什麼是理賠調查
？理賠時哪些情況需要調查？

買保險最關心的就是理賠問題了，小編經常聽到身邊的朋友說：“買保險容易，到了理賠的時候特別難
，保險公司總會以各種理由拒絕賠付。”保bao險xian理li賠pei真zhen的de很hen難nan嗎ma？當dang然ran不bu是shi，之zhi所suo以yi理li賠pei難nan是shi因yin為wei卡ka在zai了le理li賠pei調tiao查zha這zhe一yi關guan。那na麼me理li賠pei調tiao查zha是shi什shen麼me意yi思si
？為wei什shen麼me要yao進jin行xing理li賠pei調tiao查zha？今jin天tian我wo們men就jiu圍wei繞rao著zhe“理賠調查”這個話題和大家好好聊一聊。

一、什麼是理賠調查
？

理賠調查是指案件處理人員根據保險條款，通過實地考察
、收集資料等方式

，進一步查明事情的真相，確定保險責任，最後製作成調查報告
，供核賠人員參考。

理li賠pei調tiao查zha的de主zhu要yao目mu的de是shi為wei了le避bi免mian有you人ren惡e意yi騙pian保bao或huo帶dai病bing投tou保bao。畢bi竟jing，保bao險xian公gong司si不bu是shi慈ci善shan機ji構gou，如ru果guo他ta們men對dui於yu理li賠pei案an件jian不bu負fu責ze任ren的de亂luan賠pei錢qian，再zai多duo的de保bao費fei也ye經jing不bu起qi這zhe樣yang的de揮hui霍huo。不bu過guo並bing不bu是shi所suo有you的de案an件jian都dou需xu要yao仔zai細xi調tiao查zha，如ru果guo每mei件jian事shi情qing都dou親qin力li親qin為wei的de話hua，人ren力li成cheng本ben將jiang會hui是shi一yi個ge很hen大da的de問wen題ti。因yin此ci，保bao險xian公gong司si會hui針zhen對dui不bu同tong的de案an件jian采cai取qu不bu同tong的de賠pei償chang方fang式shi。對dui於yu金jin額e較jiao小xiao的de案an件jian會hui快kuai速su審shen核he通tong過guo，對dui於yu存cun在zai異yi常chang或huo者zhe說shuo金jin額e比bi較jiao龐pang大da的de案an件jian會hui嚴yan加jia審shen核he並bing深shen入ru調tiao查zha。

二、為什麼要進行理賠調查？

大家購買保險主要是希望能夠通過保險來轉移未來的風險，如果有一小部分人利用保險來謀取個人利益的話（騙保或帶病投保），肯定會損害大家的利益。為了公平對待所有的投保人，保險公司會對理賠案件進行詳細的調查，以確保事故的真實性。

三、哪些情況需要調查
？

1
、投保沒多久就出險

購買保險不到一年時間就出險，特別是等待期剛過沒幾天就申請理賠的時候，肯定會引起保險公司的懷疑。

舉個例子：

小王3個月前投保了50萬wan的de重zhong疾ji險xian

，剛gang過guo等deng待dai期qi沒mei幾ji天tian，小xiao王wang被bei確que診zhen為wei肺fei癌ai
，拿na著zhe醫yi院yuan的de診zhen斷duan書shu來lai申shen請qing理li賠pei，這zhe種zhong情qing況kuang肯ken定ding會hui引yin起qi保bao險xian公gong司si懷huai疑yi。怎zen麼me會hui這zhe巧qiao，投tou保bao的de時shi候hou沒mei事shi
，剛gang剛gang過guo了le等deng待dai期qi就jiu生sheng病bing了le

？要yao知zhi道dao，重zhong疾ji險xian的de健jian康kang告gao知zhi可ke是shi非fei常chang嚴yan格ge的de，如ru果guo投tou保bao前qian身shen體ti存cun在zai某mou些xie異yi常chang，不bu能neng正zheng常chang核he保bao
，就jiu算suan是shi加jia費fei承cheng保bao，起qi碼ma表biao麵mian上shang身shen體ti健jian康kang狀zhuang態tai良liang好hao，短duan期qi內nei突tu發fa嚴yan重zhong疾ji病bing的de概gai率lv相xiang對dui較jiao低di。因yin此ci，為wei了le排pai除chu是shi否fou存cun在zai帶dai病bing投tou保bao或huo騙pian保bao的de嫌xian疑yi，此ci類lei案an件jian保bao險xian公gong司si會hui嚴yan格ge進jin行xing調tiao查zha。

2、理賠資料存在明顯異常

在申請理賠的時候
，提供的理賠資料不完整或者有發現塗改、偽造等嫌疑的時候會進行理賠調查。

還有一種情況，有的醫療保險，報銷金額超出正常醫療標準，費用明顯不合理。例如，購買營養產品，在VIP病房停留超過保障範圍等。

另外，投保時填寫的職業與出險時的職業不一致或存在很大的差異，比如說投保時候填寫的是3類職業，等到理賠的時候調查人員發現從事的是5類職業，這種情況肯定會進行調查。

3、保險的理賠金比較大

當理賠金額很大的時候，保險公司為了安全起見，會進行嚴格的理賠調查。

舉例說明：

同樣都是丈夫身故，妻子申請壽險理賠時，其中一個人申請理賠20萬，另外一個人申請理賠100萬，在調查的時候，調查員一定會花更多的時間和精力去調查100萬保單的那個人。如果在調查的過程中發現100wandebaoxiandanshiqiziweizhangfutoubao，namejiuyouliyouhuaiyitadedongji，bingjiangduiqizidecaiwuzerenjinxingyangedetiaozha。zhebingbushishuobaoxiangongsiguyidiaonangaobaoedekehu，ershicongrenxingdejiaodulaisikao，paichupianbaodexianyi，jiangdibaoxiangongsidefengxian。

4、投保時間比較集中

一個人在短時間內，購買好幾份重疾或者壽險
，而且之前沒有買過什麼保險，遇到這種情況的時候，保險公司必須進行理賠調查。

四、保險理賠調查查什麼
？

1
、有沒有騙保的行為

主要是看買保險前是不是帶病投保

；這個理賠是不是一件有預謀的事情；理賠時有沒有故意拿虛假信息來騙取保費等
，這些統統都要調查清楚。

2、是否達到賠付標準

以重疾險為例
，罹患的疾病是否在理賠範圍內
；是否進行過特定手術，比如做過器官移植才能賠
；罹患的疾病是否達到一定程度等等。隻有達到賠付標準的時候才會給予賠付。

3
、理賠資料是否真實、完整

yiliaojiluhezhuyuanjilushizhenshidema？yiliaobaogaoshizhenshidema？xiangguandezhengmingcailiaoshifoubeixiugaiguo？fapiaoshizhendema
？dengdeng。lipeiziliaoruguobuwanzhenghuozhebuzhenshi，duilipeihuiyouhendadeyingxiang。

五、理賠調查的渠道有哪些？

1、社保卡的就診記錄

通過社保卡獲取被保險人的醫療記錄
，可以說是保險公司是最方便
、最常用的調查方式。保險公司通過你的社保卡了解你的所有報銷和支出記錄，並查看你是否長期使用醫保卡購買藥物等等。

小xiao編bian再zai次ci強qiang調tiao一yi下xia，社she保bao卡ka不bu能neng隨sui便bian借jie人ren。否fou則ze
，調tiao查zha出chu了le有you長chang期qi購gou買mai某mou種zhong抗kang癌ai藥yao物wu的de記ji錄lu後hou，保bao險xian公gong司si就jiu會hui把ba你ni誤wu認ren為wei過guo去qu是shi有you病bing史shi的de人ren
，對dui後hou期qi的de理li賠pei有you一yi定ding的de影ying響xiang，嚴yan重zhong的de話hua可ke能neng得de不bu到dao理li賠pei金jin。

2
、醫院或體檢機構的病曆

光看醫保的一些記錄還不夠，調查人員還會去被保險人之前看病的醫院調取住院、門診記錄和病曆，根據病曆上記錄的基本信息、主要病情、治療情況和醫囑的護理情況，可以全麵分析和判斷被保險人在投保前是否健康。

此外
，調查人員還會去被保險人每年的體檢機構進行訪問，身體檢查指標可以更直觀地看到一個人的健康狀況，數據不會騙人。

3
、麵談

麵談是保險公司很常規的一種做法
，在麵談的時候整個詢問過程會進行錄音，麵談有利於案件的進一步發展。

4、第三方調查人員或偵探機構

在調查的時候
，如果遇到比較棘手的大型案件，會借助第三方人員或者偵探機構來幫助調查。這些調查人員或偵探機構將對案件進行360dudequanmiantiaozha，renhexijiewentidoubuhuifangguo。suoyi
，qianwanbuyaocunjiaoxingxinli
，yaoxiangjinkuainadaolipeikuanjiuyaoshishiqiushi，buyaonongxuzuojia

，burandaozuihouhaideshiniziji。

寫在最後：

在(zai)接(jie)受(shou)理(li)賠(pei)調(tiao)查(zha)的(de)時(shi)候(hou)不(bu)要(yao)慌(huang)張(zhang)，根(gen)據(ju)調(tiao)查(zha)人(ren)員(yuan)提(ti)出(chu)來(lai)的(de)問(wen)題(ti)如(ru)實(shi)告(gao)知(zhi)就(jiu)可(ke)以(yi)了(le)，要(yao)相(xiang)信(xin)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)會(hui)給(gei)出(chu)一(yi)個(ge)公(gong)正(zheng)的(de)結(jie)果(guo)
，就(jiu)算(suan)理(li)賠(pei)的(de)結(jie)果(guo)不(bu)滿(man)意(yi)，我(wo)們(men)還(hai)可(ke)以(yi)用(yong)別(bie)的(de)方(fang)法(fa)來(lai)維(wei)護(hu)自(zi)己(ji)的(de)權(quan)益(yi)。好(hao)啦(la)
，今(jin)天(tian)的(de)分(fen)享(xiang)到(dao)此(ci)結(jie)束(shu)

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