廈門市未成年人醫療保險暫行辦法

文件發布

執行日期:2007-1-1

各區人民政府，市直各委、辦、局:

由市勞動和社會保障局、市財政局聯合製定的《廈門市未成年人醫療保險暫行辦法》
，已經市政府常務會研究通過，現轉發給你們，請認真貫徹執行。

廈門市人民政府辦公廳

二○○六年十一月十六日

文件全文

廈門市未成年人醫療保險暫行辦法

第一條 為wei減jian輕qing未wei成cheng年nian人ren因yin傷shang病bing就jiu醫yi的de家jia庭ting經jing濟ji負fu擔dan
，有you利li少shao年nian兒er童tong健jian康kang成cheng長chang，建jian立li健jian全quan多duo層ceng次ci的de醫yi療liao保bao障zhang體ti係xi，構gou建jian和he諧xie社she會hui，結jie合he本ben市shi實shi際ji，製zhi定ding本ben辦ban法fa。

第二條 本辦法所稱未成年人醫療保險，是指政府主導、財政補助和家庭繳費相結合，以大病醫療統籌為主的社會醫療互助共濟製度。

第三條 本市行政區域內，具有本市戶籍
，年齡在18周歲以下的未成年人，應按本辦法參加未成年人醫療保險。

經政府有關部門批準設立的高中、中專、特殊學校、技校、職校等學校中具有本市戶籍，年齡在18周歲以上的在冊學生，應按本辦法參加未成年人醫療保險。

上述參保對象中已參加新型農村合作醫療的

，可繼續按原辦法參保或依照本辦法的規定參加未成年人醫療保險。

在本市小學

、初(chu)中(zhong)和(he)高(gao)中(zhong)就(jiu)讀(du)的(de)非(fei)本(ben)市(shi)戶(hu)籍(ji)在(zai)冊(ce)學(xue)生(sheng)，其(qi)父(fu)親(qin)或(huo)母(mu)親(qin)與(yu)本(ben)市(shi)用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)簽(qian)訂(ding)勞(lao)動(dong)合(he)同(tong)，並(bing)繳(jiao)納(na)了(le)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)費(fei)的(de)，應(ying)按(an)本(ben)辦(ban)法(fa)參(can)加(jia)未(wei)成(cheng)年(nian)人(ren)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)。

第四條 未成年人醫療保險堅持基本保障、廣泛覆蓋的原則;保障水平與本市經濟發展水平相適應的原則;堅持現收現付
、收支平衡的原則。

第五條 市勞動和社會保障部門負責本市未成年人醫療保險的組織實施。財政、衛生、教育、地稅等有關部門應協同勞動保障部門做好本辦法的實施工作。

依照本辦法應參保的在校學生(含幼兒園

、托兒所的幼兒)
，由其學校(含幼兒園
、托兒所)負責醫療保險費的代收代繳工作，並統一向所在地的地方稅務機關辦理登記申報和繳納醫療保險費手續;其他未成年人向其本人戶籍所在地的地方稅務機關辦理登記申報和醫療保險費繳交工作。

社會保險經辦機構具體承辦未成年人醫療保險業務。廈門市社會保險管理中心(以下簡稱市社保中心)負責全市未成年人醫療保險基金的使用管理
，並做好數據統計以及對區級社會保險經辦機構的業務指導工作。

第六條 未成年人醫療保險基金主要由政府補助的資金及個人繳納的醫療保險費兩部分組成，基金來源如下:

(一)財政部門對參保的未成年人按每人每年50元的標準給予補助。補助資金由市
、區兩級財政各承擔50%.

(二)參保的未成年人個人按每人每年80元的標準繳納醫療保險費。

第七條 持有《廈門市最低生活保障金領取證》並領取城鎮居民最低生活保障金家庭的未成年人，個人免繳醫療保險費，免繳的部分由市
、區兩級財政各承擔50%.

持有《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人
，個人免繳醫療保險費，免繳的部分由殘疾人就業保障基金承擔。

第八條 未成年人醫療保險年度為每年的7月1日至次年的6月30日。未成年人醫療保險申報繳費期為每年4月1日至5月30日。未在規定的申報繳費期內參保或續保的
，隻能於下一年度的申報繳費期內辦理參保或續保、繳費手續。中斷期間發生的醫療費用，未成年人醫療保險基金不予支付。

第九條 新(xin)生(sheng)兒(er)出(chu)生(sheng)後(hou)三(san)個(ge)月(yue)內(nei)，由(you)其(qi)父(fu)母(mu)或(huo)監(jian)護(hu)人(ren)持(chi)新(xin)生(sheng)兒(er)戶(hu)口(kou)簿(bu)向(xiang)本(ben)人(ren)戶(hu)籍(ji)所(suo)在(zai)地(di)的(de)地(di)方(fang)稅(shui)務(wu)機(ji)關(guan)辦(ban)理(li)登(deng)記(ji)申(shen)報(bao)手(shou)續(xu)，按(an)第(di)六(liu)條(tiao)規(gui)定(ding)繳(jiao)納(na)全(quan)年(nian)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)，從(cong)出(chu)生(sheng)之(zhi)日(ri)起(qi)享(xiang)受(shou)未(wei)成(cheng)年(nian)人(ren)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu);出生三個月後辦理登記申報的

，從繳納醫療保險費的當月起享受未成年人醫療保險待遇。

第十條 未成年人參保後，由社會保險經辦機構為其製發社會保障卡
，作為其就醫、結算醫療費用的專用憑證。

參保未成年人患病時，應持本人的社會保障卡到城鎮職工基本醫療保險的定點醫療機構就醫。

第十一條 未成年人醫療保險執行城鎮職工基本醫療保險用藥目錄
、診療項目

、醫療服務設施範圍，以及經市勞動保障行政部門增補的兒科常用藥品和診療項目。

第十二條 在zai一yi個ge醫yi療liao保bao險xian年nian度du內nei，參can保bao未wei成cheng年nian人ren在zai門men診zhen發fa生sheng的de符fu合he規gui定ding的de醫yi療liao費fei用yong，按an下xia列lie辦ban法fa支zhi付fu，其qi餘yu部bu分fen由you未wei成cheng年nian人ren醫yi療liao保bao險xian基ji金jin支zhi付fu，年nian度du內nei的de門men診zhen醫yi療liao費fei用yong累lei計ji計ji算suan:

(一)醫療費用在1000元以下的部分，全部由參保個人承擔;

(二)醫療費用在1000元以上，不滿5000元的部分，參保個人承擔80%;

(三)醫療費用在5000元至10000元的部分，參保個人承擔50%;

(四)醫療費用在10000元以上的部分
，參保個人承擔40%.

第十三條 zaiyigeyiliaobaoxianniandunei，canbaoweichengnianrenzhuyuansuofashengdefuheguidingdeyiliaofeiyong，canbaogerenanxialiebanfazhifu，qiyubufenyouweichengnianrenyiliaobaoxianjijinzhifu，nianduneiduocizhuyuandeyiliaofeiyongleijijisuan:

(一)醫療費用不滿10000元的部分，在三級
、二級和一級醫療機構就醫的，參保個人分別承擔45%
、35%和25%;

(二)醫療費用10000元至20000元的部分，在三級
、二級和一級醫療機構就醫的，參保個人分別承擔40%、30%和20%;

(三)醫療費用20000元以上的部分，在三級、二級和一級醫療機構就醫的，參保個人分別承擔35%、25%和15%.

第十四條 在(zai)一(yi)個(ge)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)年(nian)度(du)內(nei)，每(mei)一(yi)參(can)保(bao)未(wei)成(cheng)年(nian)人(ren)由(you)未(wei)成(cheng)年(nian)人(ren)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)的(de)住(zhu)院(yuan)和(he)門(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)的(de)最(zui)高(gao)限(xian)額(e)，與(yu)本(ben)市(shi)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)社(she)會(hui)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)的(de)最(zui)高(gao)限(xian)額(e)一(yi)致(zhi);超過最高支付限額以上的醫療費用，由市勞動保障行政部門會同財政部門另行製訂補充醫療保險辦法解決。

第十五條 參保未成年人發生的醫療費用
，已由其他險種或第三方責任人賠付的，未成年人醫療保險基金不再予以支付。

第十六條 市勞動保障行政部門會同財政部門，根據本市社會經濟發展及未成年人醫療保險基金的運行情況，對未成年人醫療保險費繳費標準、財政補助辦法及未成年人醫療保險待遇、最高支付限額等提出調整意見，經市政府批準後實施。

第十七條 參can保bao未wei成cheng年nian人ren因yin病bing情qing需xu要yao轉zhuan外wai地di住zhu院yuan治zhi療liao及ji長chang期qi居ju住zhu在zai異yi地di就jiu醫yi的de，應ying按an城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de有you關guan規gui定ding辦ban理li轉zhuan外wai住zhu院yuan或huo異yi地di就jiu醫yi報bao備bei手shou續xu;不按規定辦理的，未成年人醫療保險基金不予支付。

未成年人轉外地住院發生符合規定的醫療費用
，先由個人負擔10%，再按本辦法第十三條的規定支付。

參保未成年人在境外發生的醫療費用，未成年人醫療保險基金不予支付。

第十八條 參保未成年人在一個醫療保險年度內發生的醫療費用，必須在下一醫療保險年度開始後的三個月內(即9月30日前)結算完畢，超過時間辦理的

，除不可抗力因素外，未成年人醫療保險基金不予支付。

第十九條 參can保bao未wei成cheng年nian人ren在zai定ding點dian醫yi療liao機ji構gou發fa生sheng的de符fu合he基ji本ben醫yi療liao保bao險xian支zhi付fu規gui定ding的de醫yi療liao費fei用yong
，憑ping本ben人ren的de社she會hui保bao障zhang卡ka與yu定ding點dian醫yi療liao機ji構gou結jie算suan，個ge人ren自zi付fu的de部bu分fen由you個ge人ren用yong現xian金jin直zhi接jie支zhi付fu給gei定ding點dian醫yi療liao機ji構gou。

第二十條 定點醫療機構應參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定為參保未成年人提供醫療服務。

定點醫療機構應堅持因病施治，合理用藥，合理檢查
，合理治療
，合理收費
，並將用藥以及各項檢查、治療在規定的憑證上記錄
，提供醫療費用清單，接受有關部門的檢查和監督。

定點醫療機構應尊重患者或其親屬的知情權。在使用自費藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先書麵告知並征得患者或其親屬的同意。

第二十一條 未成年人醫療保險基金實行財政專戶、專款專用
、收支兩條線管理，任何單位和個人不得擠占、挪用。市財政部門根據未成年人醫療保險基金支付情況核給相當於2個月的支付周轉金。

未成年人醫療保險基金不足支付時，由市財政統籌解決。

未成年人醫療保險基金的運行情況接受社會監督和市財政
、審計部門的檢查和監督。

第二十二條 未成年人醫療保險實施過程中發生有關爭議時

，由爭議方協商解決，協商不成的
，可提請市勞動保障行政部門處理。

第二十三條 市、區社會保險經辦機構經辦未成年人醫療保險業務所需的經費，列入財政預算，由財政撥付。

第二十四條 本辦法自二〇〇七年一月一日起實施。