青島市社會醫療保險辦法

辦法信息

青島市人民政府令

(第235號)

《青島市社會醫療保險辦法》已經2014年9月2日市十五屆人民政府第52次常務會議通過，現予公布，自2015年1月1日起施行。[3]

市長 張新起

2014年9月17日

辦法內容

第一章 總則

第一條 為了規範社會醫療保險關係，保障參保人享受社會醫療保險待遇的合法權益
，促進社會醫療保險事業的健康發展
，根據《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規，結合本市實際，製定本辦法。

第二條 本市行政區域內社會醫療保險的參保、待遇
、服務及其監督管理，適用本辦法。

第三條 本市建立與經濟社會發展水平及參保人基本醫療需求相適應、資金來源多渠道
、待遇水平多層次
、城鄉一體、可持續的社會醫療保險製度。

本市社會醫療保險分為職工社會醫療保險和居民社會醫療保險。居民社會醫療保險按照繳費標準和待遇水平劃分不同的檔次。

第四條 本市社會醫療保險包括基本醫療保險、大病醫療保險、大病醫療救助等製度，並與社會醫療救助、職工醫療互助、補充醫療保險等製度相銜接
，滿足參保人多層次的醫療保障需求。

第五條 市、區(市)人民政府將社會醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，加大對社會醫療保險事業的投入
，統籌協調醫療、醫藥
、醫保製度改革，逐步提高參保人的社會醫療保障水平。

各區(市)人民政府、街道辦事處(鎮人民政府)應當組織做好本轄區內居民參保、政策宣傳等工作。

第六條 人力資源社會保障行政主管部門負責社會醫療保險的行政管理工作。社會保險經辦機構負責社會醫療保險基金征繳
、支付和經辦管理工作。

發展改革、財政、衛生計生、物價、食品藥品監管
、民政、公安、審計
、教育、電子政務
、工會
、殘聯、慈善總會等有關單位，應當按照各自職責協同做好社會醫療保險相關工作。[3]

第二章 參保與繳費

第七條 本市行政區域內的機關
、社會團體、企業
、事業單位
、民辦非企業單位

、其他組織和有雇工的個體工商戶(以下稱用人單位)及其在職職工和退休(職)人員，應當按照規定參加職工社會醫療保險。

無雇工的個體工商戶、非全日製從業人員及其他靈活就業人員(以下稱靈活就業人員)

，可以按照本市規定參加職工社會醫療保險。

第八條 下列人員參加居民社會醫療保險:

(一)具有本市中等以下學校學籍的全日製學生、學前教育機構在冊兒童
，以及其他具有本市戶籍未滿十八周歲的少年兒童(以下稱少年兒童)。其中非本市戶籍的學前教育機構在冊兒童參加居民社會醫療保險
，需其父母一方正在參加本市社會保險並滿一年以上;

(二)駐青高校以及高等職業技術學校的全日製在校學生(以下稱大學生);

(三)其他具有本市戶籍且不屬於職工社會醫療保險參保範圍的成年居民(以下稱成年居民)。

第九條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工按月共同繳納:

(一)用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數


，按照9%的比例繳納;

(二)在職職工以本人工資為繳費基數
，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。

靈活就業人員按照個人繳費基數的11%繳納。

失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的基本醫療保險費
，從失業保險基金中支付。

第十條 居民社會醫療保險費(含基本醫療保險費和大病醫療保險費)由個人按年度繳納，財政予以補貼。

2015年個人繳費標準:少年兒童每人110元;大學生每人80元;成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民按一檔標準繳費。

2015年財政補貼標準:一檔繳費成年居民，每人補貼560元;二檔繳費成年居民
、少年兒童和大學生，每人補貼440元。

享受最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優撫對象、農村五保供養對象的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標準補貼;低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分
，由財政補貼50%。

第十一條 居民社會醫療保險籌資標準應當參考城鄉居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，由市人民政府適時調整
，逐步統一繳費檔次。

具備條件的區(市)人民政府、街道辦事處(鎮人民政府)、城鄉集體經濟組織可以對居民個人繳費給予資金扶持。

第十二條 居民社會醫療保險費可以按照以下方式繳納:

(一)成年居民和未入學(含學前教育機構)的少年兒童，由區(市)人民政府統一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮人民政府)和居(村)民委員會負責代收;

(二)大學生和已入學(含學前教育機構)的少年兒童，由其所在學校和學前教育機構負責代收。

各區(市)人民政府可以結合本地實際，確定代收方式。

第十三條 居民個人繳納的社會醫療保險費按年度收繳
，每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會醫療保險集中繳費期。[3]

第三章 社會醫療保險基金

第十四條 社會醫療保險基金由基本醫療保險基金、大病醫療保險資金、大病醫療救助資金組成，實行市級統籌
、分級管理。來源包括:

(一)用人單位和個人繳納的社會醫療保險費;

(二)各級財政補貼資金;

(三)社會捐贈的資金;

(四)利息收入;

(五)其他合法收入。

基本醫療保險基金、大病醫療保險資金按職工和居民分別建賬、分賬核算。大病醫療救助資金統一建賬、統一核算。

第十五條 職工基本醫療保險基金建立統籌基金與個人賬戶;居民社會醫療保險基金隻建立統籌基金，不設立個人賬戶。

第十六條 用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費暫按以下規定按月計入個人賬戶:

(一)在職職工35周歲以下的
，按照本人月繳費基數的2%計入;

(二)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費基數的2.2%計入;

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費基數的3%計入;

(四)退休(職)人員按照本人月養老金的4.5%計入。其中，70周歲以下月計入額低於80元的按80元計入;70周歲及以上月計入額低於90元的按90元計入。

靈活就業人員、失業人員領取失業保險金期間個人賬戶的計入標準按照前款第(一)
、(二)
、(三)項執行。

個人賬戶計入標準，由市人力資源社會保障行政主管部門按照個人賬戶計入總量不超過當年職工基本醫療保險費籌集總量30%的原則測算確定，報市人民政府批準後適時調整。

第十七條 個人賬戶用於支付在定點醫療機構和定點零售藥店(以下稱定點醫藥機構)發生的符合規定的費用。

個ge人ren賬zhang戶hu歸gui個ge人ren所suo有you
，滾gun存cun積ji累lei
，超chao支zhi不bu補bu

，可ke以yi按an照zhao規gui定ding繼ji承cheng。參can保bao人ren離li開kai本ben市shi
，可ke以yi將jiang個ge人ren賬zhang戶hu餘yu額e轉zhuan入ru新xin的de社she保bao關guan係xi所suo在zai地di社she會hui保bao險xian經jing辦ban機ji構gou;無法轉移的
，可以將個人賬戶餘額一次性支付給本人。

第十八條 大病醫療保險資金來源:

(一)職工大病醫療保險資金由兩部分組成

，一部分按照不超過職工個人月繳費基數總額0.2%的標準
，按月從職工基本醫療保險統籌基金中劃轉;另一部分按照每人每月5元標準，按月從參保人個人賬戶中代扣;

(二)居民大病醫療保險資金
，按照不超過當年居民社會醫療保險費籌資總額10%的比例，從居民社會醫療保險基金中劃轉。[3]

第十九條 大病醫療救助資金來源:

(一)財政投入。每年預算安排一定資金，由市、區(市)兩級財政按照1∶1比例分擔;

(二)社會捐助和各種形式的讚助。

大病醫療救助資金堅持以收定支的原則。

第二十條 社會醫療保險基金實行收支兩條線
，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占
、挪用。

第二十一條 社會保險經辦機構負責社會醫療保險預決算草案編製、社會醫療保險基金籌集和醫療費用結算給付、社會醫療保險基金會計核算和個人賬戶記錄、管理等工作。

社會保險經辦機構應當建立健全內部管理製度，加強社會醫療保險基金收支管理，並接受審計
、財政
、人力資源社會保障等行政主管部門的監督檢查。

第二十二條 人力資源社會保障行政主管部門負責對社會醫療保險基金的收支、管理和運營情況進行監督檢查，審核社會保險經辦機構編製的社會醫療保險基金預決算草案。

財政行政主管部門負責對社會醫療保險有關財務會計管理進行監督檢查，負責社會醫療保險基金的財政監督和基金預決算草案的審核。

審計行政主管部門依法對社會醫療保險基金收入
、支出和結餘的情況進行審計監督。

第二十三條 社會保險經辦機構應當每年定期向社會公布參加社會醫療保險情況以及社會醫療保險基金收入、支出
、結餘和收益情況。

第二十四條 社會醫療保險基金收不抵支時，由市、區(市)財政給予補貼。[3]

第四章 社會醫療保險待遇

第二十五條 社會醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病醫療保險待遇和大病醫療救助(包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫療救助)待遇。

一個年度內
，職工和居民社會醫療保險參保人在定點醫藥機構發生的住院
、門診大病醫療費用
，基本醫療保險統籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元;大病醫療保險資金最高支付限額為60萬元;大額救助最高支付限額為10萬元，特藥特材救助暫不設最高支付限額。

第二十六條 基本醫療保險統籌基金支付範圍(以下稱統籌支付範圍)，應當符合國家和省、市關於基本醫療保險用藥範圍、醫療服務項目範圍、醫療服務設施範圍和支付標準的規定及社會醫療保險法律、法規的有關規定。

市人力資源社會保障行政主管部門會同衛生計生、財政、物價等行政主管部門，可以對基本醫療保險用藥範圍、醫療服務項目範圍

、醫療服務設施範圍和支付標準適時調整。

第二十七條 基本醫療保險統籌基金支付的住院和門診大病醫療費用設立起付標準。一
、二、三級定點醫療機構起付標準分別為200元、500元、800元，社區定點醫療機構起付標準按照一級定點醫療機構執行。

參保人住院治療，在一個年度內第一次住院的，起付標準按照100%執行;第二次住院的，起付標準按照50%執行;第三次及以上住院的，起付標準統一按照100元執行。

參保人門診大病治療，在一個年度內負擔一個起付標準。

尿毒症透析治療、器官移植、惡性腫瘤
、精神病等門診大病參保人個人負擔的起付標準可以適當減免。

第二十八條 參保人在定點醫療機構住院發生的統籌支付範圍內醫療費用，起付標準以上的部分，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付:

(一)職工社會醫療保險參保人在一

、二、三級定點醫療機構住院，年度累計在4萬元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90%
、88%、86%，退休(職)後支付比例分別為95%、94%、93%;年度累計4萬元以上的部分，退休(職)前統一支付比例為95%，退休(職)後統一支付比例為97%;

(二)居民社會醫療保險參保人在一、二
、三級定點醫療機構住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%
、70%、55%;少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%
、80%。成年居民在實行基本藥物製度的街道、鎮衛生院(社區衛生服務中心)住院，支付比例提高5個百分點。[3]

參加職工社會醫療保險的靈活就業人員和居民社會醫療保險參保人
，在定點醫療機構發生的
、符合計劃生育政策的住院分娩醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按規定支付。

第二十九條 建立門診大病保障製度，設立限額和非限額管理病種

，實行病種準入、定ding點dian醫yi療liao。一yi個ge年nian度du內nei，參can保bao人ren在zai定ding點dian醫yi療liao機ji構gou發fa生sheng的de統tong籌chou支zhi付fu範fan圍wei內nei門men診zhen大da病bing醫yi療liao費fei用yong，起qi付fu標biao準zhun以yi上shang的de部bu分fen，由you基ji本ben醫yi療liao保bao險xian統tong籌chou基ji金jin按an照zhao以yi下xia標biao準zhun支zhi付fu:

(一)職工社會醫療保險參保人門診大病治療，在一、二
、三級定點醫療機構支付比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為50%;在社區定點醫療機構支付比例為92%
，超過病種限額標準以上的部分支付比例為70%;

(二)居民社會醫療保險參保人門診大病治療，在一、二
、三級定點醫療機構
，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%
、70%、65%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為75%
、65%、55%;少年兒童和大學生支付比例分別為90%

、85%、80%。在zai社she區qu定ding點dian醫yi療liao機ji構gou，支zhi付fu比bi例li按an照zhao一yi級ji定ding點dian醫yi療liao機ji構gou執zhi行xing。成cheng年nian居ju民min在zai實shi行xing基ji本ben藥yao物wu製zhi度du的de社she區qu定ding點dian醫yi療liao機ji構gou使shi用yong基ji本ben藥yao物wu發fa生sheng的de醫yi療liao費fei用yong，支zhi付fu比bi例li提ti高gao10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予支付。

第三十條 建立門診統籌保障製度，實行定點簽約、限額管理。參保人在社區定點醫療機構發生的符合門診統籌支付範圍的普通門診醫療費用
，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付:

(一)職工社會醫療保險參保人
，支付比例為60%，一個年度內最高支付1120元;

(二)居民社會醫療保險參保人
，一檔繳費的成年居民支付比例為50%，一個年度內最高支付720元;二檔繳費的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個年度內最高支付300元;大學生支付比例為70%，暫不設最高支付限額。

職工和居民社會醫療保險參保人使用基本藥物發生的醫療費用
，支付比例提高10個百分點。

第三十一條 鼓(gu)勵(li)社(she)區(qu)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)為(wei)參(can)保(bao)人(ren)提(ti)供(gong)健(jian)康(kang)與(yu)慢(man)性(xing)病(bing)管(guan)理(li)服(fu)務(wu)，提(ti)高(gao)參(can)保(bao)人(ren)健(jian)康(kang)保(bao)障(zhang)水(shui)平(ping)。具(ju)體(ti)辦(ban)法(fa)由(you)市(shi)人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)會(hui)同(tong)衛(wei)生(sheng)計(ji)生(sheng)
、財政等行政主管部門製定
，報市人民政府批準後實施。

第三十二條 建立意外傷害醫療保障製度。[1] 參(can)保(bao)人(ren)因(yin)意(yi)外(wai)傷(shang)害(hai)在(zai)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)發(fa)生(sheng)的(de)住(zhu)院(yuan)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)
，以(yi)及(ji)少(shao)年(nian)兒(er)童(tong)和(he)大(da)學(xue)生(sheng)因(yin)意(yi)外(wai)傷(shang)害(hai)在(zai)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)發(fa)生(sheng)的(de)門(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)
，由(you)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)按(an)照(zhao)規(gui)定(ding)支(zhi)付(fu)。具(ju)體(ti)辦(ban)法(fa)由(you)市(shi)人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)會(hui)同(tong)財(cai)政(zheng)、衛生計生、公安
、民政等有關行政主管部門製定，報市人民政府批準後實施。[2]

第三十三條 享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫療
、門診大病醫療、意外傷害門診醫療的費用
，基本醫療保險基金在本辦法支付比例的基礎上增加5個百分點。

第三十四條 建立長期護理保險製度。參保人因年老
、疾ji病bing或huo者zhe傷shang殘can等deng喪sang失shi自zi理li能neng力li需xu要yao長chang期qi護hu理li的de，由you社she會hui保bao險xian經jing辦ban機ji構gou按an照zhao規gui定ding評ping估gu後hou，根gen據ju參can保bao人ren的de失shi能neng狀zhuang況kuang和he護hu理li方fang式shi確que定ding長chang期qi護hu理li保bao險xian待dai遇yu標biao準zhun。長chang期qi護hu理li保bao險xian資zi金jin來lai源yuan:

(一)職工長期護理保險資金由兩部分組成
，一部分按照不超過基本醫療保險曆年結餘基金的20%一次性劃轉;另一部分每月按照個人賬戶月計入基數總額05%的標準
，從職工基本醫療保險基金中劃轉;

(二)居民長期護理保險資金，按照不超過當年居民社會醫療保險費籌資總額的10%
，從居民社會醫療保險基金中劃轉。

第三十五條 參保人在境內異地轉診、異地急診住院以及長期在異地居住、工作的
，經社會保險經辦機構核準後，在異地定點醫療機構發生的醫療費用，由社會醫療保險基金按照規定支付。

第三十六條 參保人在定點醫藥機構發生的住院、門診大病醫療費用，基本醫療保險統籌基金按照規定支付後，個人負擔的下列費用納入大病醫療保險資金支付範圍:

(一)符合統籌支付範圍、超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用;

(二)符合統籌支付範圍、個人按照起付標準和自負比例負擔的醫療費用;[3]

(三)乙類藥品、醫療服務項目、醫療服務設施納入統籌支付範圍前個人按照自負比例負擔的醫療費用。

第三十七條 參保人個人負擔的、符合本辦法第三十六條規定範圍的醫療費用，由大病醫療保險資金按照以下標準支付:

(一)本辦法第三十六條第(一)項醫療費用，職工社會醫療保險參保人支付比例為 90%;居民社會醫療保險參保人
，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生支付比例為80%，二檔繳費的成年居民支付比例為70%。一個年度內最高支付40萬元;

(二)本辦法第三十六條第(二)

、(三)項醫療費用，在一個年度內累計超過大病醫療保險起付標準以上的部分，職工社會醫療保險參保人支付比例為75%;一檔繳費的成年居民
、少年兒童和大學生支付比例為60%;二檔繳費的成年居民支付比例為50%。其中，尿毒症透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫療保險起付標準為3000元
，超出起付標準以上的部分，職工社會醫療保險參保人支付比例為75%;一檔繳費的成年居民
、少年兒童和大學生支付比例為70%;二檔繳費的成年居民支付比例為60%。一個年度內最高支付20萬元。

dabingyiliaobaoxianqifubiaozhunyoushirenliziyuanshehuibaozhangxingzhengzhuguanbumencankaoshangniandubenshichengxiangjuminrenjunkezhipeishouru，anzhaodabingyiliaobaoxianzijinyishoudingzhideyuanzecesuanqueding。

第三十八條 參保人在享受基本醫療保險待遇和大病醫療保險待遇的同時，在定點醫藥機構發生的下列住院、門診大病醫療費用納入大病醫療救助資金支付範圍:

(一)符合條件的參保人使用特藥特材發生的醫療費用;

(二)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄外治療必需的醫療費用;

(三)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄最高費用限額以上治療必需的醫療費用。

第三十九條 參保人個人負擔的
、符合本辦法第三十八條規定範圍的醫療費用，由大病醫療救助資金按照以下標準支付:

(一)本辦法第三十八條第(一)項醫療費用納入特藥特材救助，支付比例為70%;

(二)本辦法第三十八條第(二)、(三)項醫療費用以及第(一)項個人按照比例負擔的醫療費用納入大額救助。大額救助起付標準為5萬元，一個年度內累計超出起付標準以上的部分
，支付比例為60%。撫恤定補優撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個年度內大額救助最高支付10萬元。

符合條件的低收入家庭參保人在享受前款規定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎上，按規定享受特殊醫療救助。

建立大病醫療救助待遇調整機製，優先保障困難人員的大病醫療救助待遇。具體辦法由市人力資源社會保障、民政行政主管部門會同財政等行政主管部門製定，報市人民政府批準後實施。[3]

第五章 社會醫療保險待遇管理

第四十條 符合參加職工社會醫療保險條件的人員
，應當在三個月內及時辦理參保繳費。連續繳費不滿六個月(以下稱等待期)的，隻享受基本醫療保險個人賬戶待遇;連續繳費滿六個月後
，按照規定享受職工社會醫療保險待遇。

zaibenshilianxucanjiajuminshehuiyiliaobaoxiandecanbaorencanjiazhigongshehuiyiliaobaoxianhou
，zailianxujiaofeiliugeyuenei
，xiangshoujibenyiliaobaoxiangerenzhanghudaiyuheyuanjuminshehuiyiliaobaoxiandaiyu;連續繳費滿六個月後，按照規定享受職工社會醫療保險待遇。

畢業當年度參加職工社會醫療保險的各類學校全日製應屆畢業生、轉zhuan業ye或huo者zhe複fu員yuan一yi年nian內nei參can加jia職zhi工gong社she會hui醫yi療liao保bao險xian的de軍jun轉zhuan幹gan部bu和he複fu員yuan退tui伍wu軍jun人ren以yi及ji其qi他ta符fu合he政zheng策ce規gui定ding的de人ren員yuan，從cong繳jiao費fei次ci月yue起qi按an照zhao規gui定ding享xiang受shou職zhi工gong社she會hui醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu。

第四十一條 參can保bao人ren參can加jia本ben市shi職zhi工gong社she會hui醫yi療liao保bao險xian應ying當dang連lian續xu繳jiao費fei。職zhi工gong社she會hui醫yi療liao保bao險xian參can保bao人ren中zhong斷duan繳jiao費fei三san個ge月yue及ji以yi內nei的de，可ke以yi補bu繳jiao中zhong斷duan期qi間jian的de社she會hui醫yi療liao保bao險xian費fei。補bu繳jiao後hou
，計ji算suan連lian續xu繳jiao費fei時shi間jian，並bing按an照zhao本ben辦ban法fa第di四si十shi條tiao規gui定ding享xiang受shou職zhi工gong社she會hui醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu。

zhigongshehuiyiliaobaoxiancanbaorenzhongduanjiaofeichaoguosangeyueyishang，yijiweianzhaoguidingzaisangeyueneijishicanbaojiaofeide，shiweizhongduancanbao。zhongduancanbaohouzaicicanbaoshi
，yongrendanweihegerenkeyianzhaoguidingbujiaozhongduancanbaoqijiandeshehuiyiliaobaoxianfei
，bujiaohoubujigerenzhanghu
，leijijiaofeinianxian;congjiaofeidangyueqizhongxinjisuanlianxujiaofeishijian
，binganzhaobenbanfadisishitiaoguidingxiangshouzhigongshehuiyiliaobaoxiandaiyu。zhongduanqijianhedengdaiqineifashengdeyiliaofeiyong，jibenyiliaobaoxiantongchoujijin
、大病醫療保險資金、大病醫療救助資金不予支付
，其中因用人單位原因造成中斷參保的，由用人單位負擔。

第四十二條 職工社會醫療保險參保人累計繳費年限男滿二十五年
、女滿二十年的

，退休(職)後不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受職工社會醫療保險待遇。

符合退休(職)條件辦理退休(職)shouxushi，dabudaoqiankuanguidingzuidijiaofeinianxiande
，keyianzhaoguidingyicixingbujiaochaenianxiandejibenyiliaobaoxianfei，bingcongbanlibujiaociyueqixiangshouzhigongshehuiyiliaobaoxiandaiyu。jiaofeinianxianbuman
，yoububanliyicixingbujiaode，tuixiu(職)後不享受職工社會醫療保險待遇，符合條件的可以參加本市居民社會醫療保險。

第四十三條 參加居民社會醫療保險並按照規定在集中繳費期繳費的
，社會醫療保險待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。[3]

新入學的大學生按照規定及時參保繳費的

，自入學報到之日起享受居民社會醫療保險待遇;嬰兒在出生六個月內參加居民社會醫療保險的，自出生之日起享受居民社會醫療保險待遇;其他新符合參保條件的居民應當在三個月內繳納居民社會醫療保險費，從繳費次月起按照規定享受居民社會醫療保險待遇。

fuhecanbaotiaojianweijishicanbaojiaofeihuozhezhongduancanbaojiaofeidejumin

，keyizainiandujizhongjiaofeiqineibanlicanbao。canbaoshi

，yingdangbujiaolinianyingyougerenjiaonadejuminshehuiyiliaobaoxianfei，bingzijiaofeiciyueqianzhaoguidingxiangshoujuminshehuiyiliaobaoxiandaiyu
，bujiaoqijianbuxiangshoujuminshehuiyiliaobaoxiandaiyu。

第四十四條 canbaorenyuanbudetongshixiangshoubenshizhigongshehuiyiliaobaoxiandaiyuhejuminshehuiyiliaobaoxiandaiyu
，yebudetongshixiangshoubentongchoudiquheqitatongchoudiqudeshehuiyiliaobaoxiandaiyu。

第六章 社會醫療保險服務管理與監督檢查

第四十五條 本市對社會醫療保險醫藥服務機構實行定點管理。人力資源社會保障行政主管部門按照市場競爭
、公開公平、方(fang)便(bian)就(jiu)醫(yi)的(de)原(yuan)則(ze)確(que)定(ding)定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)，並(bing)建(jian)立(li)健(jian)全(quan)退(tui)出(chu)機(ji)製(zhi)。社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)應(ying)當(dang)與(yu)定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)簽(qian)訂(ding)服(fu)務(wu)協(xie)議(yi)，規(gui)範(fan)其(qi)服(fu)務(wu)行(xing)為(wei)，並(bing)實(shi)施(shi)日(ri)常(chang)監(jian)督(du)與(yu)考(kao)核(he)，對(dui)定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)違(wei)反(fan)有(you)關(guan)管(guan)理(li)規(gui)定(ding)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)不(bu)予(yu)支(zhi)付(fu)。

市人力資源社會保障行政主管部門應當會同衛生計生
、食品藥品監管等行政主管部門製定社會醫療保險定點醫藥機構管理辦法，並向社會公布定點醫藥機構具體審查條件和規程。

第四十六條 定點醫藥機構應當建立和完善醫療保險內部管理製度，明確醫療保險工作機構，確定醫療保險專(兼)職工作人員
，做好本單位醫療保險管理和服務工作。

定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)應(ying)當(dang)根(gen)據(ju)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)聯(lian)網(wang)結(jie)算(suan)和(he)實(shi)時(shi)監(jian)控(kong)的(de)要(yao)求(qiu)
，配(pei)備(bei)必(bi)要(yao)的(de)信(xin)息(xi)管(guan)理(li)係(xi)統(tong)，遵(zun)守(shou)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)信(xin)息(xi)技(ji)術(shu)規(gui)範(fan)和(he)信(xin)息(xi)安(an)全(quan)相(xiang)關(guan)規(gui)定(ding)，及(ji)時(shi)上(shang)傳(chuan)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)結(jie)算(suan)費(fei)用(yong)等(deng)相(xiang)關(guan)信(xin)息(xi)。

第四十七條 市衛生計生行政主管部門應當會同人力資源社會保障
、財政、物價等行政主管部門製定分級診療辦法
，實行基層首診
、分級診療、雙向轉診。

第四十八條 參保人按照規定享有各項社會醫療保險待遇
，有權查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點醫療機構提供的醫療服務享有知情權
，對超出基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目、醫療服務設施範圍和支付標準的費用享有知情權和選擇權。

參can保bao人ren應ying當dang遵zun守shou社she會hui醫yi療liao保bao險xian有you關guan規gui定ding
，按an照zhao規gui定ding及ji時shi足zu額e繳jiao納na個ge人ren社she會hui醫yi療liao保bao險xian費fei
，就jiu醫yi購gou藥yao時shi如ru實shi提ti供gong個ge人ren相xiang關guan信xin息xi
，並bing支zhi付fu個ge人ren應ying當dang負fu擔dan的de醫yi療liao費fei用yong。

第四十九條 參保人在本市定點醫藥機構就醫、購藥、付費，實行社會保障卡"一卡通"和即時結算。社會保險經辦機構與定點醫藥機構按月結算。[3]

社會保險經辦機構與定點醫藥機構醫療費用的結算，按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則
，以社會醫療保險年度基金預算為基礎，實行總額控製下的按人頭付費、病種付費、項目付費等多種方式相結合的複合式結算辦法
，並與醫療服務質量掛鉤，建立"結餘獎勵

、超支分擔"的激勵約束機製。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同財政、衛生計生、物價等行政主管部門製定。

第五十條 按照公開
、公正、競爭、擇優的原則，建立社會保險經辦機構與定點醫藥機構
、藥(yao)品(pin)及(ji)醫(yi)用(yong)材(cai)料(liao)供(gong)應(ying)商(shang)的(de)談(tan)判(pan)機(ji)製(zhi)，控(kong)製(zhi)醫(yi)藥(yao)費(fei)用(yong)不(bu)合(he)理(li)增(zeng)長(chang)，優(you)化(hua)資(zi)源(yuan)配(pei)置(zhi)，提(ti)高(gao)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)效(xiao)益(yi)
，降(jiang)低(di)參(can)保(bao)人(ren)負(fu)擔(dan)
，促(cu)進(jin)定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)健(jian)康(kang)發(fa)展(zhan)。

特藥特材的談判和招標工作，由市人力資源社會保障行政主管部門會同財政行政主管部門負責組織
，市社會保險經辦機構具體實施。

第五十一條 單位和個人不得有下列行為:

(一)偽造戶籍、學籍、勞動關係或者冒用他人資料參加社會醫療保險;

(二)冒用
、偽造他人的社會保障卡(證)在定點醫藥機構就醫購藥;

(三)偽造

、變造票據或者有關證明材料騙取社會醫療保險待遇;

(四)將個人社會保障卡(證)出借給他人使用
，或者將本人的社會醫療保險待遇轉讓他人享受;

(五)變賣由社會醫療保險基金結算的藥品、醫療器械
、醫用材料或者診療項目，騙取社會醫療保險基金支出;

(六)使用個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫療用品費用或者套取個人賬戶現金;

(七)其他違反社會醫療保險管理規定的行為。

第五十二條 定點醫藥機構應當嚴格執行社會醫療保險管理規定和醫療服務協議
，因病施治、合理檢查、合理用藥
、合理治療，控製統籌支付範圍外費用占醫療總費用的比例。

定點醫藥機構及其工作人員不得有下列行為:

(一)無正當理由拒絕為參保人提供醫療服務;

(二)未經參保人或者家屬同意

，使用統籌支付範圍外藥品，或者提供統籌支付範圍外醫療服務項目和服務設施;

(三)將應當由社會醫療保險基金支付的費用轉由參保人個人負擔;

(四)使用參保人個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫療用品費用或者套取個人賬戶現金;

(五)無正當理由拒絕實時聯網結算，不為參保人提供結算單據;

(六)采取掛床住院、疊床住院、虛假住院等手段騙取社會醫療保險基金;

(七)將非參保人的醫療費用納入社會醫療保險基金支付範圍
，或者通過串換藥品、醫療服務項目等手段將非社會醫療保險基金支付範圍的醫療費用納入社會醫療保險基金支付;

(八)擅自將社會醫療保險結算信息係統提供給非定點醫藥機構使用，或者將社會醫療保險業務交由無相關社會醫療保險資質的機構、人員辦理;

(九)超出本機構定點服務範圍提供醫療保險服務
，騙取社會醫療保險基金;

(十)偽造、變造醫療文書
、財務賬目

、藥品(醫用材料)購銷憑證等材料騙取社會醫療保險基金;

(十一)違反疾病診療常規、技術操作規程等，為參保人提供過度或者無關的檢查、治療，造成醫療資源浪費和社會醫療保險基金損失;

(十二)違反藥品或者醫療服務收費價格管理規定，擅自提高收費標準
，騙取社會醫療保險基金;

(十三)其他違反社會醫療保險管理規定的行為。

第五十三條 人力資源社會保障行政主管部門
、社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)對(dui)定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)執(zhi)行(xing)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)規(gui)定(ding)和(he)履(lv)行(xing)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)服(fu)務(wu)協(xie)議(yi)情(qing)況(kuang)，按(an)年(nian)度(du)進(jin)行(xing)信(xin)用(yong)等(deng)級(ji)考(kao)核(he)評(ping)定(ding)

，並(bing)根(gen)據(ju)評(ping)定(ding)結(jie)果(guo)對(dui)定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)及(ji)相(xiang)關(guan)工(gong)作(zuo)人(ren)員(yuan)予(yu)以(yi)獎(jiang)懲(cheng)。

衛生計生行政主管部門對醫療機構的業務考核結果，納入社會醫療保險信用等級考核評定。

第五十四條 社會保險經辦機構應當建立社會醫療保險服務醫師、服務藥師等醫務工作人員登記、考核
、誠信評定等管理製度
，並加強監督檢查。

第五十五條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險經辦機構應當加強對定點醫藥機構遵守社會醫療保險法律
、法規和規章等情況的監督檢查

，並有權調閱定點醫藥機構的醫療文書、會計核算資料及藥品進銷存憑據等有關材料。定點醫藥機構、參保人及其他相關單位、人員應當如實提供
，不得偽造、變造或者隱匿。

人力資源社會保障
、衛生計生、物價、食(shi)品(pin)藥(yao)品(pin)監(jian)管(guan)等(deng)行(xing)政(zheng)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)應(ying)當(dang)按(an)照(zhao)各(ge)自(zi)職(zhi)責(ze)加(jia)強(qiang)對(dui)定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)的(de)考(kao)核(he)監(jian)督(du)，並(bing)定(ding)期(qi)公(gong)布(bu)定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)等(deng)相(xiang)關(guan)情(qing)況(kuang)
，接(jie)受(shou)社(she)會(hui)監(jian)督(du)。

第五十六條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險經辦機構對不屬於本部門、本機構職責範圍的執法事項，應當移交衛生計生、食品藥品監管、物價
、稅務及公安等行政主管部門。相關部門應當及時處理，不得推諉。[3]

第五十七條 人力資源社會保障行政主管部門應當向社會公布統一的社會醫療保險監督電話和投訴信箱，接受舉報和投訴，並依法及時處理。

屬(shu)於(yu)實(shi)名(ming)舉(ju)報(bao)或(huo)者(zhe)投(tou)訴(su)的(de)，人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)應(ying)當(dang)自(zi)收(shou)到(dao)舉(ju)報(bao)或(huo)者(zhe)投(tou)訴(su)之(zhi)日(ri)起(qi)三(san)十(shi)日(ri)內(nei)將(jiang)處(chu)理(li)情(qing)況(kuang)書(shu)麵(mian)答(da)複(fu)舉(ju)報(bao)人(ren)或(huo)者(zhe)投(tou)訴(su)人(ren)。

舉(ju)報(bao)內(nei)容(rong)核(he)實(shi)後(hou)，人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)對(dui)實(shi)名(ming)舉(ju)報(bao)人(ren)予(yu)以(yi)獎(jiang)勵(li)。獎(jiang)勵(li)辦(ban)法(fa)由(you)市(shi)人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)會(hui)同(tong)財(cai)政(zheng)行(xing)政(zheng)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)製(zhi)定(ding)
，報(bao)市(shi)人(ren)民(min)政(zheng)府(fu)批(pi)準(zhun)後(hou)實(shi)施(shi)。

人力資源社會保障行政主管部門應當對舉報人信息予以保密。

第五十八條 yunyongshangyebaoxianjizhi
，chuangxinshehuiyiliaobaoxiangonggongfuwu。zaiquebaojijinhexinxianquandeqiantixia，tansuotuijinjuyouzizhideshangyebaoxianjigoucanyushehuiyiliaobaoxianjingbanfuwu


，tigaoyiliaobaoxianjianguanhejingbanfuwushuiping。

第七章 法律責任

第五十九條 有(you)本(ben)辦(ban)法(fa)第(di)五(wu)十(shi)一(yi)條(tiao)行(xing)為(wei)之(zhi)一(yi)

，騙(pian)取(qu)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)的(de)，由(you)人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)責(ze)令(ling)退(tui)回(hui)騙(pian)取(qu)的(de)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)，處(chu)騙(pian)取(qu)金(jin)額(e)二(er)倍(bei)以(yi)上(shang)五(wu)倍(bei)以(yi)下(xia)的(de)罰(fa)款(kuan)。構(gou)成(cheng)犯(fan)罪(zui)的(de)
，依(yi)法(fa)追(zhui)究(jiu)刑(xing)事(shi)責(ze)任(ren)。

第六十條 定點醫藥機構及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(一)、(二)、(三)
、(五)項(xiang)行(xing)為(wei)之(zhi)一(yi)的(de)，由(you)人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)對(dui)定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)處(chu)一(yi)千(qian)元(yuan)以(yi)下(xia)罰(fa)款(kuan)，對(dui)直(zhi)接(jie)負(fu)責(ze)的(de)主(zhu)管(guan)人(ren)員(yuan)和(he)其(qi)他(ta)直(zhi)接(jie)責(ze)任(ren)人(ren)員(yuan)處(chu)五(wu)百(bai)元(yuan)以(yi)上(shang)一(yi)千(qian)元(yuan)以(yi)下(xia)罰(fa)款(kuan);由社會保險經辦機構視情節輕重，對定點醫藥機構暫停醫療保險業務或者解除醫療服務協議，對直接負責的醫療保險服務醫師、服務藥師等醫務工作人員暫停三個月至六個月的社會醫療保險服務。

定點醫藥機構及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(二)、(三)項行為之一，給參保人造成經濟損失的

，相關費用由定點醫藥機構承擔。

第六十一條 定點醫藥機構及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(四)
、(六)、(七)、(八)、(九)、(十)、(十一)、(十二)、(十三)項xiang行xing為wei之zhi一yi，由you人ren力li資zi源yuan社she會hui保bao障zhang行xing政zheng主zhu管guan部bu門men責ze令ling退tui回hui騙pian取qu的de社she會hui醫yi療liao保bao險xian基ji金jin，並bing對dui定ding點dian醫yi藥yao機ji構gou處chu騙pian取qu金jin額e二er倍bei以yi上shang五wu倍bei以yi下xia的de罰fa款kuan;對(dui)直(zhi)接(jie)負(fu)責(ze)的(de)主(zhu)管(guan)人(ren)員(yuan)和(he)其(qi)他(ta)直(zhi)接(jie)責(ze)任(ren)人(ren)員(yuan)，處(chu)五(wu)百(bai)元(yuan)以(yi)上(shang)一(yi)千(qian)元(yuan)以(yi)下(xia)罰(fa)款(kuan)。社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)視(shi)情(qing)節(jie)輕(qing)重(zhong)，對(dui)定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)暫(zan)停(ting)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)業(ye)務(wu)或(huo)者(zhe)解(jie)除(chu)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)協(xie)議(yi)，對(dui)直(zhi)接(jie)負(fu)責(ze)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)服(fu)務(wu)醫(yi)師(shi)、fuwuyaoshidengyiwugongzuorenyuanzantingliugeyuezhiyiniandeshehuiyiliaobaoxianfuwu。qingjieyanzhongde，yourenliziyuanshehuibaozhangxingzhengzhuguanbumenquxiaodingdianyiyaojigouzige，liangnianneibudezhongxindingdian。gouchengfanzuide
，yifazhuijiuxingshizeren。

第六十二條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險經辦機構、shehuiyiliaobaoxianfeidaishoujigoujiqigongzuorenyuanyouxialieqingxingzhiyide，youqizhuguandanweizelinggaizheng
，bingduizhijiefuzedezhuguanrenyuanheqitazhijiezerenrenyuangeiyuxingzhengchufen;造成社會醫療保險基金損失的，責令追繳應當繳納的社會醫療保險費，追回已支付的社會醫療保險基金;給用人單位、定點醫藥機構、參保人造成損失的，依法承擔賠償責任。構成犯罪的

，依法追究刑事責任。

(一)違反社會保險基金管理規定，造成社會醫療保險基金損失的;

(二)違反規定審批社會醫療保險定點醫藥機構資格的;

(三)未按照規定代收或者拒收參保人繳納社會醫療保險費的;

(四)違反規定核定或者支付社會醫療保險待遇的;

(五)泄露用人單位或者個人社會醫療保險信息的;

(六)其他違反社會醫療保險法律法規的行為。[3]

第八章 附則

第六十三條 鼓勵有條件的區(市)
、用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)和(he)個(ge)人(ren)在(zai)參(can)加(jia)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)礎(chu)上(shang)，建(jian)立(li)補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)或(huo)者(zhe)參(can)加(jia)由(you)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)談(tan)判(pan)團(tuan)購(gou)的(de)補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)。職(zhi)工(gong)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)參(can)保(bao)人(ren)可(ke)以(yi)使(shi)用(yong)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)資(zi)金(jin)支(zhi)付(fu)補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)。

第六十四條 本辦法所稱年度為每年1月1日至12月31日。

本辦法所稱特藥特材，是指基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫用材料。

本辦法所稱社區定點醫療機構，是指經人力資源社會保障行政主管部門審定,與社會保險經辦機構簽訂社區醫療服務協議

，為社會醫療保險參保人提供門診統籌、門診大病等醫療服務的街道(鎮)衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)等基層醫療機構。

第六十五條 本辦法自2015年1月1日起施行。《青島市城鎮職工基本醫療保險規定》(青島市人民政府令第176號)、《青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(青島市人民政府令第191號)
、《青島市人民政府辦公廳轉發市衛生局等部門〈關於建立新型農村合作醫療製度的意見〉的通知》(青政辦發〔2003〕16號)同時廢止。[3]