上林縣城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

辦法全文

第一章總則

第一條 為進一步完善多層次醫療保障體係，實現人人享有醫療保障目標

，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)和《廣西壯族自治區人民政府關於開展城鎮居民基本醫療保險指導意見》(桂政發〔2007〕37號)、《南寧市城鎮居民醫療保險暫行辦法》(南府發〔2007〕101號)的精神

，結合本縣實際，製定本辦法。

第二條 實施城鎮居民基本醫療保險的原則:堅(jian)持(chi)低(di)水(shui)平(ping)起(qi)步(bu)的(de)原(yuan)則(ze)，根(gen)據(ju)經(jing)濟(ji)發(fa)展(zhan)情(qing)況(kuang)和(he)各(ge)方(fang)麵(mian)承(cheng)受(shou)能(neng)力(li)，合(he)理(li)確(que)定(ding)籌(chou)資(zi)水(shui)平(ping)和(he)保(bao)障(zhang)標(biao)準(zhun)，重(zhong)點(dian)保(bao)障(zhang)城(cheng)鎮(zhen)非(fei)從(cong)業(ye)居(ju)民(min)的(de)大(da)病(bing)醫(yi)療(liao)需(xu)求(qiu)
，逐(zhu)步(bu)提(ti)高(gao)保(bao)障(zhang)水(shui)平(ping);堅持自願的原則，充分尊重群眾意願;堅持屬地管理
、縣級統籌的原則;堅持基本醫療保險費以家庭(個人)繳費為主
，政府給予適當補助及基金以收定支，收支平衡，略有結餘的原則;堅持統籌協調，做好各類醫療保障製度之間基本政策
、標準和管理措施等銜接的原則。

第三條 本辦法適用於本縣範圍內的城鎮居民。

第四條 縣人事勞動和社會保障局負責本縣城鎮居民基本醫療保險的管理和監督及製定發展規劃，指導、協調所屬社會保險經辦機構實施具體工作。縣編辦、財政、發改委、教育、衛生、公安、民政

、殘聯
、食品藥品監督、審計和物價等有關部門應在各自職責範圍內，共同做好城鎮居民基本醫療保險的相關工作。

第二章參保範圍

第五條 符合以下條件的城鎮居民納入參保範圍:

(一)不屬於城鎮職工基本醫療保險製度覆蓋範圍的非從業城鎮居民(以下簡稱成年居民)。包括:

1、男年滿60周歲及以上
、女年滿55周歲及以上的人員;

2
、享受本縣最低生活保障的人員;

3、持有《中華人民共和國殘疾人證》，喪失勞動能力的重度殘疾的人員。

(二)不屬於城鎮職工基本醫療保險製度覆蓋範圍的中小學階段在校學生(包括職業高中、中專
、技校學生)和少年兒童(以下簡稱未成年居民)。

第六條 zaiyidituixiulingquyanglaojinerhujiqianrubenxiandetuixiurenyuanzanbulierucanbaofanwei。canbaorenyuanbudetongshicanjiachengzhenzhigongjibenyiliaobaoxianhuoxinxingnongcunhezuoyiliao。

第三章基金籌集和管理

第七條 縣本級城鎮居民基本醫療保險費按照以下標準籌集:

(一)成年居民籌資標準為每人每年150元。其中政府給予補助每人每年50元
，成年居民個人繳納100元。

(二)未成年居民籌資標準為每人每年80元。其中政府給予補助每人每年50元，未成年居民個人繳納30元。

(三)在上述(一)、(二)項補助基礎上，對符合下列條件的特殊人員
，政府再給予補助:

1
、未成年居民中屬於低保對象或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府給予補助每人每年10元。

2
、成年居民中屬於低保對象
、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人等困難居民參保所需的家庭繳費部分，由政府全額補助。

(四)有條件的用人單位，可對職工家屬參保所需的個人繳費部分給予適當補助。

第八條 城鎮居民基本醫療保險籌資標準、政府補助標準需要調整時，由縣人事勞動和社會保障局會同縣財政局提出意見
，報縣人民政府批準後執行。

第九條 城鎮居民基本醫療保險政府補助資金由縣級財政局列入年度預算。

第十條 城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin納na入ru社she會hui保bao障zhang基ji金jin財cai政zheng專zhuan戶hu統tong一yi管guan理li，單dan獨du列lie賬zhang。縣xian醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou要yao按an照zhao社she會hui保bao險xian基ji金jin管guan理li的de有you關guan規gui定ding，建jian立li健jian全quan財cai務wu製zhi度du
，加jia強qiang基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin的de收shou支zhi管guan理li，確que保bao基ji金jin安an全quan。

第四章參保登記和繳費

第十一條 城鎮居民參保必備材料。

1、成年居民:居民戶口簿、身份證、一寸彩色證件照片一張;低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員和低收入家庭60周歲以上的老年人要提供相關認證材料。

2
、未成年居民中的在校學生:本人學籍證、一寸彩色證件照片一張、符合年齡條件已辦的本人身份證;低保對象、重度殘疾的學生要提供相關認證材料。

3、未成年居民中的學齡前兒童:居民戶口簿
、一寸彩色證件照片一張;低保對象、重度殘疾的兒童要提供相關認證材料。

第十二條 城鎮居民參保登記方式。

(一)本縣居民以家庭為單位，持必備的參保材料到居住地所在鄉鎮勞動保障事務所申報參保，填寫參保登記表;鄉鎮勞動保障事務所受理後，負責審核本鄉鎮居民申報參保資料，以鄉鎮為參保單位，向縣醫療保險經辦機構辦理居民參保手續。

(二)在校學生以學校為參保單位，由學校統一受理登記，負責必備材料的收集、彙總
、審核等工作，向縣醫療保險經辦機構辦理參保手續。

第十三條 城鎮居民基本醫療保險費征繳。

(一)縣醫療保險經辦機構負責編製全縣醫保年度的城鎮居民基本醫療保險征繳計劃。

(二)縣醫療保險經辦機構受理社區(學校)參保登記後，

向社區(學校)開具城鎮居民基本醫療保險繳費通知單，社區(學校)負責通知參保居民到指定的代收銀行繳納基本醫療保險費。

(三)縣醫療保險經辦機構負責向縣財政局報送符合政府補助條件的參保居民有關材料，縣財政局按規定審核撥付補助資金。

第十四條 城鎮居民基本醫療保險年度為當年1月1日至12月31日。城鎮居民基本醫療保險費每年收繳一次。正常集中繳費時間為:每年9月1 日至12月25日繳納下一年度基本醫療保險費，繳費後從次年1月1日開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

城鎮居民基本醫療保險啟動初期，在2008年8月31日前參保的，繳當年城鎮居民基本醫療保險費，從繳費次月起享受當年城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十五條 參保居民發生死亡、轉學和戶籍遷移等狀況
，由鄉鎮勞動保險事務所(學校)居民基本醫療保險專管員在當月15日前向縣醫療保險經辦機構辦理相關停保變動手續。

第十六條 城鎮居民參保後，由縣醫療保險經辦機構為參保居民製作《上林縣城鎮居民基本醫療保險證(IC卡)》，指導鄉鎮勞動保障事務所(學校)居民基本醫療保險專管員發放參保居民基本醫療保險證(IC卡)。

第五章統籌基金和家庭賬戶

第十七條 建立城鎮居民基本醫療保險的統籌基金和家庭賬戶。

第十八條 城鎮居民家庭賬戶，成年居民按每人每年15元標準劃入，未成年居民按每人每年10元標準劃入。家庭賬戶本金和利息歸家庭參保成員共有(由於我縣尚未實行IC卡管理
，家庭帳戶的銀行存款利息無法計算到個人，家庭賬戶的銀行存款利息暫劃歸統籌基金)，用於支付在定點醫療機構門診醫療費用，可以跨年度結轉使用，家庭賬戶積存資金不得充抵下一年度家庭個人的繳費。

第十九條 城cheng鎮zhen居ju民min統tong籌chou基ji金jin，按an城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei劃hua入ru家jia庭ting帳zhang戶hu後hou的de其qi餘yu部bu分fen，用yong於yu支zhi付fu參can保bao居ju民min住zhu院yuan和he門men診zhen大da病bing病bing種zhong的de醫yi療liao費fei。參can保bao居ju民min繳jiao費fei後hou，在zai一yi個ge醫yi療liao保bao險xian年nian度du內nei
，統tong籌chou基ji金jin(含住院

、門診大病和體內置入材料)最高支付限額為2萬元。

第六章醫療保險待遇

第二十條 參保居民原則上應在本縣定點醫療機構就醫。因病情需要轉診(住院)到上林縣外治療的
，執行逐級轉院。由就診醫療機構副主任以上醫師填寫《轉外就診審核單》

，並(bing)經(jing)就(jiu)診(zhen)醫(yi)院(yuan)醫(yi)務(wu)科(ke)審(shen)核(he)簽(qian)署(shu)意(yi)見(jian)，報(bao)縣(xian)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)中(zhong)心(xin)審(shen)批(pi)後(hou)方(fang)可(ke)轉(zhuan)外(wai)治(zhi)療(liao)。未(wei)經(jing)醫(yi)院(yuan)醫(yi)務(wu)科(ke)和(he)上(shang)林(lin)縣(xian)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)中(zhong)心(xin)批(pi)準(zhun)，擅(shan)自(zi)轉(zhuan)外(wai)治(zhi)療(liao)的(de)，所(suo)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)不(bu)予(yu)支(zhi)付(fu)。危(wei)重(zhong)病(bing)人(ren)可(ke)以(yi)先(xian)轉(zhuan)診(zhen)後(hou)補(bu)辦(ban)手(shou)續(xu)。

第二十一條 家庭賬戶和統籌基金支付的範圍。

符合上林縣城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫療服務設施範圍和支付標準(簡稱"三基目錄")的醫療費用，列入家庭賬戶和統籌基金支付範圍，上林縣城鎮居民基本醫療保險"三基目錄"和管理辦法，由縣勞動保障行政部門參照南寧市製定的"三基目錄"和管理辦法另行製定。

第二十二條 門診醫療費的結算。

參保居民在定點醫療機構普通門診就醫的，符合上林縣"三基目錄"範圍的醫療費，用其家庭賬戶資金結算

，家庭賬戶資金用完後，由個人現金支付。

參保居民在非定點(或轉外)醫療機構普通門診就醫的，家庭賬戶資金不能使用，發生的醫療費由個人現金支付。

第二十三條 住院醫療費的結算。

住院醫療費符合"三基目錄"範圍的，按下列辦法結算:

(一)參保居民每次在定點醫療機構住院治療
，由個人先按所住醫療機構的等級自付統籌基金起付額。參保居民年度內第一次住院起付額為:一級(鄉鎮)定點醫療機構200元
，二級 (縣級) 及以上定點醫療機構(含轉院、異地住院)300元;第二次及以上住院的起付額為:一級(鄉鎮)定點醫療機構100元，二級(縣級) 及以上定點醫療機構(含轉院、異地住院)200元。

(二)參保居民的住院醫療費在統籌基金起付額以上部分，在一級(鄉鎮)定點醫療機構住院的(下同)統籌基金支付60%，二級(縣級)定點醫療機構支付50%，經批準轉上級定點醫療機構(包括異地住院)支付40%。

(三)經批準的體內置入材料，統籌基金按購買價支付標準為:進口材料支付10%，國產材料支付30%。

第二十四條 參保居民在異地突發急病住院，應在當地基本醫療保險定點醫療機構診治，其異地住院醫療費用符合上林縣"三基目錄"範圍的，個人支付提高10個百分點，統籌基金支付降低10個百分點;參保居民因病情需要經批準轉院到統籌地區外住院治療
，住院醫療費用符合上林縣"三基目錄"範圍的
，個人支付提高10個百分點，統籌基金支付降低10個百分點。

第二十五條 門診大病病種醫療費的結算。

參保居民在醫保年度內，診治屬於門診大病(慢性病)病種目錄範圍內的疾病所發生"三基目錄"的醫療費用，由個人自付50%，統籌基金支付50%。參can保bao居ju民min如ru同tong時shi患huan有you多duo種zhong門men診zhen大da病bing病bing種zhong
，隻zhi按an支zhi付fu標biao準zhun最zui高gao的de一yi種zhong支zhi付fu，統tong籌chou基ji金jin支zhi付fu單dan病bing種zhong累lei計ji超chao過guo該gai病bing種zhong限xian額e支zhi付fu標biao準zhun以yi上shang部bu分fen和he年nian度du內nei超chao統tong籌chou基ji金jin最zui高gao支zhi付fu限xian額e的de醫yi療liao費fei，統tong籌chou基ji金jin不bu再zai支zhi付fu。

第二十六條 已參加基本醫療保險的參保居民，中斷繳費1年以上續保的，在繳納當期基本醫療保險費後，實行3個月的統籌基金支付待遇等待期。等待期滿後因病就醫才能享受城鎮居民基本醫療保險支付待遇(即中斷繳費和等待期期間發生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險不予支付
，由個人自負)。

第二十七條 城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)起(qi)付(fu)標(biao)準(zhun)和(he)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)年(nian)度(du)內(nei)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)最(zui)高(gao)支(zhi)付(fu)限(xian)額(e)的(de)調(tiao)整(zheng)，由(you)縣(xian)人(ren)事(shi)勞(lao)動(dong)和(he)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)局(ju)會(hui)同(tong)縣(xian)財(cai)政(zheng)局(ju)提(ti)出(chu)意(yi)見(jian)
，報(bao)縣(xian)人(ren)民(min)政(zheng)府(fu)批(pi)準(zhun)後(hou)執(zhi)行(xing)。

第二十八條 下列範圍發生的醫療費用
，城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付:

(一)在非定點醫院住院的;

(二)因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的;

(三)因本人吸毒
、打架鬥毆或其他違法行為造成傷害的;

(四)因自殺
、自殘、酗酒等原因進行治療的;

(五)未經批準轉院或在外埠就醫的;

(六)在境外和港
、澳
、台地區住院的;

(七)因生育和計劃生育住院的;

(八)醫療保險行政管理部門規定不予支付的項目。

第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金用於支付規定範圍內的醫療費用
，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療援助和社會慈善捐助等方式解決。

第七章定點醫療機構管理

第三十條 城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的管理
，參照《上林縣城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》執行。

第三十一條 定點醫療機構必須建立參保居民的健康檔案，對其管理的參保居民的家庭帳戶資金要單獨建帳，並按要求及時

、準確地向縣醫療保險經辦機構提供參保居民家庭帳戶使用情況等有關信息。

第三十二條 根據城鎮居民基本醫療保險基金"以收定支，收支平衡"的原則
，由勞動保障部門製定包括結算方式和標準
、結算範圍和程序、審核辦法和管理措施等內容的費用結算辦法
，規範經辦機構與定點醫療機構的結算關係。

第三十三條 縣人事勞動和社會保障局要組織對參保居民在醫療機構發生的醫療費用
、醫療服務和診療質量進行考核，根據結算辦法，每月撥付應付統籌基金的90%，餘下部分作為保證金，在年度內根據年終考核的情況再予以結算。

第三十四條 對在城鎮居民基本醫療保險工作中做出突出貢獻的定點醫療機構和個人，以適當的方式給予表彰獎勵。

第八章城鎮居民基本醫療保險組織管理

第三十五條 開展城鎮居民基本醫療保險工作，要加強部門協調配合。

(一)縣人事勞動和社會保障局負責開展城鎮居民醫療保險工作相關的調查統計測算工作，製定實施方案
、配套文件、發展規劃及組織實施工作。管理
、監督
、檢查經辦機構對統籌基金的收支。

(二)縣編辦負責按有關規定核定縣醫療保險經辦機構人員配備的編製。

(三)縣財政局負責製定城鎮居民基本醫療保險的補助標準、經辦人員經費、相應配套項目經費的籌措方案。按有關規定對居民醫療保險統籌基金進行管理監督。按工作進度要求落實財政補助資金和經辦人員經費、配套項目資金的安排、撥付。

(四)縣衛生局要加強醫療服務監管
，規範醫療服務行為。重點加大社區衛生服務機構的建設力度，逐步提高社區衛生服務機構
、醫護人員的素質及改善硬件設施條件
，提高診療質量，為參保人員提供質優價廉的服務。

(五)縣審計局定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計監督。

(六)xianfazhanhegaigeweiyuanhuiyaojiangchengzhenjuminjibenyiliaobaoxianzhidujianshenaruguominjingjiheshehuifazhanguihua。genjufazhanxuyaoanpaichengzhenjuminjibenyiliaobaoxianjibenjianshezhuanxiangjingfei。

(七)縣物價局要健全完善醫療服務收費標準和藥品價格管理辦法。

(八)縣食品藥品監督管理局要加強對定點醫療機構的藥品監督工作。

(九)縣教育局負責組織中小學(包括職業高中、中專)等全日製學校在校生參加城鎮居民基本醫療保險。

(十)縣公安局、各鄉鎮派出所負責城鎮居民戶籍認定的相關工作。

(十一)縣民政局負責做好城鎮低保家庭(人員)的認定，指導社區居民委員會組織居民參保。

(十二)各鄉鎮政府負責轄區內定點醫療機構的場地建設
，動員組織轄區居民參加居民醫療保險，做好政策的宣傳工作。

(十三)縣殘疾人聯合會負責殘疾人殘疾等級的認定
，並提供相關認證材料。

第三十六條 醫療保險經辦機構開展城鎮居民基本醫療保險所需經費列入同級財政預算。