永州市城鎮職工醫療保險實施辦法

通知

永州市人民政府關於印發《永州市城鎮職工醫療保險實施辦法》的通知

永政發〔2011〕13號

各縣區人民政府

，各管理區
，市直各單位:

現將《永州市城鎮職工醫療保險實施辦法》印發給你們
，請認真貫徹執行。

永州市人民政府

二○一一年七月二十九日

永州市城鎮職工醫療保險實施辦法

細則

第一章 總 則

第一條 為建立健全我市城鎮醫療保險體係，保障職工的基本醫療需求
，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家、省有關規定，結合我市實際


，製定本辦法。

第二條 堅持城鎮職工醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應，保基本
、廣覆蓋、可持續的方針。

第三條 城鎮職工醫療保險按照市級統籌
、屬地管理、分級經辦的原則，實行統一政策體係、統一業務流程、統一信息係統。

第四條 市shi人ren力li資zi源yuan和he社she會hui保bao障zhang行xing政zheng主zhu管guan部bu門men負fu責ze全quan市shi城cheng鎮zhen職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian工gong作zuo，市shi醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou負fu責ze全quan市shi城cheng鎮zhen職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban管guan理li和he業ye務wu指zhi導dao以yi及ji市shi本ben級ji城cheng鎮zhen職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian業ye務wu經jing辦ban，縣xian區qu(管理區)人ren力li資zi源yuan和he社she會hui保bao障zhang行xing政zheng主zhu管guan部bu門men負fu責ze本ben行xing政zheng區qu城cheng鎮zhen職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian工gong作zuo，縣xian區qu醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou具ju體ti經jing辦ban本ben行xing政zheng區qu城cheng鎮zhen職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian業ye務wu。

財政部門負責本行政區內城鎮職工醫療保險費的預算管理和基金運行的監督管理。

衛生和藥品監督管理部門負責醫療機構和零售藥店的醫療服務管理。

審計、物價等部門按照各自的工作職責協助做好城鎮職工醫療保險工作。

用人單位負責本單位參保人員醫療保險經辦工作。

第二章 參保範圍和對象

第五條 本市行政區域內的企業(包括各種所有製和組織形式的企業)
、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶、外地駐永單位(以下統稱用人單位)及其職工，應按本辦法規定參加城鎮職工醫療保險。

第六條 符合參保條件的用人單位及個人按屬地原則到所在地的醫療保險經辦機構參加城鎮職工醫療保險。

第三章 參保繳費管理

第七條 城鎮職工醫療保險費由單位和職工按月共同繳納，城鎮靈活就業人員醫療保險費由參保人員按年繳納。

第八條 城鎮職工醫療保險的繳費比例:

(一)用人單位和職工的繳費比例分別為8%和2%;

(二)城鎮靈活就業人員的繳費比例為10%;

第九條 城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)繳(jiao)費(fei)基(ji)數(shu)為(wei)上(shang)年(nian)度(du)職(zhi)工(gong)工(gong)資(zi)總(zong)額(e)，職(zhi)工(gong)工(gong)資(zi)總(zong)額(e)低(di)於(yu)上(shang)年(nian)度(du)統(tong)籌(chou)地(di)區(qu)在(zai)崗(gang)職(zhi)工(gong)平(ping)均(jun)工(gong)資(zi)的(de)，按(an)上(shang)年(nian)度(du)統(tong)籌(chou)地(di)區(qu)在(zai)崗(gang)職(zhi)工(gong)平(ping)均(jun)工(gong)資(zi)計(ji)算(suan)繳(jiao)費(fei)基(ji)數(shu);城鎮靈活就業人員以上年度統籌地區在崗職工平均工資為繳費基數。工資總額的構成以《國家統計局關於機關和事業單位工作人員工資製度改革後的勞動統計若幹問題的通知》(國統字[1994]37號)文件規定為準。

第十條 所有參加城鎮職工醫療保險的人員(包括在職和退休人員)均應參加大病醫療互助，大病醫療互助費的繳費標準為每人每年110元。

第十一條 城鎮職工醫療保險建立繳費年限製度，最低累計繳費年限為男30年，女25年。2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限，視同醫療保險繳費年限。2003年1月1日以後

，醫療保險繳費年限從參保繳費之日起開始計算。

第十二條 參保人員達到法定退休年齡
、滿足最低繳費年限要求且實際連續繳費年限不低於10年nian的de，不bu再zai繳jiao納na醫yi療liao保bao險xian費fei。繳jiao費fei年nian限xian不bu足zu的de
，以yi上shang年nian度du統tong籌chou地di區qu在zai崗gang職zhi工gong平ping均jun工gong資zi為wei基ji數shu，一yi次ci性xing補bu足zu至zhi最zui低di繳jiao費fei年nian限xian。按an照zhao國guo家jia相xiang關guan規gui定ding辦ban理li提ti前qian退tui休xiu手shou續xu的de參can保bao人ren員yuan(不含退職和靈活就業人員)，應以上年度統籌地區在崗職工平均工資為基數，一次性補足至法定退休年齡，繳費年限不足的，還需補足至最低繳費年限。

第十三條 醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。

第十四條 劃入個人賬戶的劃轉比例為2.7%。在(zai)職(zhi)職(zhi)工(gong)的(de)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)劃(hua)入(ru)基(ji)數(shu)為(wei)單(dan)位(wei)與(yu)個(ge)人(ren)繳(jiao)費(fei)基(ji)數(shu)，未(wei)退(tui)休(xiu)的(de)靈(ling)活(huo)就(jiu)業(ye)人(ren)員(yuan)個(ge)人(ren)帳(zhang)戶(hu)劃(hua)入(ru)基(ji)數(shu)為(wei)本(ben)人(ren)繳(jiao)費(fei)基(ji)數(shu)

，退(tui)休(xiu)人(ren)員(yuan)的(de)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)劃(hua)轉(zhuan)基(ji)數(shu)為(wei)所(suo)在(zai)單(dan)位(wei)當(dang)年(nian)平(ping)均(jun)繳(jiao)費(fei)基(ji)數(shu)，已(yi)退(tui)休(xiu)的(de)靈(ling)活(huo)就(jiu)業(ye)人(ren)員(yuan)的(de)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)劃(hua)轉(zhuan)基(ji)數(shu)為(wei)其(qi)退(tui)休(xiu)當(dang)年(nian)繳(jiao)費(fei)基(ji)數(shu)。改(gai)製(zhi)破(po)產(chan)企(qi)業(ye)的(de)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)執(zhi)行(xing)原(yuan)國(guo)有(you)企(qi)業(ye)改(gai)革(ge)改(gai)製(zhi)文(wen)件(jian)的(de)規(gui)定(ding)。按(an)湘(xiang)勞(lao)社(she)政(zheng)字(zi)[2007]11號文件參保的困難企業職工和退休人員不建立個人賬戶。

第四章 醫療保險待遇

第十五條 城鎮職工醫療保險的結算年度為每年的1月1日至12月31日。

第十六條 城鎮職工醫療保險用藥
、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準，執行國家、省、市相關規定。

第十七條 城鎮職工醫療保險設置住院起付標準和統籌基金最高實際支付限額。一個結算年度內首次住院起付標準為三級醫院500元，二級醫院400元
，一級醫院300元，以後每次住院起付標準為200元。一個結算年度內統籌基金最高實際支付限額為18萬元
，其中基本醫療最高實際支付限額為5萬元
，超過基本醫療最高實際支付限額的通過大病醫療互助解決，大病醫療互助最高實際支付限額為13萬元。

第十八條 參保人員在城鎮職工醫療保險定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下部分由個人自負，起付標準以上、基本醫療最高實際支付限額以下的部分，統籌基金支付比例為90%
，基本醫療最高實際支付限額以上
、大病醫療互助最高實際支付限額以下的部分統籌基金支付比例為95%。最高實際支付限額以上部分由個人負擔。

第十九條 canbaorenyuanshengyufashengdezhuyuanyiliaofeianbenbanfaxiangguanguidingjinxingjiesuan，gerenbuzaichengdanzhuyuanfeiyongqifuxianxiadekaizhi，shengyumenzhenyiliaofeizhifubiaozhunlingxingzhiding。

第二十條 參保人員因病情需要需連續治療或長期服藥的，可按特殊病種進行管理
，特殊病種的具體範圍及管理辦法另行製定。

第二十一條 參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)因(yin)確(que)實(shi)不(bu)可(ke)預(yu)料(liao)原(yuan)因(yin)導(dao)致(zhi)的(de)無(wu)第(di)三(san)方(fang)責(ze)任(ren)人(ren)的(de)意(yi)外(wai)傷(shang)害(hai)，其(qi)住(zhu)院(yuan)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)按(an)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)規(gui)定(ding)支(zhi)付(fu)，因(yin)動(dong)物(wu)咬(yao)傷(shang)發(fa)生(sheng)的(de)意(yi)外(wai)傷(shang)害(hai)門(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)納(na)入(ru)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)範(fan)圍(wei)
，每(mei)次(ci)最(zui)高(gao)支(zhi)付(fu)限(xian)額(e)為(wei)300元。

第二十二條 參can保bao人ren員yuan因yin病bing情qing確que需xu轉zhuan診zhen轉zhuan院yuan治zhi療liao的de，按an逐zhu級ji轉zhuan診zhen轉zhuan院yuan的de原yuan則ze辦ban理li手shou續xu。轉zhuan外wai治zhi療liao的de，其qi醫yi療liao費fei用yong在zai本ben統tong籌chou地di區qu規gui定ding自zi負fu比bi例li的de基ji礎chu上shang提ti高gao10%。

第二十三條 canbaorenyuanyintuixiuhuogongzuoxuyaochangqizaicanbaodiyiwaijuzhuhuozhuwaigongzuoyinianyishangde，keshenqingbanlichangqiyidijuzhushouxu。yidianzhirenyuanshineizhuyuanzhiliaode，anbenbanfaguidinghebao;在zai市shi外wai安an置zhi地di選xuan擇ze的de定ding點dian醫yi療liao機ji構gou發fa生sheng的de符fu合he報bao賬zhang規gui定ding的de住zhu院yuan醫yi療liao費fei用yong
，三san級ji醫yi院yuan的de按an轉zhuan外wai治zhi療liao規gui定ding核he報bao，二er級ji及ji以yi下xia醫yi院yuan按an參can保bao統tong籌chou地di區qu規gui定ding核he報bao。

第二十四條 參can保bao人ren員yuan因yin公gong出chu差cha或huo探tan親qin期qi間jian在zai市shi外wai異yi地di患huan病bing需xu急ji診zhen搶qiang救jiu住zhu院yuan的de
，應ying在zai三san個ge工gong作zuo日ri內nei向xiang醫yi保bao經jing辦ban機ji構gou申shen報bao審shen批pi，經jing核he實shi批pi準zhun後hou
，其qi發fa生sheng的de住zhu院yuan醫yi療liao費fei用yong按an轉zhuan外wai治zhi療liao規gui定ding核he報bao。

第二十五條 離休人員按國家、省
、市有關規定享受醫療待遇。

第二十六條 一至六級革命傷殘軍人按國家、省
、市有關規定享受基本醫療保險待遇。

第二十七條 國家公務員在參加醫療保險的基礎上享受醫療補助政策;非公務員單位按有關規定享受補充醫療保險待遇。

第二十八條 省以上勞模
、享受國家特殊津貼的參保人員
，其比例自付部分從公務員補助資金中解決。

第二十九條 有下列情形所發生的醫療費用不列入城鎮職工醫療保險基金支付範圍:

(一)自殺、自殘、他傷
、打架鬥毆、酗酒
、吸毒、服刑期間;

(二)交通事故、醫療事故及其他責任事故;

(三)工傷、職業病的醫療和康複;

(四)因美容、矯形
、生理缺陷等進行治療的費用;

(五)其他違法行為導致病、傷、殘的;

(六)境外及港、澳
、台地區就醫的;

(七)未經批準擅自住院、轉院的,在非定點醫療機構就醫的;

(八)無正當理由超過辦理時限的;

(九)國家和省市有關政策規定的其他不支付費用的情形。

第五章 醫療服務管理

第三十條 各ge級ji醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou根gen據ju有you關guan規gui定ding與yu定ding點dian醫yi療liao機ji構gou和he協xie議yi零ling售shou藥yao店dian簽qian訂ding服fu務wu協xie議yi，規gui範fan醫yi療liao服fu務wu行xing為wei，對dui定ding點dian醫yi療liao機ji構gou實shi行xing目mu標biao管guan理li考kao核he。

第三十一條 城鎮職工醫療保險定點醫療機構和協議零售藥店應嚴格按照國家、省、市有關規定為參保人員提供合理
、必要的醫療服務，做好參保人員就醫、購藥管理服務工作。

第六章 醫保基金管理

第三十二條 城鎮職工醫療保險基金由以下四部分組成:

(一)用人單位和參保人員繳納的醫療保險費;

(二)各級財政補助的城鎮職工醫療保險費;

(三)城鎮職工醫療保險基金的利息收入;

(四)其他渠道籌集的城鎮職工醫療保險費;

第三十三條 城鎮職工大病互助基金由以下三部分組成:

(一)參保人員繳納的大病互助費;

(二)城鎮職工大病互助基金的利息收入;

(三)其他渠道籌集的城鎮職工大病互助費;

第三十四條 城鎮職工醫療保險基金和大病互助基金納入財政專戶管理
，單獨設賬，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

第三十五條 醫療保險經辦機構的人員經費和經辦醫療保險發生的基本運行費用
、管理費用，足額列入同級財政預算
，不得從醫療保險基金中提取。

第七章 附 則

第三十六條 隨著經濟社會發展水平

、基金收支結餘情況、醫療費用增長幅度等變化的需要
，城鎮職工醫療保險的有關政策經市人民政府批準可做相應調整。

第三十七條 本辦法自2012年1月1日起施行，《永州市人民政府辦公室轉發市勞動保障局市財政局關於永州市城鎮職工醫療生育保險暫行辦法的通知》(永政辦發[2009]24號)廢止。