健康保險

基本簡介

社會保險機構根據法令或契約（合同）向(xiang)參(can)加(jia)者(zhe)收(shou)取(qu)保(bao)險(xian)費(fei)，建(jian)立(li)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)，對(dui)患(huan)病(bing)成(cheng)員(yuan)給(gei)付(fu)保(bao)險(xian)金(jin)
，履(lv)行(xing)損(sun)失(shi)補(bu)償(chang)義(yi)務(wu)的(de)一(yi)種(zhong)保(bao)險(xian)。亦(yi)稱(cheng)疾(ji)病(bing)保(bao)險(xian)或(huo)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)。健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)是(shi)以(yi)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)在(zai)保(bao)險(xian)期(qi)間(jian)內(nei)因(yin)疾(ji)病(bing)不(bu)能(neng)從事正常工作，或因疾病造成殘疾或死亡時由保險人給付保險金的保險。健康保險的保險費率與被保險人的年齡
、健康狀況密切相關，保險公司往往要求被保險人體檢，規定觀察期或約定自負額
，承保比較嚴格。因此，趁年輕、健康時購買最有利。健康保險包括醫療保險、失能保險和護理保險(long-termcare)。其中
，最常見的醫療保險包括了疾病醫療保險和意外醫療保險。[6]

發展

目前市麵上許多長期健康險均以附加險形式出現，其本質就是將返還型的壽險、養老險產品，和消費型的健康險產品"打包組合"。雖(sui)然(ran)健(jian)康(kang)險(xian)本(ben)身(shen)不(bu)帶(dai)有(you)返(fan)還(hai)功(gong)能(neng)

，但(dan)是(shi)在(zai)綜(zong)合(he)保(bao)障(zhang)計(ji)劃(hua)的(de)產(chan)品(pin)組(zu)合(he)中(zhong)

，由(you)於(yu)主(zhu)險(xian)仍(reng)帶(dai)有(you)分(fen)紅(hong)性(xing)質(zhi)或(huo)返(fan)還(hai)功(gong)能(neng)，實(shi)際(ji)上(shang)實(shi)現(xian)了(le)返(fan)還(hai)效(xiao)果(guo)。同(tong)時(shi)，作(zuo)為(wei)附(fu)加(jia)險(xian)的(de)健(jian)康(kang)險(xian)可(ke)借(jie)用(yong)主(zhu)險(xian)（通常指壽險）的費用
，降低費率。

congxingyefazhantedianlaikan

，duozhongyinsuqudongzheguoneijiankangbaoxianshichangfazhan。chengshihuatuidongxia，juminqianzaideyiliaobaozhangxuqiu，duiwoguoshangyejiankangbaoxianfazhanjuyouzhongdayiyi。suizhewoguoshehuibaozhangzhidugaigedebuduanshenhua，shangyejiankangbaoxianzaijianquanwoguoduocengciyiliaobaozhangtixi，manzurenminqunzhongriyizengchangdejiankangbaozhangxuqiufangmiandoufahuizheyuelaiyuezhongyaodezuoyong。

而(er)我(wo)國(guo)人(ren)口(kou)老(lao)齡(ling)化(hua)和(he)環(huan)境(jing)汙(wu)染(ran)帶(dai)來(lai)的(de)長(chang)期(qi)醫(yi)療(liao)護(hu)理(li)和(he)健(jian)康(kang)保(bao)健(jian)需(xu)求(qiu)支(zhi)撐(cheng)著(zhe)健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)長(chang)期(qi)的(de)發(fa)展(zhan)。近(jin)年(nian)來(lai)，我(wo)國(guo)衛(wei)生(sheng)總(zong)費(fei)用(yong)急(ji)劇(ju)增(zeng)加(jia)，其(qi)中(zhong)個(ge)人(ren)支(zhi)出(chu)部(bu)分(fen)也(ye)連(lian)年(nian)增(zeng)長(chang)

，這(zhe)些(xie)個(ge)人(ren)支(zhi)出(chu)的(de)醫(yi)療(liao)衛(wei)生(sheng)費(fei)用(yong)都(dou)可(ke)以(yi)通(tong)過(guo)商(shang)業(ye)健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)形(xing)式(shi)來(lai)籌(chou)集(ji)。環(huan)境(jing)汙(wu)染(ran)事(shi)故(gu)頻(pin)發(fa)凸(tu)顯(xian)出(chu)了(le)國(guo)內(nei)環(huan)境(jing)保(bao)護(hu)的(de)脆(cui)弱(ruo)，居(ju)民(min)對(dui)健(jian)康(kang)保(bao)健(jian)需(xu)求(qiu)將(jiang)不(bu)斷(duan)增(zeng)長(chang)，由(you)此(ci)可(ke)見(jian)
，我(wo)國(guo)健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)存(cun)在(zai)巨(ju)大(da)的(de)潛(qian)在(zai)需(xu)求(qiu)。

據《中國健康保險行業市場前瞻與投資戰略規劃分析報告前瞻》數據顯示

，在10多年的發展過程中，我國商業健康保險保費收入已經從1999年的36.54億上升至2012的862.76億元，平均年增長率高達27.53%。同期，人身險保費收入年均增長速度為20.79%
，壽險為20.74%，人身意外傷害險為14.39%
，健康保險的成長性可見一斑。

2012年
，健康險原保險保費收入達到了862.76億元，同比增長24.73%。2013年上半年
，健康險增速再創新高，原保險保費收入達到了586.47億元，同比增長25.80%，延續了2012年以來持續向好的增長態勢。

主要種類

按照保險責任劃分

健康保險按照保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險、長期護理保險。

醫療保險　

[5]

疾病保險

jibingbaoxianzhiyijibingweigeifubaoxianjintiaojiandebaoxian。tongchangzhezhongbaodandebaoxianjinebijiaoda，geifufangshiyibanshizaiquezhenweitezhongjibinghou
，lijiyicixingzhifubaoxianjine。

1.疾病保險的基本特點

（1）個人可以任意選擇投保疾病保險
，作為一種獨立的險 種，它不必附加於其他某個險種之上。

（2）疾病保險條款一般都規定了一個等待期或觀察期
，觀察期結束後保險單才正式生效。

（3）為被保險人提供切實的疾病保障，且程度較高。

（4）保險期限較長。

（5）保險費可以分期交付，也可以一次交清。

2.重大疾病保險

重大疾病保險保障的疾病一般有心肌梗塞

、冠狀動脈繞道手術
、癌症、腦中風
、尿毒症

、嚴重燒傷、暴發性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術、主動脈手術等。

（1）按保險期間劃分

① 定期重大疾病保險

② 終身重大疾病保險

（2）按給付形態劃分

按給付形態劃分，重大疾病保險有提前給付型、附加給付型
、獨立主險型、按比例給付型、回購式選擇型五種。

收入保障保險

收入保障保險指以因意外傷害
、jibingdaozhishouruzhongduanhuojianshaoweigeifubaoxianjintiaojiandebaoxian，jutishizhidangbeibaoxianrenyouyujibinghuoyiwaishanghaidaozhicanji，sangshilaodongnenglibunenggongzuoyizhishiqushouruhuojianshaoshourushi，youbaoxianrenzaiyidingqixianneifenqigeifubaoxianjindeyizhongjiankangbaoxian。

收入保障保險一般可分為兩種，一種是補償因傷害而致殘廢的收入損失，另一種是補償因疾病造成的殘廢而致的收入損失。

（1）給付方式

收入保障保險的給付一般是按月或按周進行補償，每月或每周可提供金額相一致的收入補償。

殘疾收入保險金應與被保險人傷殘前的收入水平有一定的聯係。在確定最高限額時，保險公司需要考慮投保人的下述收入：①稅前的正常勞動收入
；②非勞動收入；③殘疾期間的其它收入來源
；④適用的所得稅率。

收入保障保險除了在被保險人全殘時給付保險金外，還可以提供其它利益
，包括殘餘或部分傷殘保險金給付、未來增加保額給付、生活費用調整給付


、殘疾免繳保費條款
，以及移植手術保險給付、非失能性傷害給付
、意外死亡給付。這些補充利益作為特殊條款通過繳納附加保費的方式獲得。

（2）給付期限

給gei付fu期qi限xian為wei收shou入ru保bao障zhang保bao單dan支zhi付fu保bao險xian金jin最zui長chang的de時shi間jian


，可ke以yi是shi短duan期qi或huo長chang期qi的de，因yin此ci有you短duan期qi失shi能neng及ji長chang期qi失shi能neng兩liang種zhong形xing態tai。短duan期qi補bu償chang是shi為wei了le補bu償chang在zai身shen體ti恢hui複fu前qian不bu能neng工gong作zuo的de收shou入ru損sun失shi，而er長chang期qi補bu償chang則ze規gui定ding較jiao長chang的de給gei付fu期qi限xian，這zhe種zhong一yi般ban是shi補bu償chang全quan部bu殘can廢fei而er不bu能neng恢hui複fu工gong作zuo的de被bei保bao險xian人ren的de收shou入ru。

（3）免責期間

youchengdengdaiqijianhuotuichiqi。shizhizaicanjishinengkaishihouwubaoxianjinkelingqudeyiduanshijian，jicanfeihoudeqianyiduanshijian，leisiyuyiliaofeiyongbaoxianzhongdemianzeqihuozifue，zaizheqijianbugeifurenhebuchang。

2.殘疾的定義

殘疾指由於傷病等原因在人體上遺留的固定症狀

，並影響正常生活和工作能力。通常導致殘疾的原因有先天性的殘障、後天疾病遺留、意外傷害遺留。收入保障保險對先天性的殘疾不給付保險金
，並規定隻有滿足保單載明的全殘定義時，才可以給付保險金。

（1）完全殘廢

完全殘廢一般指永久喪失全部勞動能力，不能參加工作（原來的工作或任何新工作）以獲得工資收入。

全部殘廢給付金額一般比殘廢前的收入少一些
，經常是原收入的75%~80%。

（2）部分殘廢

部bu分fen殘can廢fei是shi與yu全quan部bu殘can廢fei的de定ding義yi相xiang對dui而er言yan
，是shi指zhi部bu分fen喪sang失shi勞lao動dong能neng力li。如ru果guo我wo們men把ba全quan部bu殘can廢fei認ren為wei是shi全quan部bu的de收shou入ru損sun失shi，部bu分fen殘can廢fei則ze意yi味wei著zhe被bei保bao險xian人ren還hai能neng進jin行xing一yi些xie有you收shou入ru的de其qi他ta職zhi業ye
，保bao險xian人ren給gei付fu的de將jiang是shi全quan部bu殘can廢fei給gei付fu的de一yi部bu分fen。

部分殘廢給付=全部殘廢給付×（殘廢前的收入－殘廢後收入）/殘廢前的收入

（3）其他給付類型

收入補償保險是對被保險人的收入損失進行有效的補償，通常因條件的不同而具有不同類型。

長期護理保險

長期護理保險是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供護理服務費用補償的健康保險。長期護理保險的保險範圍分為醫護人員看護、中級看護
、照顧式看護和家中看護四個等級，但早期的長期護理保險產品不包括家中看護。

典型長期看護保單要求被保險人不能完成下述五項活動之兩項即可：①吃；②沐浴；③穿衣；④如廁；⑤移(yi)動(dong)。除(chu)此(ci)之(zhi)外(wai)，患(huan)有(you)老(lao)年(nian)癡(chi)呆(dai)等(deng)認(ren)知(zhi)能(neng)力(li)障(zhang)礙(ai)的(de)人(ren)通(tong)常(chang)需(xu)要(yao)長(chang)期(qi)護(hu)理(li)，但(dan)他(ta)們(men)卻(que)能(neng)執(zhi)行(xing)某(mou)些(xie)日(ri)常(chang)活(huo)動(dong)，為(wei)解(jie)決(jue)這(zhe)一(yi)矛(mao)盾(dun)，所(suo)有(you)長(chang)期(qi)護(hu)理(li)保(bao)險(xian)已(yi)將(jiang)老(lao)年(nian)癡(chi)呆(dai)和(he)阿(e)基(ji)米(mi)得(de)病(bing)及(ji)其(qi)它(ta)精(jing)神(shen)疾(ji)患(huan)包(bao)括(kuo)在(zai)內(nei)。

長期護理保險保險金的給付期限有一年
、數年和終身等幾種不同的選擇，同時也規定有20天
、30天、60天、90天
、100天或者說80天等多種免責期。免責期愈長，保費愈低。

長期護理保險的保費通常為平準式，也有每年或每一期間固定上調保費者，其年繳保費因投保年齡、等待期間、保險金額和其它條件的不同而有很大區別。一般都有豁免保費保障
，即保險人開始履行保險金給付責任的60
、90或180天起免繳保費。

此外，所有長期護理保險保單都是保證續保的。

最後，長期護理保險還有不沒收價值條款規定。[4]

按給付方式劃分

健康保險按給付方式劃分，一般可分為三種：

1、給gei付fu型xing，保bao險xian公gong司si在zai被bei保bao險xian人ren患huan保bao險xian合he同tong約yue定ding的de疾ji病bing或huo發fa生sheng合he同tong約yue定ding的de情qing況kuang時shi，按an照zhao合he同tong規gui定ding向xiang被bei保bao險xian人ren給gei付fu保bao險xian金jin。保bao險xian金jin的de數shu目mu是shi確que定ding的de，一yi旦dan確que診zhen
，保bao險xian公gong司si按an合he同tong所suo載zai的de保bao險xian金jin額e一yi次ci性xing給gei付fu保bao險xian金jin。各ge保bao險xian公gong司si的de重zhong大da疾ji病bing保bao險xian等deng就jiu屬shu於yu給gei付fu型xing。

2

、報銷型，保險公司依照被保險人實際支出的各項醫療費用按保險合同約定的比例報銷。如住院醫療保險、意外傷害醫療保險等就屬於報銷型。

3、津jin貼tie型xing，保bao險xian公gong司si依yi照zhao被bei保bao險xian人ren實shi際ji住zhu院yuan天tian數shu及ji手shou術shu項xiang目mu賠pei付fu保bao險xian金jin。保bao險xian金jin一yi般ban按an天tian計ji算suan
，保bao險xian金jin的de總zong數shu依yi住zhu院yuan天tian數shu及ji手shou術shu項xiang目mu的de不bu同tong而er不bu同tong。如ru住zhu院yuan醫yi療liao補bu貼tie保bao險xian、住院安心保險等就屬於津貼型。[1]

主要特點

保險期限

除重大疾病等保險以外
，絕大多數健康保險尤其是醫療費用保險常為一年期的短期合同。

精算技術

健康保險產品的定價主要考慮疾病率
、傷殘率和疾病（傷殘）持續時間。健康保險費率的計算以保險金額損失率為基礎，年末未到期責任準備金一般按當年保費收入的一定比例提存。此外
，等待期
、免責期、免賠額、共付比例和給付方式、給付限額也會影響最終的費率。 健康保險的給付

關於“健康保險是否適用補償原則”問題，不能一概而論，費用型健康保險適用該原則，是補償性的給付
；而定額給付型健康險則不適用，保險金的給付與實際損失無關。

經營風險的特殊性

jiankangbaoxianjingyingdeshishangbingfashengdefengxian，qiyingxiangyinsuyuanjiaorenshoubaoxianfuza，nixuanzehedaodefengxiandougengyanzhong。ciwai
，jiankangbaoxiandefengxianhailaiyuanyuyiliaofuwutigongzhe，yiliaofuwudeshulianghejiagezaihendachengdushangyoutamenjueding

，zuoweizhifufangdebaoxiangongsihennanjiayikongzhi。

成本分攤

由於健康保險有風險大
、不易控製和難以預測的特性，因此

，在健康保險中，保險人對所承擔的疾病醫療保險金的給付責任往往帶有很多限製或製約性條款。

合同條款的特殊性

健康保險無需指定受益人，且被保險人和受益人常為同一個人。

健康保險合同中，除適用一般壽險的不可抗辯條款
、寬限期條款
、不喪失價值條款等外，還采用一些特有的條款，如既存狀況條款
、轉換條款

、協調給付條款、體檢條款
、免賠額條款、等待期條款等。

健康保險的除外責任

健康保險的除外責任一般包括戰爭或軍事行動，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘廢，墮胎導致的疾病、殘廢、流產、死亡等。[2]

責任範圍

對(dui)於(yu)一(yi)年(nian)期(qi)或(huo)短(duan)期(qi)健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)往(wang)往(wang)采(cai)用(yong)非(fei)壽(shou)險(xian)方(fang)式(shi)計(ji)提(ti)責(ze)任(ren)準(zhun)備(bei)金(jin)，而(er)對(dui)於(yu)長(chang)期(qi)健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)，其(qi)損(sun)失(shi)發(fa)生(sheng)的(de)概(gai)率(lv)與(yu)年(nian)齡(ling)有(you)關(guan)，因(yin)此(ci)采(cai)用(yong)壽(shou)險(xian)方(fang)式(shi)計(ji)提(ti)責(ze)任(ren)準(zhun)備(bei)金(jin)。

法律政策

2006年6月12日，中國保險監督管理委員會主席辦公會審議通過《健康保險管理辦法》，2006年9月1日起正式施行。

保險費率

決定健康保險費率的因素主要包括：疾病發生率、殘疾發生率、疾病持續時間、利息率、費用率、失效率、死亡率等。其他因素如展業方式、承保習慣
、理賠原則及其公司的主要目標等也會影響健康保險費率。醫院管理和醫療方法、經濟發展
、地理環境等條件的變化則同樣給我們對將來賠款的預測帶來影響，但這些因素不容易被完整的
、準確的預測。

1. 統一費率原則

2. 階梯費率原則

3. 逐年變動費率原則

4. 均衡保險費原則

以上各種方法雖有各自的優勢，但它們都必須同時考慮風險的估測
、費用支付、利潤和其他被動安全係數等問題。

對(dui)於(yu)不(bu)能(neng)達(da)到(dao)標(biao)準(zhun)條(tiao)款(kuan)規(gui)定(ding)的(de)身(shen)體(ti)健(jian)康(kang)要(yao)求(qiu)但(dan)可(ke)以(yi)有(you)條(tiao)件(jian)承(cheng)保(bao)的(de)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)，可(ke)以(yi)按(an)照(zhao)次(ci)標(biao)準(zhun)體(ti)保(bao)單(dan)來(lai)承(cheng)保(bao)，在(zai)製(zhi)訂(ding)費(fei)率(lv)時(shi)往(wang)往(wang)采(cai)用(yong)的(de)方(fang)法(fa)有(you)：

（1）減少保單收益支付期

（2）減少保單收益

（3）提高等待期

（4）規定除外責任或者進行限製保障等[3]

準備金

對(dui)於(yu)一(yi)年(nian)期(qi)或(huo)短(duan)期(qi)健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)往(wang)往(wang)采(cai)用(yong)非(fei)壽(shou)險(xian)方(fang)式(shi)計(ji)提(ti)責(ze)任(ren)準(zhun)備(bei)金(jin)，而(er)對(dui)於(yu)長(chang)期(qi)健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)，其(qi)損(sun)失(shi)發(fa)生(sheng)的(de)概(gai)率(lv)與(yu)年(nian)齡(ling)有(you)關(guan)，因(yin)此(ci)采(cai)用(yong)壽(shou)險(xian)方(fang)式(shi)計(ji)提(ti)責(ze)任(ren)準(zhun)備(bei)金(jin)。