海口市人民政府關於印發城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

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海口市人民政府關於印發城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

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海南省海口市人民政府

2008-6-2[1]

法規內容

海口市人民政府關於印發城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知海府〔2008〕43號　　各區人民政府,市政府直屬各單位:　　經研究,現將《海口市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。　　二○○八年六月二日　　海口市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法　　第一章總則　　第一條為深化醫療保障體製改革

，建立以大病統籌為主
，覆蓋城鎮居民的基本醫療保險製度，根據國務院《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)和海南省人民政府關於做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的有關文件精神
，結合本市實際，製定本辦法。　　第二條凡屬於本市非農業戶籍的未從業居民、本市學籍的在校學生(包括小學、中學、中專、技校、大學學生)以及少年兒童都可依照本辦法參加城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)。　　第三條建立居民醫保應當遵循如下原則：　　(一)由政府組織實施，居民個人(家庭)和政府共同籌資，以個人和家庭繳費為主，政府適當補助，權利和義務相對應的籌資原則;　　(二)保障水平與本市的經濟社會發展水平以及居民的經濟承受能力相適應的原則;　　(三)自願參加
，以大病統籌為主
，兼顧門診統籌的原則;　　(四)以收定支
、收支平衡、略有結餘的原則;　　(五)統籌安排，嚴格監管，確保基金運行安全原則;　　(六)做好與各類基本醫療保險製度的銜接
，整體推進的原則。　　第四條參加居民醫保的居民(簡稱參保居民)，享有符合規定的醫療服務和待遇，以及對居民醫保進行監督的權利;有按時繳納參保費和遵守居民醫保各項規章製度的義務。　　第五條實行每年一次性繳費製度，保障期為一年。　　第(di)六(liu)條(tiao)成(cheng)立(li)市(shi)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)委(wei)員(yuan)會(hui)，負(fu)責(ze)協(xie)調(tiao)實(shi)施(shi)本(ben)辦(ban)法(fa)。市(shi)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)委(wei)員(yuan)會(hui)下(xia)設(she)辦(ban)公(gong)室(shi)
，辦(ban)公(gong)室(shi)設(she)在(zai)市(shi)人(ren)事(shi)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)局(ju)。市(shi)人(ren)事(shi)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)局(ju)為(wei)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)的(de)行(xing)政(zheng)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)，市(shi)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)事(shi)業(ye)局(ju)為(wei)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)的(de)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)。各(ge)區(qu)政(zheng)府(fu)和(he)市(shi)人(ren)事(shi)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)
、衛生
、財政
、教育
、監察、民政

、房產、稅務、殘聯等部門根據各自職責，協調做好居民醫保的實施工作。　　第二章保障範圍　　第七條納入居民醫保的範圍為：　　(一)成年居民　　1、18周歲以上(含18周歲)60周歲以下本市非農業戶籍的未從業城鎮居民;　　2
、60周歲以上(含60周歲)未參加城鎮從業人員基本醫療保險的本市非農業戶籍居民。　　(二)未成年居民　　1、本市非農業戶籍的18周歲以下非在校的少年兒童(含嬰幼兒);　　2、本市非農業戶籍的18周歲以下在外地小學、初中
、高中及特殊學校就讀的學生;　　3、本市未參加新型農村合作醫療保險的在校在冊中、小學生;　　4、本市在校在冊大學生、中專生、技校生。　　(三)具有海口市非農業戶籍的農墾係統未從業城鎮居民。　　第八條已享受異地退休金、養老保險金的人員，不納入本市居民醫保範圍，其醫療保障按國家有關規定執行。　　第三章基金的籌集和管理　　第九條建立居民醫保基金。居民醫保基金設置住院統籌基金
、普通門診統籌基金和風險基金。　　居民醫保基金實行居民個人(家庭)繳費，中央、省
、市
、區財政補助，多方籌資，合理分擔的籌資機製。鼓勵
、倡導社會團體和個人扶持資助居民醫保
，所籌資金全部納入居民醫保基金帳戶。　　第十條繳費時間　　居民個人(家庭)繳費實行每年一次定期繳費製度。2008年繳費時間為6月至10月，從2009年起，每年繳費時間為10月至12月，逾期不辦理參保手續。居民參保繳費後，不辦理退保手續。農墾係統城鎮居民和大學生等新參保人員參保繳費後，從2008年7月1日開始享受居民醫保待遇;其他城鎮居民參保繳費後
，從2008年9月1日繼續享受居民醫保待遇
，以後按自然年度享受居民醫保待遇。　　已經參保繳費建立居民醫保關係的居民從2008年起，可到市社會保險事業局駐各區社會保險經辦所、基層勞動和社會保障管理所(站)
、農業銀行各網點或通過手機、固定電話、小靈通繳費。　　第十一條籌資標準　　成年居民籌資標準為每人每年180元
，未成年居民(含納入居民醫保範圍的學生

，下同)籌資標準為每人每年130元。　　第十二條資金來源　　居民醫保基金包括個人繳費
、財政補助、單位補助
、社會捐助和基金利息等。　　(一)成年居民個人繳費每人每年70元，財政給予每人每年補助110元(其中：中央財政補助40元，省財政補助12元，市財政補助32元，區財政補助26元);　　(二)未成年居民個人繳費每人每年40元
，財政給予每人每年補助90元(其中：中央財政補助40元，省財政補助9元，市財政補助22元
，區財政補助19元);　　(三)本ben市shi轄xia區qu內nei農nong墾ken係xi統tong城cheng鎮zhen居ju民min的de籌chou資zi標biao準zhun與yu本ben市shi城cheng鎮zhen居ju民min的de籌chou資zi標biao準zhun相xiang同tong，所suo需xu財cai政zheng補bu助zhu資zi金jin，除chu中zhong央yang財cai政zheng補bu助zhu以yi外wai
，由you省sheng財cai政zheng和he省sheng農nong墾ken總zong局ju按an有you關guan規gui定ding負fu擔dan;　　(四)屬於低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年5元給予補助;對其他低保對象
、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人
、未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮優撫對象等困難人群參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年30元給予補助。上述人群個人繳費除中央財政補助以外的不足部分由市財政補助，並從市城市醫療救助資金中列支;　　(五)城鎮未喪失勞動能力的殘疾人個人繳費部分按每人每年35元繳費
，個人繳費不足部分(即35元)由市財政補助
，並從市城市醫療救助資金中列支;　　(六)有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予全額或部分補助;　　(七)社會捐助資金和保險基金利息納入居民醫保基金統籌賬戶。　　第十三條補助資金核定撥付　　居民醫保費中市
、區qu財cai政zheng補bu助zhu部bu分fen和he農nong墾ken財cai政zheng補bu助zhu部bu分fen，統tong一yi以yi市shi居ju民min醫yi保bao辦ban核he定ding的de上shang年nian度du實shi際ji參can保bao人ren數shu為wei依yi據ju
，列lie入ru年nian度du財cai政zheng預yu算suan安an排pai，並bing於yu每mei年nian第di一yi季ji度du將jiang財cai政zheng補bu助zhu資zi金jin足zu額e劃hua撥bo至zhi市shi居ju民min醫yi保bao基ji金jin財cai政zheng專zhuan戶hu。中zhong央yang

、省sheng財cai政zheng補bu助zhu部bu分fen由you省sheng財cai政zheng及ji時shi預yu撥bo至zhi市shi居ju民min醫yi保bao基ji金jin財cai政zheng專zhuan戶hu，區qu級ji財cai政zheng不bu按an時shi撥bo付fu的de，由you市shi財cai政zheng直zhi接jie扣kou款kuan劃hua撥bo，次ci年nian結jie算suan時shi，多duo退tui少shao補bu。　　第十四條繳費程序　　居民醫保個人參保費由各區勞動和社會保障管理機構負責征收。　　城鎮居民應當以家庭為單位
，持戶口薄(低保對象、優撫對象和殘疾人要出具相關證件)到所在社區居委會勞動和社會保障管理站申請登記和繳費，家庭中符合參保條件的人員應全部參保，不能選擇性參保。　　社she區qu居ju委wei會hui勞lao動dong和he社she會hui保bao障zhang管guan理li機ji構gou應ying當dang對dui參can保bao人ren進jin行xing身shen份fen甄zhen別bie
，對dui符fu合he參can保bao條tiao件jian的de人ren員yuan在zai收shou取qu其qi參can保bao費fei後hou應ying出chu具ju海hai南nan省sheng財cai政zheng廳ting統tong一yi印yin製zhi的de《海南省社會保險費通用繳款書》憑證
，發放《海口市城鎮居民基本醫療保險手冊》和《海口市城鎮居民基本醫療保險卡》(以下簡稱為居民醫保手冊
、卡)。　　參保居民持居民醫保手冊
、卡按規定到定點醫療機構就醫，享受居民醫保待遇。　　第十五條資金管理　　建立健全居民醫保基金預決算製度
、內部財務會計製度和審計製度，加強管理和監督，確保基金安全。　　居民醫保基金納入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用、封(feng)閉(bi)運(yun)行(xing)。居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)財(cai)政(zheng)專(zhuan)戶(hu)在(zai)市(shi)財(cai)政(zheng)部(bu)門(men)指(zhi)定(ding)的(de)國(guo)有(you)控(kong)股(gu)銀(yin)行(xing)開(kai)設(she)。各(ge)區(qu)勞(lao)動(dong)和(he)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)管(guan)理(li)機(ji)構(gou)應(ying)當(dang)及(ji)時(shi)將(jiang)居(ju)民(min)個(ge)人(ren)參(can)保(bao)費(fei)存(cun)入(ru)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)財(cai)政(zheng)專(zhuan)戶(hu)。　　第十六條統籌方式　　居民醫保基金實行屬地管理，以區和農墾為單位統籌，分帳管理，單獨核算。在區級補助資金和農墾補助資金達到100%


，居民參保率達到90%以上，且在基金征收、支zhi付fu和he管guan理li規gui範fan的de前qian提ti下xia
，基ji金jin使shi用yong仍reng超chao支zhi時shi
，上shang報bao市shi居ju民min醫yi保bao主zhu管guan部bu門men批pi準zhun後hou可ke在zai全quan市shi調tiao劑ji。居ju民min醫yi保bao基ji金jin的de使shi用yong逐zhu步bu過guo渡du到dao全quan市shi統tong籌chou。　　第十七條基金分配　　(一)住院統籌基金：成年居民按每人每年132元提取

，未成年居民按每人每年87元提取;　　(二)普通門診統籌基金：按每人每年30元提取;　　(三)風險基金：每年暫按年度籌資總額的10%提取，即成年居民按每人每年18元提取，未成年居民按每人每年13元提取。累計最高提取比例為年度籌資總額的20%。統籌基金在全市調劑不足時，由市社會保險經辦機構報市政府批準，從風險基金中列支。　　第十八條使用原則　　居民醫保基金的分配和使用堅持以收定支、收支平衡

、略有結餘、嚴格監管和確保資金運行安全的原則，嚴格管理
，合理使用。　　第四章居民醫保待遇　　第十九條費用支付範圍　　居民醫保住院統籌基金用於支付參保居民住院費用和門診特殊病種的醫療費用。具體支付範圍按照《海南省城鎮居民醫保病種目錄》、《海南省城鎮居民醫保診療項目管理規定》、《海南省城鎮居民醫保醫療服務設施範圍和支付標準規定》和《海南省城鎮居民醫保藥品目錄》等有關文件規定執行。　　使用“乙類目錄”的藥品所發生的費用
，參保居民須自負20%後
，再按本辦法予以支付。　　《海南省城鎮居民醫保診療項目管理規定》中屬居民醫保部分支付費用的診療項目按照30%的比例予以支付。　　普通門診統籌基金用於支付參保居民個人普通門診醫療費用。　　第二十條費用支付標準　　canbaojuminzaidingdianyiliaojigoujiuzhenshi
，suofashengfuhezhifufanweideyiliaofeiyong，shixingyiyiyuanfenjiweibiaozhun，anfenjiqifuxianhegudingbilizhifu。juminyibaofeiyongzhifushixingfengdingxianekongzhi。shequweishengfuwujigoucanzhaoyijiyiyuandebiaozhunzhixing。　　(一)分級起付線。一級醫院150元，二級醫院400元，三級醫院700元。在一個結算年度內跨級住院的，起付線累計計算，起付總額不超過700元。　　(二)分級費用支付比例。居民醫保範圍總費用的支付比例為：一級醫院按60%予以支付
，二級醫院按55%予以支付，三級醫院按50%予以支付。　　申請異地住院的須經本市三級醫院同意並報市社會保險經辦機構批準，其醫療費用按本市同等標準支付;未經市社會保險經辦機構批準的，其醫療費用按本市同等標準的50%支付。因急性病在異地住院治療的，經市社會保險經辦機構確認後，其醫療費用按本市同等標準支付;不符合急性病在異地住院治療的，其醫療費用按本市同等標準的50%支付。實行單病種醫療費總量控製，單病種醫療費基本標準另行製定。　　(三)基本封頂線。在一個結算年度內，統籌基金最高支付限額為20000元;連續參保3年以上的

，統籌基金最高支付限額為23000元;連續參保6年以上的
，統籌基金最高支付限額為26000元;連續參保8年以上的，統籌基金最高支付限額為30000元。　　canbaorenzaiyigejiesuannianduneiduocizhuyuande，leijifeiyongzhifuzongebunengchaoguojibenfengdingxian
，zhuyuanzhiliaoguochengkuajiesuanniandude，yichuyuandeshijianquedingjiesuanniandu。　　(四)符合計劃生育政策
、已領取生育服務證(手冊)的參保產婦，在住院分娩時

，選擇自然分娩方式的，住院統籌基金支付300元，選擇剖腹產分娩方式的
，住院統籌基金支付600元。　　(五)因交通事故和其它意外傷害支出的醫療費用及其它依法應當由特定責任人承擔醫療費的，住院統籌基金不予支付;無法由特定責任人承擔的，經市社會保險經辦機構核實後，可由住院統籌基金按規定標準支付。　　(六)參保居民個人普通門診醫療費用支付實行分級封頂限額，不設起付線。在一個結算年度內
，普通門診費用支付封頂限額為:一級醫院為40元
，二級醫院為25元
，三級醫院為20元(yuan)。參(can)保(bao)居(ju)民(min)隻(zhi)能(neng)選(xuan)擇(ze)一(yi)個(ge)等(deng)級(ji)醫(yi)院(yuan)費(fei)用(yong)支(zhi)付(fu)標(biao)準(zhun)，當(dang)年(nian)度(du)未(wei)發(fa)生(sheng)普(pu)通(tong)門(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)的(de)，不(bu)得(de)充(chong)抵(di)下(xia)一(yi)年(nian)度(du)的(de)參(can)保(bao)繳(jiao)費(fei)，也(ye)不(bu)得(de)返(fan)還(hai)現(xian)金(jin)。　　(七)實行二次待遇支付。從2008年(nian)起(qi)

，居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)住(zhu)院(yuan)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)對(dui)當(dang)年(nian)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)超(chao)過(guo)基(ji)本(ben)封(feng)頂(ding)線(xian)的(de)參(can)保(bao)居(ju)民(min)視(shi)情(qing)進(jin)行(xing)二(er)次(ci)待(dai)遇(yu)支(zhi)付(fu)。個(ge)人(ren)醫(yi)療(liao)負(fu)擔(dan)較(jiao)重(zhong)的(de)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)患(huan)者(zhe)從(cong)當(dang)年(nian)12月1日起至次年2月止向所在街道(鎮)勞動和社會保障管理所、社區居委會勞動和社會保障管理站提出申請，由街道(鎮)勞(lao)動(dong)和(he)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)管(guan)理(li)所(suo)作(zuo)出(chu)意(yi)見(jian)，經(jing)區(qu)勞(lao)動(dong)和(he)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)管(guan)理(li)中(zhong)心(xin)審(shen)核(he)，市(shi)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)批(pi)準(zhun)
，並(bing)根(gen)據(ju)當(dang)年(nian)基(ji)金(jin)節(jie)餘(yu)情(qing)況(kuang)給(gei)予(yu)適(shi)當(dang)支(zhi)付(fu)
，具(ju)體(ti)支(zhi)付(fu)辦(ban)法(fa)另(ling)行(xing)製(zhi)定(ding)。　　第二十一條居民醫保費用支付實行保底製和積分製。　　(一)在封頂線不變的情況下，參保居民每次住院所獲得的費用支付達不到實際醫療費支出的20%時
，按照20%的比例給予支付。　　(二)連續參加居民醫保的家庭，從參保後第二年起，參保家庭成員住院費用支付比例在原基礎上每年提高1%，累計最高可提高8%。繳費間斷後不能累計，封頂線不變。　　第二十二條中藥飲片、針灸
、推拿和拔罐等中醫適宜技術的報銷比例在原基礎上提高5%。　　第二十三條參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發生的醫療費用由統籌基金全額支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病以及因重大疫情、災情發生的城鎮居民基本醫療費，由人民政府統一安排解決。地方病、職業病的住院醫藥費按國家有關規定報銷後，其餘額再按居民醫保有關規定支付。　　第di二er十shi四si條tiao加jia快kuai發fa展zhan城cheng市shi社she區qu衛wei生sheng服fu務wu，積ji極ji探tan索suo實shi施shi社she區qu首shou診zhen製zhi和he雙shuang向xiang轉zhuan診zhen製zhi。參can保bao居ju民min應ying當dang首shou先xian在zai社she區qu衛wei生sheng服fu務wu定ding點dian機ji構gou就jiu診zhen
，如ru病bing情qing需xu要yao轉zhuan往wang上shang一yi級ji定ding點dian醫yi療liao機ji構gou繼ji續xu接jie受shou治zhi療liao的de
，由you首shou診zhen社she區qu衛wei生sheng服fu務wu定ding點dian機ji構gou出chu具ju轉zhuan診zhen證zheng明ming，辦ban理li轉zhuan診zhen手shou續xu
，再zai到dao上shang一yi級ji定ding點dian醫yi療liao機ji構gou就jiu診zhen。　　危重急症患者緊急情況下直接到上一級定點醫療機構急診住院的
，應在入院後10個工作日內(含第10個工作日)到所在社區衛生服務定點機構建立健康檔案(錄入新的診療概況)
，並補辦轉診手續。　　社區衛生服務定點機構應當按照有關規定將符合轉診條件的參保居民及時轉往上一級定點醫療機構。　　參(can)保(bao)居(ju)民(min)經(jing)住(zhu)院(yuan)治(zhi)療(liao)後(hou)，在(zai)康(kang)複(fu)階(jie)段(duan)，定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)應(ying)及(ji)時(shi)將(jiang)其(qi)轉(zhuan)往(wang)社(she)區(qu)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)定(ding)點(dian)機(ji)構(gou)進(jin)行(xing)康(kang)複(fu)治(zhi)療(liao)，並(bing)協(xie)助(zhu)社(she)區(qu)衛(wei)生(sheng)機(ji)構(gou)為(wei)其(qi)建(jian)立(li)和(he)完(wan)善(shan)健(jian)康(kang)檔(dang)案(an)，提(ti)供(gong)指(zhi)導(dao)服(fu)務(wu)等(deng)(具體辦法另行製定)。　　第二十五條參保居民須攜帶居民醫保手冊
、卡到定點醫療機構就診。參保居民住院時還必須出示身份證(或戶口簿)等材料。　　第二十六條費用支付程序　　參(can)保(bao)居(ju)民(min)在(zai)本(ben)市(shi)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)住(zhu)院(yuan)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)


，符(fu)合(he)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)有(you)關(guan)規(gui)定(ding)的(de)，由(you)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)按(an)照(zhao)規(gui)定(ding)在(zai)參(can)保(bao)居(ju)民(min)出(chu)院(yuan)時(shi)直(zhi)接(jie)記(ji)帳(zhang)予(yu)以(yi)支(zhi)付(fu)。定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)應(ying)當(dang)提(ti)供(gong)費(fei)用(yong)清(qing)單(dan)


，並(bing)經(jing)患(huan)者(zhe)本(ben)人(ren)或(huo)相(xiang)關(guan)代(dai)理(li)人(ren)、證明人簽名確認。凡未經簽名確認的醫療費用，原則上不予支付。　　在(zai)異(yi)地(di)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)住(zhu)院(yuan)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)先(xian)由(you)居(ju)民(min)墊(dian)付(fu)，再(zai)到(dao)市(shi)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)事(shi)業(ye)局(ju)駐(zhu)各(ge)區(qu)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)所(suo)按(an)規(gui)定(ding)辦(ban)理(li)費(fei)用(yong)支(zhi)付(fu)手(shou)續(xu)。辦(ban)理(li)費(fei)用(yong)支(zhi)付(fu)手(shou)續(xu)時(shi)應(ying)提(ti)供(gong)患(huan)者(zhe)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)卡(ka)和(he)存(cun)折(zhe)複(fu)印(yin)件(jian)
、出院小結(加蓋公章)、費用清單
、發票、戶口簿複印件和其它相關證明材料。　　第五章居民醫保關係　　第二十七條居民參保後，街道(鎮)與社區居委會勞動和社會保障管理機構按規定為其建立參保檔案。　　第di二er十shi八ba條tiao參can保bao居ju民min應ying當dang連lian續xu不bu間jian斷duan地di繳jiao納na居ju民min醫yi保bao費fei
，按an規gui定ding享xiang受shou基ji本ben醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu。參can保bao居ju民min中zhong斷duan繳jiao費fei的de，相xiang關guan待dai遇yu同tong步bu中zhong斷duan享xiang受shou，居ju民min醫yi保bao關guan係xi保bao留liu。　　第二十九條參保學生高中(含中專)畢業參加高考升學的，其居民醫保關係在當年度內繼續保留，相關待遇繼續享受，連續參保繳費的，其參保時間連續計算。　　第六章定點醫療機構和定點藥店的審批和管理　　第di三san十shi條tiao居ju民min醫yi保bao實shi行xing定ding點dian醫yi療liao機ji構gou和he定ding點dian藥yao店dian服fu務wu管guan理li。凡fan取qu得de執zhi業ye許xu可ke證zheng的de合he法fa醫yi療liao衛wei生sheng機ji構gou和he零ling售shou藥yao店dian，經jing市shi居ju民min醫yi保bao行xing政zheng主zhu管guan部bu門men審shen核he、市居民醫保管理委員會認定，取得定點資格後
，再與市社會保險經辦機構簽訂服務協議。定點醫療機構和定點藥店須懸掛統一標識。　　第(di)三(san)十(shi)一(yi)條(tiao)實(shi)行(xing)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)機(ji)構(gou)和(he)定(ding)點(dian)藥(yao)店(dian)準(zhun)入(ru)和(he)退(tui)出(chu)機(ji)製(zhi)。定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)和(he)定(ding)點(dian)藥(yao)店(dian)應(ying)當(dang)建(jian)立(li)健(jian)全(quan)內(nei)部(bu)管(guan)理(li)製(zhi)度(du)，按(an)照(zhao)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)的(de)有(you)關(guan)要(yao)求(qiu)
，為(wei)參(can)保(bao)居(ju)民(min)提(ti)供(gong)優(you)質(zhi)
、合he理li的de衛wei生sheng服fu務wu。市shi居ju民min醫yi保bao管guan理li委wei員yuan會hui每mei年nian定ding期qi對dui定ding點dian醫yi療liao機ji構gou和he定ding點dian藥yao店dian進jin行xing考kao核he
，對dui符fu合he條tiao件jian的de醫yi療liao機ji構gou和he藥yao店dian繼ji續xu確que認ren保bao留liu其qi定ding點dian資zi格ge，再zai由you市shi社she會hui保bao險xian經jing辦ban機ji構gou繼ji續xu與yu其qi簽qian訂ding服fu務wu協xie議yi

，對dui不bu符fu合he條tiao件jian的de
，取qu消xiao其qi定ding點dian資zi格ge
，終zhong止zhi服fu務wu協xie議yi。　　disanshiertiaogedingdianyiliaojigouyingdangjianquanneibuguanlizhidu
，wanshangezhongzhenliaoguifan，jiaqiangyiwurenyuanguanli，zengqiangfuwugongneng
，tigaoyiliaozhiliang
，manzujuminfangbingzhibingxuyao。gedingdianyiliaojigouyingdangyangezhixingwujiazhengce，duijuminyibaojibenyongyaomuluhejibenyiliaofuwujiagedengyaojinxinggongshi。　　定點醫療機構使用自費藥品、診療項目

，應當事先征得參保人書麵同意;未征得同意的，市社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用


，用以支付參保人已自負的醫療費。　　定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫全部醫療費用的15%de
，yingdangqudecanbaorenheshishehuibaoxianjingbanjigoutongyi。weijingtongyichaoguoshangshubiaozhunde，shishehuibaoxianjingbanjigouyouquanzhijiekoujiandingdianyiliaojigoudejiesuanfeiyong，yongyizhifucanbaorenyizifudeyiliaofei。　　第三十三條定點醫療機構的醫務人員應當因病施治
，堅持合理檢查、合理治療、合he理li轉zhuan診zhen的de原yuan則ze，嚴yan格ge按an照zhao規gui定ding的de醫yi療liao診zhen治zhi技ji術shu規gui範fan診zhen治zhi
，為wei參can保bao居ju民min提ti供gong良liang好hao的de醫yi療liao服fu務wu。對dui住zhu院yuan治zhi療liao的de，定ding點dian醫yi院yuan應ying當dang每mei天tian為wei其qi提ti供gong醫yi療liao服fu務wu收shou費fei明ming細xi清qing單dan
，接jie受shou參can保bao人ren監jian督du。　　第三十四條實行定點醫療機構質量保證金製度。市社會保險經辦機構在與定點醫療機構結付費用時，預留5%的應付款作為質量保證金，年終根據考核結果據實結算。　　第七章居民醫保的監督　　第三十五條成立居民醫保監督委員會，全麵負責居民醫保基金使用和管理情況的監督工作。　　第三十六條市社會保險經辦機構要按照“以收定支、收支平衡、略有節餘”的de原yuan則ze，製zhi定ding費fei用yong支zhi付fu方fang案an報bao市shi居ju民min醫yi保bao行xing政zheng主zhu管guan部bu門men批pi準zhun。年nian度du終zhong末mo要yao及ji時shi編bian製zhi居ju民min醫yi保bao基ji金jin年nian度du決jue算suan
，報bao市shi居ju民min醫yi保bao行xing政zheng主zhu管guan部bu門men審shen核he，並bing接jie受shou市shi財cai政zheng局ju、市審計局的檢查和監督。　　第三十七條實行居民醫保賬目公開製度。各區政府、市社會保險經辦機構每季度定期張榜公布居民醫保基金的收支
、使用情況
，自覺接受群眾監督。　　第三十八條實行居民醫保基金定期審計製度。審計部門定期對居民醫保基金收支和管理情況進行審計。　　第三十九條市社會保險經辦機構要建立和完善全市居民醫保管理信息係統，對有關信息進行收集
、整理、分析，按規定及時向同級居民醫保管理委員會和監督委員會彙報。　　第八章考核與獎懲　　第四十條市政府對居民醫保實施情況進行考核
，對認真履行職責，成績突出的單位和個人

，予以表彰獎勵。獎勵辦法另行製定。　　第四十一條市社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一者，由相關主管部門按有關規定處理;涉嫌犯罪的
，移交司法機關處理：　　(一)工作失職或違反財經紀律，造成居民醫保基金損失的;　　(二)貪汙、挪用居民醫保基金或索賄受賄
、玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的;　　(三)擅自批準不屬居民醫保報銷項目部分的;　　(四)擅自更改參保居民待遇的;　　(五)截留、挪用居民醫保基金的;　　(六)其他違反居民醫保規定的。　　disishiertiaodingdianyiliaojigoujiqigongzuorenyuanyouxialiexingweizhiyizhe，shiqiqingjieqingzhong，chuyoushishehuibaoxianjingbanjigoukouchuyidingbilidezhiliangbaozhengjinwai，shijuminyibaoxingzhengzhuguanbumenheshiweishengxingzhengzhuguanbumenanyouguanguidingyuyichuli;涉嫌犯罪的

，移交司法機關處理：　　(一)對居民醫保工作管理措施不到位
，違規行為時常發生，影響醫保工作正常進行的;　　(二)不嚴格執行居民醫保的基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費、不嚴格執行國家物價政策的;　　(三)不嚴格執行診療規範，推諉病人、隨意轉診
、隨意放寬入院指征、隨意檢查的;　　(四)以任何借口截留因病情需要轉往上一級醫療機構救治的病人的;　　(五)不嚴格執行居民醫保有關政策
、規定，虛開發票，造成居民醫保資金損失的;　　(六)醫務人員不驗證、不登記診治，或為冒名就醫者提供方便的;　　(七)違反居民醫保用藥規定，開大處方
、假處方的;　　(八)利用工作之便，搭車開藥
，或與患者聯手造假，將自費藥品
、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內藥品的;　　(九)未征得患者本人或家屬簽名同意便實施診療行為的;　　(十)其他違反居民醫保管理規定行為的。　　disishisantiaocanbaojuminyouxialiexingweizhiyizhe
，chuxiangqizhuihuiyizhifudeyiliaofeiyongwai
，shiqiqingjieqingzhong，geiyupipingjiaoyu。shexianfanzuide，yijiaosifajiguanchuli：　　(一)虛開醫藥費收據、處方，冒領居民醫保資金的;　　(二)將居民醫保手冊轉借給他人就診的;　　(三)私自塗改醫藥費收據、病曆、處方
、檢查報告或違規檢查、授意醫護人員作假的;　　(四)將定點醫療機構開出的藥品進行非法倒賣的;　　(五)其他違反居民醫保管理規定的。　　第九章附則　　第di四si十shi四si條tiao居ju民min醫yi保bao籌chou資zi標biao準zhun和he費fei用yong支zhi付fu標biao準zhun可ke根gen據ju本ben市shi經jing濟ji社she會hui發fa展zhan水shui平ping和he居ju民min醫yi保bao基ji金jin的de實shi際ji運yun營ying情qing況kuang予yu以yi調tiao整zheng，需xu調tiao整zheng時shi，由you市shi居ju民min醫yi保bao行xing政zheng主zhu管guan部bu門men提ti出chu具ju體ti方fang案an
，報bao市shi人ren民min政zheng府fu批pi準zhun後hou執zhi行xing。　　第四十五條加強基層勞動和社會保障機構建設
，各區應根據基層勞動和社會保障機構管理服務的戶籍、人員數量
、工作量和承擔的任務等實際情況
，適當調整人員編製。　　disishiliutiaojuminyibaodegongzuojingfei，youshicaizhengmeinianlierudangniancaizhengyusuan，bingjishihuarushishehuibaoxianjingbanjigouzhanghu。gequcaizhengyeyaojianggongzuojingfeilierudangniancaizhengyusuan，bingjishihuabodaowei。shi
、區(qu)財(cai)政(zheng)要(yao)根(gen)據(ju)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)工(gong)作(zuo)需(xu)要(yao)
，確(que)保(bao)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)工(gong)作(zuo)經(jing)費(fei)的(de)落(luo)實(shi)。居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)工(gong)作(zuo)經(jing)費(fei)實(shi)行(xing)專(zhuan)款(kuan)專(zhuan)用(yong)
，不(bu)得(de)挪(nuo)作(zuo)他(ta)用(yong)。工(gong)作(zuo)經(jing)費(fei)不(bu)得(de)從(cong)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)中(zhong)列(lie)支(zhi)。r>　　第四十七條本辦法具體應用問題由市居民醫保行政主管部門負責解釋。　　第四十八條本辦法自發布之日起施行。《海口市人民政府關於印發城鎮居民基本醫療保險製度暫行辦法的通知》(海府〔2007〕50號)同時廢止。[2]