涼山州城鎮職工基本醫療保險州級統籌實施辦法(試行)

來源：360百科

涼山州人民政府辦公室通知

涼山州人民政府辦公室關於印發《涼山州城鎮職工基本醫療保險州級統籌實施辦法(試行)》的通知

涼府辦發〔2011〕65號

各縣市人民政府，州級各部門:

《涼山州城鎮職工基本醫療保險州級統籌實施辦法(試行)》已經州政府同意，現予印發，請認真遵照執行。

涼山州人民政府辦公室

二〇一一年十二月八日

實施辦法(試行)

涼山州城鎮職工基本醫療保險州級統籌實施辦法(試行)

為了提高全州城鎮職工基本醫療保險統籌層次，促進醫療保險製度的公平合理，根據《中共中央、國務院關於深化醫藥衛生體製改革的意見》(中發〔2009〕6號)和《涼山州醫藥衛生體製改革近期工作方案(2009-2011年)》(涼府辦函〔2009〕284號)精神，結合實際，特製定本辦法。

第一章總則

第一條堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，遵循"以收定支、收支平衡、略有結餘"的原則，城鎮職工基本醫療保險水平應當與全州經濟社會發展水平相適應。

第二條全州統一城鎮職工基本醫療保險政策，實行分級管理。基金以州、縣市分別籌集、核算、使用和管理，建立州級統籌風險調劑金製度，調劑金的使用和管理辦法由州人力資源和社會保障局會同州財政局製定。

第三條涼liang山shan州zhou行xing政zheng區qu域yu內nei的de所suo有you單dan位wei及ji其qi職zhi工gong依yi法fa按an規gui定ding參can加jia城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian，醫yi療liao保bao險xian費fei由you用yong人ren單dan位wei和he職zhi工gong共gong同tong負fu擔dan，基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin實shi行xing社she會hui統tong籌chou和he個ge人ren帳zhang戶hu相xiang結jie合he。

第四條建立以基本醫療保險為主，實行補充醫療保險、醫療補助為輔的多層次保障體係。進一步提高城鎮職工醫療待遇，其補充醫療保險、醫療補助實行統一政策，分級管理，具體辦法由州人力資源和社會保障局會同州財政局製定。

第五條各ge級ji人ren力li資zi源yuan和he社she會hui保bao障zhang局ju是shi本ben行xing政zheng區qu域yu城cheng鎮zhen職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian的de行xing政zheng主zhu管guan部bu門men，涼liang山shan州zhou醫yi療liao保bao險xian管guan理li局ju負fu責ze全quan州zhou城cheng鎮zhen職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban工gong作zuo的de業ye務wu指zhi導dao和he管guan理li。各ge縣xian市shi醫yi保bao經jing辦ban機ji構gou負fu責ze本ben轄xia區qu醫yi療liao保bao險xian的de業ye務wu經jing辦ban工gong作zuo。

第二章參保範圍與經辦管理

第六條涼山州行政區域內的城鎮所有用人單位，包括國家機關、事業單位、社會團體、國有企業、非公企業等單位及其職工，中央、省屬及州外派駐州內單位及其職工、州內派駐州外常設機構及其職工，以及上述單位與勞動者訂立勞動合同的都應當參加城鎮職工基本醫療保險。無雇主的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日製從業人員以及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)可以參加城鎮職工基本醫療保險。

第七條本行政區域內的州屬及中央、省屬單位及其職工在州本級參加基本醫療保險;縣市級單位及其職工在本縣市參加基本醫療保險;我州各級派駐州外常設機構及其職工可按隸屬關係參加基本醫療保險;靈活就業人員按戶籍所在縣市參加城鎮職工基本醫療保險，原已在州本級參保的可根據本人意願轉入縣市或保留在州本級。

第三章基金征收與繳費標準

第八條醫療保險費按規定向參保單位按季征收;靈活就業人員按屬地管理原則，由各級醫保經辦機構每年在4月1日至30日內按規定辦理。

第九條參保單位按上年度職工工資總額的6.5%、個人按本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費，個人繳納部分由單位代扣代繳。參保單位個人的平均工資低於全州職工平均工資80%的以80%為基數繳納，高於全州職工平均工資80%但低於全州職工平均工資3倍的以實際工資為基數繳納，高於3倍的以3倍為基數繳納。

單位職工按照國家法定統計口徑規定的工資收入標準作為繳納基本醫療保險費的計算基數。

靈活就業人員以上年度全州職工平均工資的80%為基數，統帳結合(有個人帳戶)按8.5%繳納、單建統籌(無個人帳戶)按6.5%繳納。

參can保bao單dan位wei退tui休xiu人ren員yuan個ge人ren不bu繳jiao納na基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei。現xian全quan州zhou參can保bao單dan位wei的de退tui休xiu人ren員yuan所suo占zhan比bi重zhong較jiao大da，參can保bao單dan位wei仍reng按an上shang年nian度du退tui休xiu人ren員yuan的de退tui休xiu金jin總zong額e的de4%繳納。

第十條國有改製企業等單位實行一次性剝離退休人員，按《涼山州人民政府辦公室關於國有改製企業等單位實行一次性剝離退休人員醫療保險有關問題請示的批複》涼府辦函〔2008〕285號規定的標準一次性向醫保經辦機構繳納10年的醫療保險費。

第十一條靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險應當連續參保繳費，經批準退休或達到法定退休年齡時最低連續繳費年限男性30年、女性25nian。jinggejizhengfuhuoqiyexingzhengzhuguanbumenpizhunguoyougaizhipochanqiyegeiyuyicixingjingjibuchangshiquzhengshizhigongshenfenderenyuan，daotuixiuhuodadaofadingtuixiunianlingshizuidilianxujiaofeinianxiannanxing20年，女性15年。

第十二條用人單位及其職工和靈活就業人員繳納的醫療保險費，除按規定劃入個人帳戶外全部進入統籌基金，所繳醫療保險費不予退還。

第十三條單位及其職工應連續參保繳費，醫療保險待遇方能連續享受;中斷繳費，則停止享受待遇;單位中斷繳費的應按有關規定及時補繳。

第十四條本人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關係隨本人轉移，繳費年限累計計算。

第十五條單位新參保人員從參保後次月享受醫療保險待遇，靈活就業人員新參保或參保中斷後又續保的從參(續)保之日起滿6個月後享受醫療保險待遇。

第四章醫療保險待遇

第十六條一個自然年度統籌基金最高支付限額為上年度全州職工平均工資的6倍。

第十七條個人帳戶金

(一)用人單位及其職工(含靈活就業人員)所suo繳jiao納na的de基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei一yi部bu分fen進jin入ru統tong籌chou基ji金jin，一yi部bu分fen劃hua入ru個ge人ren帳zhang戶hu，單dan建jian統tong籌chou無wu門men診zhen醫yi療liao待dai遇yu，隻zhi享xiang受shou住zhu院yuan醫yi療liao待dai遇yu。個ge人ren帳zhang戶hu金jin按an以yi下xia比bi例li劃hua入ru:在職人員30歲及以下按2.8%劃入(含個人繳納的2%)，31歲至50歲按3.0%劃入(含個人繳納的2%)，51歲至退休按3.2%劃入(含個人繳納的2%)，退休人員按3.5%劃入。

(二)gerenzhanghujinyongyucanbaorenyuanmenzhenjiuyigouyaohezhuyuandezifubufenyijifuhexiangguanguidingdezhifu，qibenjinhelixiguigerensuoyou，keyijiezhuanheyifajicheng，danbudetiquxianjinhuonuozuotayong。

第十八條 "重症慢性疾病"門診

(一)"重症慢性疾病"病種。

一類病種:糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、甲亢病、腦血管意外後遺症、精神病、肝硬化、慢性病毒性肝炎(乙、丙、丁型)、帕金森氏病、心髒病、慢性阻塞性肺病(中度以上)、類風濕性關節炎。

二類病種:腫瘤病人的補充放化療、白血病、係統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官移植術後(肝、腎、骨、骨髓、心髒瓣膜)免疫抑製藥物治療、艾滋病、再生障礙性貧血。

(二)"重症慢性疾病"門診醫療待遇:在個人帳戶金用完後，當年繼續治療該病種所發生符合基本醫保政策範圍的門診醫療費用，由統籌基金支付50%，用人單位負擔35%。一個自然年度內統籌基金最高支付限額:一類病種1000元，二類病種8000元。同時患有兩種及以上一類"重症慢性疾病"的，最高支付限額不超過2000元;同時患有一類、二類"重症慢性疾病"的，最高支付限額不超過10000元;同時患有兩種及以上二類"重症慢性疾病"的，最高支付限額不超過16000元。

第十九條 "危、重、急"症門診待遇

參保人員因"危、重、急"症在醫療機構門診搶救，搶救治療病情穩定後轉入定點醫院住院的，搶救費用一並納入住院按規定審核報銷;搶救治療無效死亡的，符合政策範圍內的醫療費用全額審核報銷。

第二十條住院醫療待遇

(一)起付線標準。

參保人員在定點醫院發生的符合政策範圍內的住院費用，實行單次結算。住院費用統籌基金支付的起付標準為:三級醫院550元;二級醫院400元;一級醫院和未達級醫院350元;鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心250元。退休人員及精神病、二類"重症慢性疾病"患者，住院起付線在上述標準上依次再降低50元。一個自然年度內多次住院的，從第二次住院起每次按醫院等級逐次降低50元，但起付標準在職人員不得低於200元，退休人員不得低於100元。精神病及二類"重症慢性疾病"患者一個自然年度內隻負擔一次起付線。

因公出差、學習考察、探親旅遊和經批準轉州外(異地居住人員因病情需要轉上級醫院)住院治療的不分醫院級別及住院次數，每次起付線標準均按800元執行。轉入上級醫院治療的,應在醫保經辦機構簽字備案後15日內入院。

(二)報銷比例。

起付標準以上至最高支付限額以下的符合政策範圍內的住院醫療費用報銷比例:在職人員三級醫院84%(個人自付16%)，二級醫院88%(個人自付12%)，一級醫院和未達級別醫院90%(個人自付10%)，社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院92%(個人自付8%);退休人員、精神病及二類"重症慢性疾病"患者按醫院級別依次提高3%。

住院床位費報銷標準:二級(含二級)以上定點醫院為每床每日20元，二級以下定點醫院為每床每日15元。

(三)符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010年版)、《涼山州城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施管理暫行規定》(涼勞發〔2001〕6號)、《涼山州基本醫療保險診療項目和醫療服務設施項目管理暫行辦法》(涼勞社發〔2006〕17號)、《關於將部分醫療康複項目納入基本醫療保障範圍的通知》(川衛辦發〔2010〕560號)、《關於新增部分診療項目納入城鎮基本醫療保險與支付範圍的通知》(涼人社發〔2011〕3號)、《涼山州醫療服務價格》(涼價費〔2006〕31號)等文件執行。

(四)部分器官移植(肝、腎、骨、骨髓、心髒瓣膜)術後免疫抑製藥物門診治療，超過二類"重症慢性疾病"門診費用最高支付限額的，再按三級醫院住院標準納入統籌基金支付範圍。

(五)住院期間使用《藥品目錄》中的乙類藥品，個人先自付10%，使用進口藥品，個人先自付50%，使用複合藥按涼醫保函〔2011〕31號文執行;實施支付部分費用的診療項目、輸血等，個人先自付20%,剩(sheng)餘(yu)部(bu)分(fen)按(an)定(ding)點(dian)醫(yi)院(yuan)級(ji)別(bie)審(shen)核(he)報(bao)銷(xiao)。體(ti)內(nei)置(zhi)入(ru)的(de)特(te)殊(shu)材(cai)料(liao)，原(yuan)則(ze)上(shang)隻(zhi)能(neng)使(shi)用(yong)國(guo)產(chan)產(chan)品(pin)。按(an)規(gui)定(ding)具(ju)備(bei)審(shen)批(pi)手(shou)續(xu)符(fu)合(he)報(bao)銷(xiao)的(de)特(te)殊(shu)材(cai)料(liao)按(an)以(yi)下(xia)比(bi)例(li)支(zhi)付(fu):5000元以內的個人先自付20%、5001-10000元的個人先自付25%、10001-50000元的個人先自付30%、50001-100000元的個人先自付40%、100001元以上的個人先自付50%。使用進口產品時，個人自付比例提高10%，剩餘部分按定點醫院級別審核報銷。

第二十一條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍。

(一)《社會保險法》明確規定的;

(二)基本醫療保險藥品目錄以外的;

(三)基本醫療保險診療項目及醫療服務設施項目範圍規定的;

(四)在非定點醫療機構發生的醫療費用("危、重、急"症除外)。

第二十二條因外傷發生的住院費用，由定點醫院和醫保經辦機構嚴格審查把關，並完善相關手續，符合政策規定的方能納入審核支付;在異地發生的外傷性住院費用參照辦理。

第五章醫療服務與費用結算

第二十三條根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫、購藥的原則，按屬地管理確定定點醫療機構、定點零售藥店。醫保經辦機構應與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議。各級醫保經辦機構按照各自的職責對定點醫療機構、定點零售藥店加強監管，規範醫療服務行為。具體辦法由州人力資源和社會保障局另行製定。

第二十四條因醫院技術、shebeidengtiaojianyouxianbunengzhenzhidebingyuan，yingzunxunzhujizhuanyuanyuanze，jingdingdianyiyuantichuzhuanyuanyijianjingcanbaodiyibaojingbanjigoushenpihoufangkezhuanrushangyijidingdianyiyuanzhiliao。

第二十五條 weifangbianyidichangqijuzhudecanbaorenyuanjiuyigouyao，kezaichangqijuzhudixuanzesanjiadangdiyibaodingdianyiyuanhesanjiadingdianlingshouyaodian，fashengyiliaofeiyonghouchujuxiangguanziliaoyoucanbaodanweixiangyibaojingbanjigoushenbao(靈活就業人員由個人申報)，經醫保經辦機構按規定審核，應支付的醫療費用直接轉入參保單位，靈活就業人員直接轉入本人銀行帳戶。

第二十六條全州統一使用"金保工程"的醫療保險網絡係統，在網絡覆蓋範圍內的定點醫療機構、定點零售藥店實行醫療保險費用聯網即時結算，參保人員醫療費用中應當由醫保支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，屬於個人承擔的部分，由定點醫療機構、定點零售藥店與個人結算。"重症慢性疾病"門診就醫即時結算另行規定。

第二十七條醫yi保bao經jing辦ban機ji構gou與yu定ding點dian醫yi院yuan實shi行xing按an月yue結jie算suan，在zai結jie算suan前qian對dui參can保bao職zhi工gong發fa生sheng的de醫yi療liao費fei用yong按an規gui定ding進jin行xing抽chou審shen，對dui符fu合he政zheng策ce範fan圍wei的de醫yi療liao費fei用yong，支zhi付fu應ying付fu費fei用yong的de90%，其餘10%作為保證金待年度考核後，根據考核情況予以撥付;對定點診所、定點零售藥店實行按月結算，進行定期與不定期檢查，對符合政策範圍的醫療費用，支付應付費用的95%，其餘5%作為保證金待年度考核後，根據考核情況予以撥付。

第六章基金監管與法律責任

第二十八條基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin和he統tong籌chou調tiao劑ji金jin納na入ru財cai政zheng專zhuan戶hu管guan理li，專zhuan款kuan專zhuan用yong，任ren何he組zu織zhi和he個ge人ren不bu得de侵qin占zhan和he挪nuo用yong。醫yi保bao經jing辦ban機ji構gou的de經jing費fei不bu得de從cong基ji金jin中zhong提ti取qu，由you同tong級ji財cai政zheng預yu算suan解jie決jue。

第二十九條用人單位應當自行申報，足額繳納基本醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。不按時足額繳納基本醫療保險費的按照《社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》有關規定處理。

第三十條人力資源和社會保障部門、財政部門、審計部門按照各自職責，對醫保基金的收支、管理和結餘情況實施監督;醫保經辦機構要建立健全基本醫療保險基金和調劑金的預決算製度、財務會計製度和內部控製製度。

第三十一條基本醫療保險基金和統籌調劑金的銀行計息辦法:當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按三個月整存整取定期存款利率計息;存入財政專戶的沉澱資金，按三年零存整取存款利率計息，並不低於該檔次利率水平，利息按季並入醫療保險基金專戶。

第三十二條用人單位不辦理城鎮職工基本醫療保險的按照《社會保險法》有關規定進行處理。

第三十三條對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保基金以及醫療待遇的，由醫保經辦機構按照《社會保險法》和《服務協議》有關規定進行處理。

第三十四條涉及醫療保險的其他違法行為按照《社會保險法》有關規定進行處理。