據《道路交通安全法》的規定認定為飲酒後駕駛或醉酒後駕駛。

7無合法有效駕駛證駕駛

指下列情形之一:

1) 未依法取得駕駛證駕駛;

2) 駕駛證被依法扣留期間駕駛;

3) 駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛;

4) 持未經審驗或者超過有效期限的駕駛證駕駛;

5) 持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車;

6) 公安交通管理部門認定的其他無有效駕駛證駕駛的情況。

8無有效行駛證

指下列情形之一:

1) 機動車被依法注銷登記的;

2) 未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。

9感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現臨床症狀或體征的，為感染艾滋病病毒;如果同時出現了明顯臨床症狀或體征的，為患艾滋病。

10現金價值指保險單所具有的價值，通常體現為解除合同時，根據精算原理計算的，由本公司退還的那部分金額。

11醫院指依法設立的國家衛生部醫院等級分類中的二級甲等或二級甲等以上醫療機構，但不包括療養院、護理院、康複中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治療中心以及無相應醫護人員或設備的二級或三級醫院的聯合醫院或聯合病房。

12重大疾病被保險人發生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應當由專科醫生明確診斷。

惡性腫瘤

指惡性細胞不受控製的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤範疇。

下列疾病不在保障範圍內:

1) 原位癌;

2) 相當於Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;

3) 相當於Ann Arbor分期方案I期程度的何傑金氏病;

4) 皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌);

5) TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;

6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

急性心肌梗塞

指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件:

1) 典型臨床表現，例如急性胸痛等;

2) 新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;

3) 心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化;

4) 發病90天後，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低於50%。

腦中風後遺症

指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，並導致神經係統永久性的功能障礙。神經係統永久性的功能障礙，指疾病確診180天後，仍遺留下列一種或一種以上障礙:

1) 一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

2) 語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

3) 自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

重大器官移植術或造血幹細胞移植術

重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎髒、肝髒、心髒或肺髒的異體移植手術。

造血幹細胞移植術，指因造血功能損害或造血係統惡性腫瘤，已經實施了造血幹細胞(包括骨髓造血幹細胞、外周血造血幹細胞和臍血造血幹細胞)的異體移植手術。

冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)

指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障範圍內。

終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期) 指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎髒移植手術。

多個肢體缺失指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端(靠近軀幹端)以上完全性斷離。

急性或亞急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝髒組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經血清學或病毒學檢查證實，並須滿足下列全部條件:

1) 重度黃疸或黃疸迅速加重;

2) 肝性腦病;

3) B超或其它影像學檢查顯示肝髒體積急速萎縮;

4) 肝功能指標進行性惡化。

良性腦腫瘤

指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神症狀、癲癇及運動感覺障礙等，並危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實，並須滿足下列至少一項條件:

1) 實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術;

2) 實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障範圍內。

慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝髒疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件:

1) 持續性黃疸;

2) 腹水;

3) 肝性腦病;

4) 充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障範圍內。

腦炎後遺症或腦膜炎後遺症

指因患腦炎或腦膜炎導致的神經係統永久性的功能障礙。神經係統永久性的功能障礙，指疾病確診180天後，仍遺留下列一種或一種以上障礙:

1) 一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

2) 語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

3) 自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

深度昏迷

指因疾病或意外傷害導致意識喪失,對外界刺激和體內需求均無反應,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgow coma scale)結果為5分或5分以下，且已經持續使用呼吸機及其它生命維持係統96小時以上。

因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障範圍內。

雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大於90分貝，且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。

被保險人申請理賠時年齡必須在三周歲以上，並且提供理賠當時的聽力喪失診斷及檢查證據。

雙目失明

指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件:

1) 眼球缺失或摘除;

2) 矯正視力低於0.02(采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算);

3) 視野半徑小於5度。

被保險人申請理賠時年齡必須在三周歲以上，並且提供理賠當時的視力喪失診斷及檢查證據。

癱瘓指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天後或意外傷害發生180天後，每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。

心髒瓣膜手術指為治療心髒瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心髒瓣膜置換或修複的手術。

嚴重阿爾茨海默病

指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪

失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

神經官能症和精神疾病不在保障範圍內。

嚴重腦損傷

指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經係統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實。神經係統永久性的功能障礙，指腦損傷180天後，仍遺留下列一種或一種以上障礙:

1) 一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

2) 語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

3) 自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

嚴重帕金森病

是一種中樞神經係統的退行性疾病，臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件:

1) 藥物治療無法控製病情;

2) 自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

繼發性帕金森綜合征不在保障範圍內。

嚴重Ⅲ度燒傷指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的麵積達到全身體表麵積的20%或20%以上。體表麵積根據《中國新九分法》計算。

嚴重原發性肺動脈高壓 zhibumingyuanyindefeidongmaiyalichixuxingzenggao，jinxingxingfazhanerdaozhidemanxingjibing，yijingzaochengyongjiubukenixingdetilihuodongnenglishouxian，dadaomeiguoniuyuexinzangbingxuehuixingongnengzhuangtaifenjiIV級，且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。

嚴重運動神經元病是一組中樞神經係統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮症、進行性延髓麻痹症、原發性側索硬化症、肌萎縮性側索硬化症。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

語言能力喪失

指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，經過積極治療至少12個月(聲帶完全切除不受此時間限製)，仍無法通過現有醫療手段恢複。

精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障範圍內。

被保險人申請理賠時年齡必須在三周歲以上，並且提供理賠當時的語言能力喪失診斷及檢查證據。

重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件:

1) 骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷;

2) 外周血象須具備以下三項條件:

① 中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L ;

② 網織紅細胞<1%;

③ 血小板絕對值≤20×109/L。

主動脈手術

指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。

主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。

動脈內血管成形術不在保障範圍內。

以下6種重大疾病不在中國保險行業協會《重大疾病保險的疾病定義使用規範》範圍之內。

終末期慢性呼吸功能衰竭

指因慢性呼吸係統疾病導致呼吸功能衰竭。診斷必須滿足以下所有條件:

1) 第一秒末用力呼氣量(FEV1)小於1升;

2) 氣道內阻力增加，至少達到0.5 kPa/l/s;

3) 殘氣容積占肺總量(TLC)的60%以上;

4) 胸內氣體容積升高，超過170 (基值的百分比);

5) PaO250mmHg。

係統性紅斑狼瘡性腎炎

係統性紅斑狼瘡是一種由多種因素引起，累及多係統的自身免疫性疾病，其特點是體內有大量自身抗體和免疫複合物，造成組織損傷。

係統性紅斑狼瘡性腎炎是由於係統性紅斑狼瘡累及腎髒所導致的一種並發症，本險種僅對符合WHO診斷標準定義III型至V型的係統性紅斑狼瘡性腎炎予以理賠。其他類型的紅斑性狼瘡，如盤狀狼瘡、僅累及血液及關節的狼瘡不在本險種保障範圍內。

世界衛生組織(WHO)係統性紅斑狼瘡性腎炎分型:

I型(微小病變型)

鏡下陰性，尿液正常

II型(係膜病變型)

中度蛋白尿，偶有尿沉渣改變

III型(局灶及節段增生型)

蛋白尿，尿沉渣改變

IV型(彌漫增生型)

急性腎炎伴有尿沉渣改變及/或腎病綜合征

V型(膜型)

腎病綜合征或重度蛋白尿

嚴重多發性硬化症指(zhi)以(yi)中(zhong)樞(shu)神(shen)經(jing)係(xi)統(tong)白(bai)質(zhi)多(duo)灶(zao)性(xing)脫(tuo)髓(sui)鞘(qiao)病(bing)變(bian)為(wei)特(te)征(zheng)的(de)一(yi)種(zhong)疾(ji)病(bing)，病(bing)變(bian)有(you)時(shi)累(lei)及(ji)灰(hui)質(zhi)。本(ben)險(xian)種(zhong)僅(jin)對(dui)多(duo)發(fa)性(xing)硬(ying)化(hua)症(zheng)造(zao)成(cheng)神(shen)經(jing)係(xi)統(tong)功(gong)能(neng)損(sun)害(hai)，導(dao)致(zhi)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)自(zi)主(zhu)生(sheng)活(huo)能(neng)力(li)完(wan)全(quan)喪(sang)失(shi)，無(wu)法(fa)獨(du)立(li)完(wan)成(cheng)六(liu)項(xiang)基(ji)本(ben)日(ri)常(chang)生(sheng)活(huo)活(huo)動(dong)中(zhong)的(de)三(san)項(xiang)或(huo)三(san)項(xiang)以(yi)上(shang)的(de)情(qing)況(kuang)予(yu)以(yi)理(li)賠(pei)。

嚴重肌營養不良症指zhi一yi組zu肌ji肉rou變bian性xing病bing變bian，臨lin床chuang特te征zheng為wei與yu神shen經jing係xi統tong病bing變bian無wu關guan的de肌ji肉rou無wu力li和he肌ji肉rou萎wei縮suo。本ben險xian種zhong僅jin對dui肌ji營ying養yang不bu良liang症zheng導dao致zhi被bei保bao險xian人ren自zi主zhu生sheng活huo能neng力li完wan全quan喪sang失shi，無wu法fa獨du立li完wan成cheng六liu項xiang基ji本ben日ri常chang生sheng活huo活huo動dong中zhong的de三san項xiang或huo三san項xiang以yi上shang的de情qing況kuang予yu以yi理li賠pei。

急性出血壞死性胰腺炎指被保險人因為急性出血壞死性胰腺炎已經接受了外科開腹手術治療，以進行壞死組織清除、壞死病灶切除或胰腺切除。因飲酒過量所致的急性出血壞死性胰腺炎或經腹腔鏡手術進行的治療不在本險種保障範圍內。

克隆病指(zhi)一(yi)種(zhong)慢(man)性(xing)肉(rou)芽(ya)腫(zhong)性(xing)腸(chang)炎(yan)。被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)所(suo)患(huan)的(de)克(ke)隆(long)病(bing)必(bi)須(xu)已(yi)經(jing)造(zao)成(cheng)瘺(lou)管(guan)形(xing)成(cheng)並(bing)伴(ban)有(you)腸(chang)梗(geng)阻(zu)或(huo)引(yin)起(qi)急(ji)性(xing)腹(fu)膜(mo)炎(yan)的(de)腸(chang)穿(chuan)孔(kong)，診(zhen)斷(duan)必(bi)須(xu)有(you)結(jie)腸(chang)鏡(jing)檢(jian)查(zha)和(he)組(zu)織(zhi)病(bing)理(li)學(xue)證(zheng)據(ju)支(zhi)持(chi)。

13專科醫生

重大疾病定義中所指的"專科醫生"應當同時滿足以下四項資格條件:

1) 具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》;

2) 具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，並按期到相關部門登記注冊;

3) 具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》;

4) 在二級或二級以上醫院的相應科室從事臨床工作三年以上。

14肢體機能完全喪失重大疾病定義中所指的"肢體機能完全喪失"是指肢體的三大關節中的兩大關節僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關節的整個上肢或包括髖關節的整個下肢。

15語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

重大疾病定義中所指的"語言能力完全喪失"是指無法發出四種語音(包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語症。

重大疾病定義中所指的"咀嚼吞咽能力完全喪失"是指因牙齒以外的原因導致器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。

16六項基本日常生活活動

重大疾病定義中所指的"六項基本日常生活活動"是指: