三門峽市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法

三門峽市人民政府通知

關於印發三門峽市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法的通知

各縣(市
、區)人民政府

，開發區、產業集聚區管理委員會，市人民政府各部門:

現將《三門峽市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。

三門峽市人民政府

二○一一年十二月八日

三門峽市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法

第一章總則

第一條 為進一步完善城鎮基本醫療保險和生育保險製度，根據《河南省人民政府關於推進城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見》(豫政〔2011〕50號)精神，結合實際，製定本辦法。

第二條 市級統籌項目為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工生育保險。

第三條 建立城鎮基本醫療保險和職工生育保險市級統籌的基本原則是:

(一)統一醫療保險和生育保險政策、標準
，保障待遇水平與全市經濟發展水平相適應;

(二)建立風險調劑金製度，增強醫療保險和生育保險基金互助共濟能力;

(三)實行分級管理，強化市、縣兩級責任，建立和完善風險共擔機製;

(四)統一管理製度和信息係統，提升經辦服務能力
，方便參保人員就醫。

第二章統一醫療保險和生育保險政策

第四條 城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費率為本單位職工上年度工資總額的6.5%,職工繳費率為本人上年度工資收入的2%。

參保職工工資收入低於全市上年度在職職工平均工資60%的，按照60%為基數繳納，高於300%的，按照300%為基數繳納。

第五條 靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險繳費基數按上年度全市在職職工平均工資的60%-100%確定，可選擇8.5%或4.6%繳費率繳費;按8.5%繳納的建立個人賬戶
，按4.6%繳納的不建立個人賬戶
，享受統籌基金應付待遇。已按4.6%繳費率參保繳費
，自願選擇8.5%繳jiao費fei率lv繳jiao費fei的de，以yi現xian行xing全quan市shi在zai職zhi職zhi工gong平ping均jun工gong資zi為wei繳jiao費fei基ji數shu一yi次ci性xing補bu足zu實shi際ji差cha額e後hou，享xiang受shou職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian統tong籌chou基ji金jin和he個ge人ren賬zhang戶hu的de相xiang關guan待dai遇yu。

第六條 領ling取qu失shi業ye保bao險xian金jin期qi間jian的de失shi業ye人ren員yuan，參can加jia城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian應ying繳jiao納na的de醫yi療liao保bao險xian費fei，由you當dang地di失shi業ye保bao險xian經jing辦ban機ji構gou按an月yue從cong失shi業ye保bao險xian基ji金jin中zhong統tong一yi支zhi付fu(含個人應繳納部分)
，shiyerenyuangerenbujiaofei
，shiyebaoxianjingbanjigouweiqijiaonachengzhenzhigongjibenyiliaobaoxianfeideqixianyuqilingqushiyebaoxianjindeqixianxiangyizhi。jiaofeibiaozhunanzhaodangdichengzhenzhigongjibenyiliaobaoxiandejiaofeilvheshangnianzaizhizhigongpingjungongzide60%為繳費基數確定。

第七條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準:18周歲以上每人每年50元
，18周歲以下及在校學生、新生兒童每人每年10元。

低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人個人不繳費。市、縣兩級財政補助標準按當年補助標準執行。

第八條 城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)實(shi)行(xing)累(lei)計(ji)繳(jiao)費(fei)年(nian)限(xian)製(zhi)度(du)。城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)及(ji)靈(ling)活(huo)就(jiu)業(ye)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)達(da)到(dao)法(fa)定(ding)退(tui)休(xiu)年(nian)齡(ling)，辦(ban)理(li)退(tui)休(xiu)手(shou)續(xu)時(shi)，參(can)加(jia)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)累(lei)計(ji)繳(jiao)費(fei)男(nan)職(zhi)工(gong)滿(man)25年
、女職工滿20年且實際繳費年限不低於10年
，退休後不再繳納基本醫療保險費

，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

累計繳費年限為視同繳費年限與實際繳費年限之和。視同繳費年限是指2000年9月30日前職工符合國家規定的連續工齡或工作年限。

職工退休(退職)時未達到累計繳費年限或參保期間中斷的，應以退休(退職)前(qian)本(ben)人(ren)月(yue)工(gong)資(zi)為(wei)繳(jiao)費(fei)基(ji)數(shu)
，往(wang)後(hou)一(yi)次(ci)性(xing)補(bu)足(zu)累(lei)計(ji)繳(jiao)費(fei)年(nian)限(xian)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)後(hou)
，方(fang)可(ke)享(xiang)受(shou)退(tui)休(xiu)人(ren)員(yuan)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)。參(can)保(bao)職(zhi)工(gong)達(da)到(dao)累(lei)計(ji)繳(jiao)費(fei)年(nian)限(xian)，但(dan)達(da)不(bu)到(dao)法(fa)定(ding)退(tui)休(xiu)年(nian)齡(ling)的(de)，應(ying)繼(ji)續(xu)參(can)保(bao)繳(jiao)費(fei)至(zhi)辦(ban)理(li)退(tui)休(xiu)手(shou)續(xu)。

本辦法實施前已辦理退休(退職)手續，沒有參加城鎮職工基本醫療保險的
，以參保繳費上年度在職職工月平均工資為繳費基數
，一次性繳納10年醫療保險費，從參保繳費的次月起按照規定享受退休(退職)人員基本醫療保險待遇。

第九條 職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的醫療保險費按下列比例劃入個人賬戶:45周歲以下職工，按其繳費工資的1.0%劃入;45周歲以上職工，按其繳費工資的1.5%劃入;退休(退職)人員按本單位職工平均繳費工資的3.8%劃入。

第十條 城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為7萬元
，居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為5萬元。

第十一條 城鎮職工住院醫療費用起付標準為:一級醫療機構(含社區衛生服務中心)400元，二級醫療機構600元，三級醫療機構800元
，起付標準以下的由個人賬戶支付或個人自付。在一個醫療結算年度內兩次以上住院的，第二次及以後的起付標準按以上標準的50%執行。

城鎮職工在定點醫療機構住院發生符合規定的醫療費用
，起付標準以上最高支付限額以下的部分
，醫療保險統籌基金支付比例為:二級及以下醫療機構90%(退休人員92%)，三級醫療機構85%(退休人員87%)，轉往本統籌地區以外住院治療的
，醫療保險統籌基金支付比例降低5%。

第十二條 城鎮居民住院醫療費用起付標準為:一級醫療機構(含社區衛生服務中心)200元，二級醫療機構400元，三級醫療機構600元

，起付標準以下的由個人自付。在一個醫療結算年度內兩次以上住院的，第二次及以後的起付標準按以上標準的50%執行。

城鎮居民在定點醫療機構住院發生符合規定的醫療費用
，起付標準以上最高支付限額以下的部分
，醫療保險統籌基金支付比例為:一級醫療機構(含社區衛生服務中心)75%,二級醫療機構60%,三級醫療機構55%,轉往本統籌地區以外住院治療的
，醫療保險統籌基金支付比例降低5%。

第十三條 全市城鎮基本醫療保險結算年度統一為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第十四條 城鎮職工基本醫療保險個人賬戶資金使用範圍適度擴大
，具體範圍由市人力資源社會保障部門另行規定。

第十五條 各縣(市
、區)城鎮職工生育保險的繳費基數、繳費率、待遇標準等統一執行市本級之規定。

第三章醫療服務管理

第十六條 參保人員可在全市範圍內自主選擇定點醫療機構住院治療
，不增加個人負擔比例。

第十七條 建立市級醫療和生育費用結算周轉金製度。市級醫療和生育費用結算周轉金按縣(市、區)城鎮基本醫療保險和生育保險上年統籌基金征收總額的5%提取，由各縣(市、區)經辦機構每年一次性分別上解至市級城鎮基本醫療保險和生育保險財政專戶
，實行"總額規模控製
、分戶建賬、分別結算"，用於支付轉往市區定點醫療機構住院醫療費用的即時結算。

各縣(市、區)參保人員轉市區定點醫療機構住院發生的應由醫療保險統籌基金支付的醫療費用，超出各自上解周轉金數額的，由各縣(市、區)醫療保險統籌基金予以彌補;結餘部分並入下一年度該縣(市、區)上解周轉金繼續使用。

參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)轉(zhuan)本(ben)統(tong)籌(chou)地(di)區(qu)以(yi)外(wai)住(zhu)院(yuan)治(zhi)療(liao)和(he)異(yi)地(di)安(an)置(zhi)就(jiu)醫(yi)所(suo)發(fa)生(sheng)的(de)符(fu)合(he)政(zheng)策(ce)規(gui)定(ding)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，暫(zan)由(you)參(can)保(bao)地(di)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)按(an)規(gui)定(ding)審(shen)核(he)結(jie)算(suan)。

第四章信息管理

第十八條 按照"金保工程"規劃
，整合現有的醫療保險和生育保險信息資源
，規範程序開發、數據接口、基礎數據及功能模塊等內容

，逐步建立全市統一的醫療保險和生育保險管理係統。

第十九條 加快推進全國統一標準的社會保障卡的發放使用，逐步實現全市範圍內定點醫療機構、定點零售藥店與社會保險經辦機構的聯網結算和就診購藥"一卡通"。

第五章基金管理

第二十條 嚴格基金收支管理。各縣(市

、區)城鎮基本醫療保險

、職工生育保險曆年結餘基金經審計後，暫存各縣(市
、區)caizhengzhuanhu
，yongyumibujijinzhichuquekou。shiyongleijijieyujijinshi
，xuyoudangdirenliziyuanshehuibaozhangbumentichushenqing，jingshirenliziyuanshehuibaozhangbumentongyi。

第二十一條 建立城鎮基本醫療保險和生育保險市級風險調劑金製度。調劑金按市本級及縣(市
、區)城鎮基本醫療保險和生育保險上年統籌基金征收總額的10%提取，由各級經辦機構按年度上解至市調劑金專戶管理
，用於調劑彌補市本級及縣(市
、區)基金支出缺口。市級風險調劑金的總規模原則上達到全市上年度醫療保險待遇或生育保險待遇3個月平均支付額時，暫停提取。

第二十二條 各縣(市
、區)及市本級城鎮基本醫療保險和生育保險基金當期出現收不抵支時，可申請調劑。

完成城鎮基本醫療保險和生育保險當年征繳目標任務的
，由市級風險調劑金與當地城鎮醫療保險和生育保險累計結餘基金按2∶8的比例承擔
，累計結餘基金不足的，不足部分由市級風險調劑金與當地財政按8∶2的比例承擔。

未完成當年征繳目標任務的，首先由當地累計結餘基金承擔
，累計結餘基金不足的，不足部分由市級風險調劑金與當地財政按5∶5的比例承擔。

市級風險調劑金最高調劑額度不超過上解調劑金數額的3倍。

第六章附則

第二十三條 全市統一的城鎮基本醫療保險和生育保險經辦業務流程及就醫管理、異地轉診及費用結算
、門診重症慢性病病種管理
、定點醫療機構和定點零售藥店管理等具體辦法由市人力資源社會保障部門會同相關部門另行製定。

第二十四條 本辦法自2012年1月1日起施行
，市政府之前發布的有關規定與本辦法不一致的
，以本辦法為準。