職工醫療保險報銷

基本簡介

zhigongyiliaobaoxianbaokuozhigongjibenyiliaobaoxianhezhigongbuchongyiliaobaoxian。zhigongjibenyiliaobaoxianshiyifaduizhigongdejibenyiliaoquanligeiyubaozhangdeshehuiyiliaobaoxian，buchongyiliaobaoxianbushitongguoguojialifaqiangzhishishide，ershiyouyongrendanweihegerenziyuancan加的。

職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian包bao括kuo職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian和he職zhi工gong補bu充chong醫yi療liao保bao險xian。職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian是shi依yi法fa對dui職zhi工gong的de基ji本ben醫yi療liao權quan利li給gei予yu保bao障zhang的de社she會hui醫yi療liao保bao險xian，是shi通tong過guo法fa律lv
、法規強製推行的，實行社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的基本模式

，與養老
、工傷、失(shi)業(ye)和(he)生(sheng)育(yu)保(bao)險(xian)一(yi)樣(yang)，都(dou)屬(shu)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)的(de)一(yi)個(ge)基(ji)本(ben)險(xian)項(xiang)。補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)是(shi)企(qi)業(ye)在(zai)參(can)加(jia)城(cheng)鎮(zhen)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)基(ji)礎(chu)上(shang)，國(guo)家(jia)給(gei)予(yu)政(zheng)策(ce)鼓(gu)勵(li)
，由(you)企(qi)業(ye)自(zi)主(zhu)舉(ju)辦(ban)或(huo)參(can)加(jia)的(de)一(yi)種(zhong)補(bu)充(chong)性(xing)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)形(xing)式(shi)。職(zhi)工(gong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)報(bao)銷(xiao)參(can)考(kao)以(yi)下(xia)的(de)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)。

保險待遇

職工基本醫療保險、妥善解決有關人員的醫療待遇。 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變
，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的

，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省
、自治區
、直轄市人民政府製定。

二(er)等(deng)乙(yi)級(ji)以(yi)上(shang)革(ge)命(ming)傷(shang)殘(can)軍(jun)人(ren)的(de)醫(yi)療(liao)待(dai)遇(yu)不(bu)變(bian)，醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)按(an)原(yuan)資(zi)金(jin)渠(qu)道(dao)解(jie)決(jue)，由(you)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)單(dan)獨(du)列(lie)帳(zhang)管(guan)理(li)。醫(yi)療(liao)費(fei)支(zhi)付(fu)不(bu)足(zu)部(bu)分(fen)，由(you)當(dang)地(di)人(ren)民(min)政(zheng)府(fu)幫(bang)助(zhu)解(jie)決(jue)。

退休人員參加基本醫療保險
，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行製定。

weilebujiangdiyixietedingxingyezhigongxianyoudeyiliaoxiaofeishuiping
，zaicanjiajibenyiliaobaoxiandejichushang，zuoweiguoducuoshi，yunxujianliqiyebuchongyiliaobaoxian。qiyebuchongyiliaobaoxianfeizaigongzizonge4％以內的部分，從職工福利費中列支
，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準後列入成本。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費

，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。

城cheng鎮zhen基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de基ji礎chu上shang

，國guo家jia給gei予yu政zheng策ce鼓gu勵li，由you企qi業ye自zi主zhu舉ju辦ban或huo參can加jia的de一yi種zhong補bu充chong性xing醫yi療liao保bao險xian形xing式shi。我wo國guo醫yi療liao保bao險xian製zhi度du改gai革ge的de目mu標biao，是shi實shi現xian多duo層ceng次ci的de醫yi療liao保bao險xian體ti係xi。因yin此ci，國guo家jia鼓gu勵li企qi業ye建jian立li補bu充chong醫yi療liao保bao險xian製zhi度du，以yi保bao證zheng該gai企qi業ye職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu水shui平ping不bu降jiang低di。具ju體ti規gui定ding是shi：

按(an)規(gui)定(ding)參(can)加(jia)各(ge)項(xiang)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)並(bing)按(an)時(shi)足(zu)額(e)繳(jiao)納(na)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)費(fei)的(de)企(qi)業(ye)
，可(ke)自(zi)主(zhu)決(jue)定(ding)是(shi)否(fou)建(jian)立(li)補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)。補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)
，用(yong)於(yu)企(qi)業(ye)按(an)規(gui)定(ding)參(can)加(jia)當(dang)地(di)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)
，對(dui)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)支(zhi)付(fu)的(de)待(dai)遇(yu)以(yi)外(wai)，由(you)職(zhi)工(gong)個(ge)人(ren)負(fu)擔(dan)的(de)醫(yi)藥(yao)費(fei)用(yong)的(de)適(shi)當(dang)補(bu)助(zhu)

，減(jian)輕(qing)參(can)保(bao)職(zhi)工(gong)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)負(fu)擔(dan)。企(qi)業(ye)補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)在(zai)工(gong)資(zi)總(zong)額(e)5%yineidebufen，qiyekezhijiecongchengbenzhongliezhi
，buzaijingtongjicaizhengbumenshenpi。qiyebuchongyiliaobaoxianbanfayingyudangdijibenyiliaobaoxianzhiduxiangxianjie。qiyebuchongyiliaobaoxianzijinyouqiyehuoxingyejizhongshiyongheguanli，dandujianzhang，danduguanli，yongyubenqiyegerenfudanjiaozhongdezhigonghetuixiurenyuandeyiliaofeibuzhu，budehuarujibenyiliaobaoxiangerenzhanghu，yebudelingxingjianligerenzhanghuhuobianxiangyongyuzhigongqitafangmiandekaizhi。caizhengbumenhelaodongbaozhangbumenyaojiaqiangduiqiyebuchongyiliaobaoxianzijinguanlidejianduhecaiwujianguan
，fangzhinuoyongzijindengweiguixingwei。

在(zai)職(zhi)員(yuan)工(gong)參(can)加(jia)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)保(bao)由(you)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)和(he)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)個(ge)人(ren)帳(zhang)戶(hu)構(gou)成(cheng)，簡(jian)單(dan)說(shuo)，個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)就(jiu)是(shi)用(yong)於(yu)基(ji)本(ben)的(de)門(men)診(zhen)就(jiu)診(zhen)等(deng)醫(yi)療(liao)

，統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)則(ze)是(shi)用(yong)於(yu)支(zhi)付(fu)職(zhi)工(gong)住(zhu)院(yuan)醫(yi)療(liao)費(fei)和(he)特(te)殊(shu)病(bing)種(zhong)的(de)門(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)費(fei)。

職工醫療保險報銷方式和程序具體如下：

一、個人帳戶和使用方法　

用yong人ren單dan位wei及ji其qi職zhi工gong辦ban理li基ji本ben醫yi療liao保bao險xian登deng記ji手shou續xu並bing按an規gui定ding繳jiao納na基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei後hou，醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou為wei職zhi工gong建jian立li個ge人ren帳zhang戶hu
，並bing製zhi發fa憑ping證zheng。個ge人ren帳zhang戶hu由you職zhi工gong個ge人ren繳jiao費fei和he單dan位wei繳jiao費fei劃hua入ru部bu分fen構gou成cheng。

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入本人個人帳戶


；

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人帳戶；　　

35歲以下的職工，按上年度本統籌區人均繳費基數的1．3％；　　

35歲至44歲的，按上年度本統籌區人均繳費基數的1．5％；　　

45歲以上的，按上年度本統籌區人均繳費基數的1．7％；　　

退休人員按上年度本統籌區人均繳費基數的4％。　　

個人帳戶用於職工本人的基本醫療，支付在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療、藥yao品pin費fei。不bu得de提ti取qu現xian金jin
，不bu得de用yong於yu除chu職zhi工gong個ge人ren基ji本ben醫yi療liao以yi外wai的de其qi他ta用yong途tu。個ge人ren帳zhang戶hu資zi金jin歸gui個ge人ren所suo有you，可ke跨kua年nian度du結jie轉zhuan使shi用yong，可ke隨sui職zhi工gong工gong作zuo調tiao動dong轉zhuan移yi，可ke依yi法fa繼ji承cheng。個ge人ren帳zhang戶hu資zi金jin分fen為wei當dang年nian計ji入ru資zi金jin和he曆li年nian結jie餘yu資zi金jin。個ge人ren帳zhang戶hu年nian末mo資zi金jin，按an照zhao有you關guan規gui定ding計ji息xi，並bing計ji入ru個ge人ren帳zhang戶hu。職zhi工gong可ke以yi查zha詢xun本ben人ren個ge人ren帳zhang戶hu中zhong資zi金jin的de計ji入ru和he支zhi出chu情qing況kuang，醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou應ying當dang為wei職zhi工gong查zha詢xun提ti供gong便bian利li。

二、統籌基金的支付範圍和起付標準　　

用yong人ren單dan位wei繳jiao納na的de基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei，除chu按an規gui定ding的de比bi例li計ji入ru個ge人ren帳zhang戶hu外wai，其qi餘yu部bu分fen建jian立li統tong籌chou基ji金jin，由you本ben市shi醫yi療liao保bao險xian管guan理li中zhong心xin統tong一yi管guan理li
，統tong籌chou基ji金jin按an規gui定ding用yong於yu支zhi付fu職zhi工gong住zhu院yuan醫yi療liao費fei和he特te殊shu病bing種zhong的de門men診zhen醫yi療liao費fei。　　

統籌基金的起付標準是：　　

在一級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的5％；　　

在二級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的8％；　　

在三級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的11％
；　　

1年內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降1個百分點。

三、統籌基金的支付限額和支付比例　　

（一）統籌基金對職工個人每年的支付限額為統籌區上年度人均繳費基數的4倍。　　

（二）職工住院醫療費在起付標準以上
、支付限額以下的，由統籌基金按下列比例支付：　　

醫療費在起付標準以上至5000元以內（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75％支付

，退休人員按85％支付；其餘部分自付。　　

醫療費在5000元以上至10000元以內（含10000元）的部分
，45歲以下的在職職工按75％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80％支付
，退休人員按90％支付；其餘部分自付。　　

醫療費在10000元以上至支付限額以下的部分
，45歲以下的在職職工按80％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85％支付，退休人員按95％支付；其餘部分自付。

退休職工保險待遇

退(tui)休(xiu)職(zhi)工(gong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)醫(yi)療(liao)單(dan)位(wei)和(he)醫(yi)務(wu)工(gong)作(zuo)人(ren)員(yuan)，要(yao)堅(jian)持(chi)文(wen)明(ming)行(xing)醫(yi)，端(duan)正(zheng)醫(yi)德(de)醫(yi)風(feng)，協(xie)助(zhu)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)單(dan)位(wei)積(ji)極(ji)做(zuo)好(hao)退(tui)休(xiu)職(zhi)工(gong)醫(yi)療(liao)管(guan)理(li)服(fu)務(wu)工(gong)作(zuo)，做(zuo)到(dao)對(dui)症(zheng)下(xia)藥(yao)，合(he)理(li)用(yong)藥(yao)。

城鎮單位職工和退休人員（包括個體業主及從業人員、自由職業者和本市戶籍農民工）基本醫療保險待遇。

所有城鎮用人單位
，包括各類企業、機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經濟組織等，都應按規定為與其形成勞動關係的農民工辦理醫療保險。

城鎮職工和退休人員：城鎮所有用人單位
，包括企業（國有企業
、集體企業、股份製企業、外商投資企業
、私營企業）、機關
、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及職工；

參保人員患病先門診治療，在本地定點醫院門診治療發生的醫療費憑醫保證、ICkazaidingdianyiyuanzhijieshuakajiesuan，buzubufengerenxianjinzhifu。zaifeidingdianyiyuanhuozaiyidimenzhenzhiliaofashengdeyiliaofeiyong，youcanbaorenyuanxianxingdianfu。canbaorenyuanwulunzaidangdihuowaidifashengdemenzhenyiliaofeiyonghegouyaofeiyongjunbunarutongchoujijinzhifu。menzhenzhiliaowuxiao
，huobingqingyanzhongxuzhijiezhuyuanzhiliaode，yingjishibanlizhuyuandengjishouxu。

辦理住院登記手續應提供以下資料：

1
、門（急）診醫師開具的住院證及相關檢查報告單

；

2
、參保人員本人醫療保險證、IC卡
；

3、參保人員所在單位出具的證明。

對需緊急搶救的危、急、重病參保患者，無論定點與否，應本著先搶救治療的原則，3天之內持相關資料到經辦機構服務大廳補辦入院登記手續。參保職工在本地定點醫院住院治療的
，應將個人醫保證、IC卡交醫院醫保科，以便進行身份核對並記帳。持卡住院職工其醫療費在38000元以內的由醫院墊付（個人承擔部分由個人自付），38000元以上的則由參保人員先行墊付，出院後由大病基金按規定比例給予支付。城鎮職工和退休人員：異地安置的退休人員和出差

、休假的在職職工因病需住院的，應選擇當地的定點醫院，並及時同單位聯係，到經辦機構服務大廳登記。

農民工參加基本醫療保險，起付標準、tongchoujijinzhifubilihezuigaozhifuxiane，anzhaowoshichengzhenzhigongjibenyiliaobaoxianbiaozhunzhixing。nongmingonghuanbingxuzhuyuanzhiliaode，kezaiwoshichengzhenzhigongjibenyiliaobaoxiandingdianyiliaojigoufanweineixuanzeyiliaojigouzhuyuanzhiliao。ziyuanyaoqiuhuiyuanjizhiliaode，jingyiliaobaoxianjingbanjigoutongyihoukezaidangdichengzhenzhigongjibenyiliaobaoxiandingdianyiliaojigoujiuzhen，tongchoudiquyiliaobaoxianjingbanjigouyingjishiweiqitigongyiliaojiesuanfuwu。

最近剛剛頒布的《中華人民共和國社會保險法》第二十七條規定：“參can加jia職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de個ge人ren，達da到dao法fa定ding退tui休xiu年nian齡ling時shi累lei計ji繳jiao費fei達da到dao國guo家jia規gui定ding年nian限xian的de
，退tui休xiu後hou不bu再zai繳jiao納na基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei
，按an照zhao國guo家jia規gui定ding享xiang受shou基ji本ben醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu；未達到的，可以繳費至國家規定年限。”這條規定的核心精神是：“職工退休後不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇

；”這條規定的富有彈性的前置條件是：“累計繳費達到國家規定年限”。而恰恰由於國家沒有統一規定，致使各地各取所需，各行其是，侵害了社會弱勢群體下崗退休職工醫療保險合法權益。