石家莊市人民政府辦公廳關於印發石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則的通知

法規頒布

石家莊市人民政府辦公廳關於印發石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則的通知

金融保險

石政辦發〔2009〕59號

河北省石家莊市人民政府辦公廳

2009-10-19[1]

法規內容

市內五區人民政府，高新區管委會，市政府各部門

，市屬各有關單位：

經市政府同意，現將《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則》印發給你們，請認真抓好貫徹落實。

各縣(市)
、礦區人民政府
，可根據當地城鎮居民基本醫療保險基金收支情況參照執行。

二○○九年十月十九日

石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則

第一章.總則

第一條.根據《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案》製定本實施細則。

第二條.城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)遵循“低水平
、廣覆蓋、群眾自願、屬地管理、統籌協調”的原則，逐步提高居民的醫療保障水平。

第三條.居民基本醫療保險費用(以下簡稱居民基本醫保費)的籌集實行居民個人或家庭繳費
、政府補助、社會捐助相結合的辦法。居民基本醫療保險基金(以下簡稱居民基本醫保基金)堅持“以收定支、收支平衡
、略有節餘”的管理原則。

第四條.居民醫保包括基本醫療保險、大額補充醫療保險、意外傷害醫療保險多層次醫療保障製度。

第五條.居民醫保實行門診醫療費用統籌和住院醫療費用統籌相結合的辦法。

第六條.本市行政區域內各高校(科研院、所)醫務室(所)kexiangshilaodongheshehuibaozhangxingzhengbumentichujuminjibenyibaomenzhendingdianyiliaojigouzigeshenqing，jingshendinghou，yushiyibaozhongxinjisuanjilianwang，zuoweidaxueshengjibenyibaodemenzhenyiliaofuwudingdianyiliaojigou。

第七條.本ben市shi市shi區qu公gong立li社she區qu衛wei生sheng服fu務wu機ji構gou可ke向xiang市shi勞lao動dong和he社she會hui保bao障zhang行xing政zheng部bu門men申shen請qing承cheng辦ban居ju民min基ji本ben醫yi保bao門men診zhen醫yi療liao服fu務wu，其qi公gong立li性xing質zhi由you市shi衛wei生sheng局ju負fu責ze確que認ren。公gong立li的de社she區qu衛wei生sheng服fu務wu中zhong心xin，達da到dao收shou治zhi住zhu院yuan標biao準zhun的de，憑ping市shi衛wei生sheng局ju審shen批pi證zheng明ming，可ke以yi申shen請qing承cheng辦ban居ju民min基ji本ben醫yi保bao住zhu院yuan醫yi療liao服fu務wu。社she區qu衛wei生sheng服fu務wu機ji構gou承cheng辦ban居ju民min基ji本ben醫yi保bao醫yi療liao服fu務wu資zi格ge由you市shi勞lao動dong和he社she會hui保bao障zhang局ju審shen定ding
，由you市shi醫yi保bao中zhong心xin選xuan擇ze確que定ding。

第二章.管理機構職責

第八條.居民醫保由市勞動和社會保障局主管，負責製訂居民醫保的政策

、規定及貫徹落實;市財政局、市衛生局
、市公安局、市民政局、市教育局
、市殘聯等及各區政府參與協助管理;市醫保中心經辦，負責市區居民基本醫保基金的籌集、支付和管理。各區人事勞動和社會保障局負責組織本轄區勞動保障工作站開展居民醫保工作。本市行政區域內各類全日製普通高校、科研院、所(以下統稱高校)應明確專門醫保工作機構，負責組織本高校中接受普通高等學曆教育的全日製專科生、本科生、研究生(以下統稱大學生)的醫保工作。

第九條.勞動保障工作站和高校醫保工作機構的主要職責是：

(一)認真執行居民醫保的政策、規定
，並做好宣傳教育工作。

(二)負責參保登記和計算機信息建立、上傳工作;負責有關報表的編製和呈報工作。

(三)負責協助收繳醫保費和申報政府補助資金工作。

(四)負責醫保卡、病曆本、醫療保險手冊的發放等工作。

(五)負責醫療費的報銷
、查詢事宜。

(六)承辦醫保工作的其他事宜。

第十條.定點醫療機構應設立醫保科(辦)或確定專人負責居民醫保工作。其主要職責是：

(一)認真執行居民醫保的政策、規定
，並做好宣傳教育工作。

(二)承辦居民醫保的醫療服務
，並製定相關的管理製度。

(三)負責居民就醫及醫療消費情況的登記和彙總，並按規定實行計算機信息化管理，及時向市醫保中心傳輸信息和報送有關報表。

(四)負責按規定承辦參保居民轉診工作。

(五)負責對本單位工作人員執行居民醫保政策、規定情況的監督、檢查。

(六)承辦有關居民醫保的其他事宜。

第三章.保障範圍及對象

第十一條.具有本市市區戶籍且不屬於城鎮職工基本醫療保險製度覆蓋範圍的非從業居民、非本市戶籍但常年在本市市區就學或入托的中小學生及學齡前兒童和本市行政區域內高校大學生均屬於居民醫保保障對象。

第十二條.異地退休並享受養老金或退休金待遇人員不屬於居民醫保保障對象。

第四章參保登記

第十三條.符合參保條件的居民，應根據本人身份類別憑相關材料及近期白底免冠彩色1寸照片

，辦理參保登記，填報《石家莊市市區城鎮居民醫療保險登記表》。

(一)學生應憑本人戶籍資料、學生證的原件及複印件辦理參保登記。

(二)非本市戶籍但常年在本市市區就學或入托的中小學生及學齡前兒童，應憑父母一方的暫住證、教育部門出示的學籍證明原件及複印件辦理參保登記。

(三)城鎮非從業居民應憑本人戶籍資料
、身份證原件及複印件辦理參保登記。

(四)低收入家庭中60周歲以上居民，應憑居委會出具的審核資料、戶籍資料和身份證原件及複印件辦理參保登記。

一、二級殘疾和領取城市或農村最低生活保障金的居民，在辦理參保登記時還應分別出示《中華人民共和國殘疾人證》或領取最低生活保障金證件原件及複印件。

第十四條.勞動保障工作站
、各高校、市醫保中心受理參保登記、核定繳費標準和基本醫保信息變更備案時，應按本實施細則第二條、第十一條、第十三條的規定，嚴格審核申請人提供的有關部門認可的相關證件，對符合條件的予以登記和備案。

第十五條.各勞動保障工作站每年應向本轄區居民公示低收入家庭中60周歲以上年齡居民參保名單
，接受群眾監督。

第十六條.居民年齡計算至參保登記當年的12月31日。

第十七條.勞動保障工作站、高(gao)校(xiao)根(gen)據(ju)參(can)保(bao)登(deng)記(ji)獲(huo)得(de)的(de)信(xin)息(xi)，按(an)市(shi)醫(yi)保(bao)中(zhong)心(xin)要(yao)求(qiu)的(de)內(nei)容(rong)及(ji)格(ge)式(shi)，為(wei)每(mei)個(ge)參(can)保(bao)居(ju)民(min)建(jian)立(li)檔(dang)案(an)，並(bing)及(ji)時(shi)向(xiang)市(shi)醫(yi)保(bao)中(zhong)心(xin)傳(chuan)輸(shu)或(huo)報(bao)送(song)有(you)關(guan)信(xin)息(xi)。

第十八條.市醫保中心根據參保登記的信息分別編製“石家莊市市區居民醫療保險費征繳計劃”和“石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險卡
、病曆本和醫療保險手冊製發明細表”，反饋至勞動保障工作站
、高校，作為收繳基本醫療保險費和發放醫保卡
、病曆本
、醫療保險手冊的依據。

第十九條.居民就業、戶籍遷移出本市市區、大學生非畢業原因結束高校生活
，應辦理終止醫保關係和醫保卡注銷手續;參保人死亡的
，醫保關係自然終止，本人所繳納的醫保費，不予返還。勞動保障工作站應嚴格審核相關證件，於每月10日前到市醫保中心辦理有關手續。

(一)居民轉變為從業人員
，需辦理變更醫保關係的，應提交下列證件及材料。

1就業失業登記證及勞動合同。

2醫保卡。

3居民身份證。

(二)居民戶籍遷出本市市區
，需辦理終止醫保關係的，應提交下列證件及材料。

1醫保卡。

2戶籍遷移證及複印件。

(三)參保人死亡的，直係親屬應在30日內辦理醫保卡注銷手續，辦理時應提交下列證件及材料。

1醫保卡。

2死亡證明。

(四)大學生非畢業原因結束高校生活

，需辦理終止醫保關係，應提交下列證件及材料。

1醫保卡。

2退學、肄業及其它證明。

第五章.基本醫療保險費的籌集

第二十條.居民基本醫保費由個人或家庭繳費和政府補助資金構成
，其中每年每人10元用於意外傷害保險。

第二十一條.個人或家庭繳費標準如下：

(一)18周歲及以下年齡的非在校居民和在校學生為每年每人50元;

(二)女50周歲、男60周歲以上居民為每年每人200元;

(三)低收入家庭中60周歲以上居民為每年每人100元;

(四)一、二級殘疾人
，領取城市或農村最低生活保障金的參保人員不繳費，由政府全額補助;

(五)其他參保居民為每人每年250元。

第二十二條.政府補助資金標準，按中央、省有關規定確定。

第二十三條.居民基本醫保費實行預繳費製，按年度繳納。每年9月1日至11月30日為集中辦理參保登記

、繳費及居民醫保信息變更時間，逾期不予辦理。

新生兒及符合參保條件的新遷入居民，自戶籍落戶之日起3個月內可以辦理參保和繳費
，從繳費次月起享受醫保待遇。但未在集中辦理期限內辦理的，其當年繳費額全部由個人負擔。

大學生繳納基本醫保費和享受醫保待遇時間為入學參保繳費的次月至畢業年份8月31日;醫療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日。結束高校生活後醫療保險關係自行終止，餘月不退費。

第二十四條.居(ju)民(min)繳(jiao)納(na)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)保(bao)費(fei)由(you)石(shi)家(jia)莊(zhuang)市(shi)商(shang)業(ye)銀(yin)行(xing)代(dai)收(shou)。居(ju)民(min)應(ying)在(zai)規(gui)定(ding)的(de)集(ji)中(zhong)參(can)保(bao)登(deng)記(ji)繳(jiao)費(fei)期(qi)內(nei)憑(ping)醫(yi)保(bao)卡(ka)或(huo)居(ju)民(min)身(shen)份(fen)證(zheng)，按(an)規(gui)定(ding)到(dao)石(shi)家(jia)莊(zhuang)市(shi)商(shang)業(ye)銀(yin)行(xing)營(ying)業(ye)網(wang)點(dian)繳(jiao)費(fei)。商(shang)業(ye)銀(yin)行(xing)應(ying)及(ji)時(shi)向(xiang)市(shi)醫(yi)保(bao)中(zhong)心(xin)傳(chuan)輸(shu)居(ju)民(min)個(ge)人(ren)繳(jiao)費(fei)信(xin)息(xi)。

第二十五條.大學生參保所需政府補助資金，按國家

、省有關規定執行。即，按照高校隸屬關係，由同級財政負責安排，其中國家、部委屬高校由中央財政負責安排，省屬高校由中央
、省財政負責安排，市屬高校由中央
、省、市財政負責安排;中央和省財政補助標準按照我省現行城鎮居民基本醫療保險補助標準執行。

第六章.基本醫療保險基金支付、管理

第二十六條.根據本細則第三、五條的規定，市醫保中心從征繳的居民基本醫保基金中按每年每人35元的標準計提門診統籌基金
，其中25元作為門診統籌基金，對門診定點醫療機構實行總額包幹的管理辦法，10元作為門診醫療調劑金，由市醫保中心集中管理。

第二十七條.居民基本醫保基金計提門診統籌基金和意外傷害保險基金後的資金作為住院統籌基金。

第二十八條.居民在本人的門診定點醫療機構就醫,除附件1、2、3所列病種和白內障超聲乳化門診治療以外的門診醫療費，即普通門診醫療費，每年每人累計在200元及以下的部分由個人自付;超過200元的部分由門診統籌基金報銷50%
，個人自付50%，累計報銷最高限額為每年每人500元;最高支付限額以上部分，門診統籌基金不予支付。

第二十九條.住院統籌基金用於支付居民住院(含附件1
、2
、3所列病種，白內障超聲乳化門診治療)醫療費中個人負擔以外部分的醫療費用和居民產前檢查及住院分娩限額支付的醫療費用。

第三十條.住院統籌基金支付住院醫療費的起付標準按醫療機構的級別分別確定
，具體數額如下：

一級醫療機構(含社區衛生服務中心)400元;二級醫療機構600元;三級醫療機構900元。醫療機構未評定級別的，參照基本標準相同的醫療機構級別執行。

第三十一條居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一次住院診治過程跨年度的，按出院結算時間確定醫保年度。

disanshiertiaojuminzhuyuanchaoguoqifubiaozhunbufendeyiliaofeizhuyaoyouzhuyuantongchoujijinzhifu
，dangerenyeyaofudanyidingbili
，zhuyuantongchoujijinzhifubilianyiliaojigoudejibiefenbiequeding。jutibiaozhunruxia：

一級醫療機構(含社區衛生服務中心)為80%;二級醫療機構為70%;三級醫療機構為60%。juminjiaonajibenyibaofeidenianxianyuzhuyuantongchoujijinzhifubiliguagou。duilianxucanbaojiaofeide，congdiernianqi，meizengjiayigejiaofeiniandu，zhuyuanbaoxiaobilizengjia1%

，增加的比例最高不超過10%。

居民使用支付部分費用的診療項目
，個人先自付15%，其餘85%再按規定由個人和基本醫保統籌基金支付。使用乙類藥品的
，個人先自付10%
，其餘90%再按規定由個人和基本醫保統籌基金支付。

居民使用單價在1000元及以上一次性醫用材料的，個人先自付40%，其餘60%再按規定由個人和基本醫保統籌基金支付。一次性醫用材料的限額支付標準，參照城鎮職工醫保政策執行。

第三十三條.居民惡性腫瘤(含白血病)門診放(化)療
、慢性腎功能不全門診透析、器官移植後門診使用抗排異藥物(以下簡稱特殊病種)的門診醫療費，住院統籌基金起付標準和支付比例執行就醫定點醫療機構的標準。

一例白內障超聲乳化門診治療視為一次住院，實行定額管理，起付標準和支付比例執行就醫定點醫療機構的標準。

第三十四條.居民生育保險支付限額標準如下：

自然分娩及門診檢查費600元，人工幹預分娩(手剝胎盤術、子宮破裂、產鉗術
、臀位牽引術、胎頭吸引術、毀胎手術)及門診檢查費800元;剖宮產及門診檢查費1000元。

第三十五條.經批準轉往外地醫療機構發生的醫療費，個人負擔比例提高5個百分點。

第三十六條.居民門診治療慢性病
，應到居民基本醫療保險定點醫療機構就醫，住院統籌基金起付標準為200元，200元及以下的部分
，由居民個人自付;200元以上的部分由住院統籌基金報銷50%
，個人負擔50%，年累計報銷最高限額標準按附件1規定執行。最高限額以上部分住院統籌基金不予支付。每增加一個慢性病病種，起付標準相應增加200元，報銷最高限額也相應增加。

第三十七條.按年度計算，統籌基金支付醫療費的最高限額為25000元。超過最高限額以後，按附件4規定執行。

第三十八條.居民意外傷害按附件5規定執行。

第七章就醫及醫療服務管理

第三十九條.juminputongmenzhenjiuyi
，yingzaiguidingdeshequweishengfuwujigoufanweineixuanzeyijiazuoweibenrendingdianyiliaojigou，yidingyinianbubian。juminshiyongmenzhentongchoujijinzhiliaoshi，bixuzaibenrenmenzhendingdianyiliaojigoujiuyi。yinbingqingxuzhuanzhende
，menzhendingdianyiliaojigouyingyuyizhuanzhen，suofashengdeyiliaofeiyouzhuanzhendingdianyiliaojigouanguidingbaoxiao。

第四十條.居民患附件1所列病種，憑三級醫療機構診斷證明、病曆資料
、近期一寸免冠彩色照片、《石家莊市市區城鎮居民慢性病病種認定表》，由社區勞動保障工作站、高校於每月10日前統一向市醫保中心申請病種認定。市醫保中心認定後，發放《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險慢性病門診就醫證》(以下簡稱就醫證)。居民門診診治慢性病，應憑就醫證
、醫保卡
、醫(yi)保(bao)病(bing)曆(li)本(ben)到(dao)與(yu)市(shi)醫(yi)保(bao)中(zhong)心(xin)聯(lian)網(wang)的(de)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)就(jiu)醫(yi)。定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)應(ying)因(yin)病(bing)施(shi)治(zhi)
，嚴(yan)格(ge)區(qu)分(fen)和(he)使(shi)用(yong)診(zhen)治(zhi)慢(man)性(xing)病(bing)的(de)診(zhen)療(liao)項(xiang)目(mu)及(ji)藥(yao)品(pin)，不(bu)得(de)將(jiang)不(bu)屬(shu)於(yu)診(zhen)治(zhi)所(suo)患(huan)慢(man)性(xing)病(bing)的(de)費(fei)用(yong)列(lie)入(ru)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)範(fan)圍(wei)。

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