醫療保險製度

產生原因

西方國家社會保險製度的建立，大多是從醫療保險起步的。醫療保險始於1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其(qi)中(zhong)規(gui)定(ding)某(mou)些(xie)行(xing)業(ye)中(zhong)工(gong)資(zi)少(shao)於(yu)限(xian)額(e)的(de)工(gong)人(ren)應(ying)強(qiang)製(zhi)加(jia)入(ru)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)會(hui)，基(ji)金(jin)會(hui)強(qiang)製(zhi)性(xing)征(zheng)收(shou)工(gong)人(ren)和(he)雇(gu)主(zhu)應(ying)繳(jiao)納(na)的(de)基(ji)金(jin)。這(zhe)一(yi)法(fa)令(ling)標(biao)誌(zhi)著(zhe)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)作(zuo)為(wei)一(yi)種(zhong)強(qiang)製(zhi)性(xing)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)的(de)產(chan)生(sheng)。特(te)別(bie)是(shi) 1929~1933年世界性經濟危機後，醫療保險立法進入全麵發展時期，這個時期的立法，不僅規定了醫療保險的對象、範圍、待遇項目，而且對與醫療保險相關的醫療服務也進行了立法規範。目前，所有發達國家和許多發展中國家都建立了醫療保險製度。

我國製度

1988年，中國政府開始對機關事業單位的公費醫療製度和國有企業的勞保醫療製度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險製度。

中zhong國guo的de基ji本ben醫yi療liao保bao險xian製zhi度du實shi行xing社she會hui統tong籌chou與yu個ge人ren賬zhang戶hu相xiang結jie合he的de模mo式shi。基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin原yuan則ze上shang實shi行xing地di市shi級ji統tong籌chou。基ji本ben醫yi療liao保bao險xian覆fu蓋gai城cheng鎮zhen所suo有you用yong人ren單dan位wei及ji其qi職zhi工gong;所有企業、國家行政機關
、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用於建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶;個(ge)人(ren)繳(jiao)納(na)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)計(ji)入(ru)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)。統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)和(he)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)分(fen)別(bie)承(cheng)擔(dan)不(bu)同(tong)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)支(zhi)付(fu)責(ze)任(ren)。統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)主(zhu)要(yao)用(yong)於(yu)支(zhi)付(fu)住(zhu)院(yuan)和(he)部(bu)分(fen)慢(man)性(xing)病(bing)門(men)診(zhen)治(zhi)療(liao)的(de)費(fei)用(yong)，統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)設(she)有(you)起(qi)付(fu)標(biao)準(zhun)、最高支付限額;個人賬戶主要用於支付一般門診費用。

為wei保bao障zhang參can保bao職zhi工gong享xiang有you基ji本ben的de醫yi療liao服fu務wu並bing有you效xiao控kong製zhi醫yi療liao費fei用yong的de過guo快kuai增zeng長chang，中zhong國guo政zheng府fu加jia強qiang了le對dui醫yi療liao服fu務wu的de管guan理li，製zhi定ding了le基ji本ben醫yi療liao保bao險xian藥yao品pin目mu錄lu、診療項目和醫療服務設施標準
，對提供基本醫療保險服務的醫療機構

、藥(yao)店(dian)進(jin)行(xing)資(zi)格(ge)認(ren)定(ding)並(bing)允(yun)許(xu)參(can)保(bao)職(zhi)工(gong)進(jin)行(xing)選(xuan)擇(ze)。為(wei)配(pei)合(he)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)改(gai)革(ge)，國(guo)家(jia)同(tong)時(shi)推(tui)動(dong)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)和(he)藥(yao)品(pin)生(sheng)產(chan)流(liu)通(tong)體(ti)製(zhi)的(de)改(gai)革(ge)。通(tong)過(guo)建(jian)立(li)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)之(zhi)間(jian)的(de)競(jing)爭(zheng)機(ji)製(zhi)和(he)藥(yao)品(pin)生(sheng)產(chan)流(liu)通(tong)的(de)市(shi)場(chang)運(yun)行(xing)機(ji)製(zhi)，努(nu)力(li)實(shi)現(xian)"用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務"的目標。

在zai基ji本ben醫yi療liao保bao險xian之zhi外wai，各ge地di還hai普pu遍bian建jian立li了le大da額e醫yi療liao費fei用yong互hu助zhu製zhi度du，以yi解jie決jue社she會hui統tong籌chou基ji金jin最zui高gao支zhi付fu限xian額e之zhi上shang的de醫yi療liao費fei用yong。國guo家jia為wei公gong務wu員yuan建jian立li了le醫yi療liao補bu助zhu製zhi度du。有you條tiao件jian的de企qi業ye可ke以yi為wei職zhi工gong建jian立li企qi業ye補bu充chong醫yi療liao保bao險xian。國guo家jia還hai將jiang逐zhu步bu建jian立li社she會hui醫yi療liao救jiu助zhu製zhi度du，為wei貧pin困kun人ren口kou提ti供gong基ji本ben醫yi療liao保bao障zhang。

中國的基本醫療保險製度改革正穩步推進，基本醫療保險的覆蓋範圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫療保險改革
，參加基本醫療保險的職工達7629wanren。ciwai，gongfeiyiliaoheqitaxingshideyiliaobaozhangzhiduhaifugaileyiyiduodechengzhenrenkou，zhongguozhengfuzhengzaijiangzhexierenkouzhubunarudaojibenyiliaobaoxianzhiduzhong。

製度類型

我(wo)國(guo)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)主(zhu)要(yao)分(fen)為(wei)三(san)種(zhong)，一(yi)是(shi)適(shi)用(yong)於(yu)企(qi)業(ye)職(zhi)工(gong)的(de)勞(lao)保(bao)醫(yi)療(liao)製(zhi)度(du)，二(er)是(shi)適(shi)用(yong)於(yu)機(ji)關(guan)事(shi)業(ye)單(dan)位(wei)工(gong)作(zuo)人(ren)員(yuan)的(de)公(gong)費(fei)醫(yi)療(liao)製(zhi)度(du)，三(san)是(shi)適(shi)用(yong)於(yu)農(nong)村(cun)居(ju)民(min)的(de)合(he)作(zuo)醫(yi)療(liao)製(zhi)度(du)。

勞保醫療製度是根據1951年2月26日政務院公布的《中華人民共和國勞動保險條例》而建立起來的。該製度主要適用於國營企業和部分集體企業的職工。勞保醫療費用在1953年以前全部由企業負擔;1953年改為根據行業性質分別按工資總額的5%~7%提取。1969年

，財政部發布規定要求中央國營企業的獎勵基金、福利費和醫藥衛生費實行合並提取辦法
，統一按照企業工資總額的11%提取的職工福利基金直接計入成本。勞保醫療待遇的主要內容包括:⑴職工醫療或非因工負報告團，所需診費、手術費、住院費及普遍藥費

，均由企業負擔

，貴重藥費

、住院的膳食及就醫路費由本人負擔，如本人經濟狀況確有困難
，可由勞動保險基金項下酌予補助。⑵職工因病或非因工負傷停止工作醫療時
，其停止工作醫療期間，連續在6個月以內者
，按其本企業工齡的長短
，由企業發給病假工資
，數額為本人工資的60%~100%;停止工作邊疆醫療時間在6個月以上的

，改由勞動保險基金項下按月給付疾病救濟費，數額為本人工資的40%~60%
，直至能工作或確定為殘廢或死亡為止。⑶職zhi工gong因yin病bing或huo非fei因yin工gong負fu傷shang醫yi療liao終zhong結jie確que定ding為wei殘can廢fei
，完wan全quan喪sang失shi勞lao動dong能neng力li退tui職zhi後hou，病bing傷shang假jia期qi工gong資zi或huo疾ji病bing救jiu濟ji費fei停ting發fa，改gai由you勞lao動dong保bao險xian項xiang下xia發fa給gei非fei因yin工gong負fu傷shang殘can廢fei救jiu濟ji費fei，殘can廢fei救jiu濟ji費fei的de確que定ding標biao準zhun是shi:飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%

，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢複勞動能力或死亡。時止。⑷職工供養的直係親屬患病時，得在企業醫療所、醫院、特約醫院或特約中西醫師處免費診治，手術費及普遍藥費，由企業負擔1/2。針對勞保醫療中企業和國家負擔對重的情況
，1966年4月勞動部和全國總工會頒發了《關於改進企業職工勞保醫療製度幾個問題的通知》

，對勞保醫療作了一些新規定
，如規定職工患病和非因工負傷，在就診所需的掛號費和出診費均由職工個人負擔;醫療時所需的貴重藥品，由企業負擔，但服用營養滋補藥品的費用，應由職工負擔等。

公費醫療製度是1952年6月政務院發布的《關於全國各級人民政府、黨派、團體及所屬單位的國家機關工作人員實行公費醫療預防指示》建立起來的。公費醫療製度的實施範圍包括各級國家機關

、黨派、人民團體以脫離文化
、教育、科研
、衛生、體育等事業單位的工作人員和革命殘廢軍人

、gaodengyuanxiaozaixiaoxueshengdeng。gongfeiyiliaodejingfeilaiyuanyuguojiayugejizhengfudecaizhengyusuanbokuan，yougejiweishengxingzhengbumenhuocaizhengbumentongyiguanliheshiyong，congdanwei"公費醫療經費"項目中開支，實行專款專用。享受公費醫療人員門診
、住院所需的診療費、手術費、住院費
、門診費或住院中經工程師處方的藥費
，均由醫藥費撥付;但住院的膳食、就醫路費由患病者本人負擔，如實有困難的，得由機關給予補助，在行政經費內報銷。

合he作zuo醫yi療liao製zhi度du主zhu要yao適shi用yong於yu農nong村cun地di區qu，與yu勞lao保bao醫yi療liao和he公gong費fei醫yi療liao不bu同tong的de是shi

，它ta並bing非fei是shi由you國guo家jia立li法fa強qiang製zhi建jian立li的de
，也ye沒mei有you國guo家jia財cai政zheng給gei予yu資zi金jin支zhi持chi，而er是shi在zai農nong村cun地di區qu
，通tong過guo集ji體ti和he個ge人ren集ji資zi籌chou集ji醫yi療liao經jing費fei，為wei農nong民min居ju民min提ti供gong醫yi療liao保bao健jian服fu務wu的de一yi種zhong互hu助zhu濟ji製zhi度du。合he作zuo醫yi療liao製zhi度du出chu現xian在zai20世紀50年代末期
，普遍推行於60年代中期。1965年中央中央批轉衛生部黨委《關於把衛生工作重點放到農村的報告》
，強調加強農村基層衛生保健工作

，推動了農村合作醫療製度的發展。到1965年底，全國已有山西
、湖北、江西等十多個省、自治區、直轄市的一部分市縣實行了合作醫療製度
，到1976年，全國已有90%的de農nong民min參can加jia了le合he作zuo醫yi療liao製zhi度du。農nong村cun合he作zuo醫yi療liao製zhi度du以yi集ji體ti經jing濟ji為wei基ji礎chu
，以yi農nong民min群qun眾zhong自zi願yuan參can加jia為wei原yuan則ze，合he作zuo醫yi療liao基ji金jin為wei集ji體ti出chu資zi和he個ge人ren集ji資zi或huo集ji體ti投tou資zi和he個ge人ren集ji資zi相xiang結jie合he的de形xing式shi。合he作zuo醫yi療liao以yi量liang入ru為wei出chu為wei原yuan則ze，群qun眾zhong看kan病bing隻zhi需xu繳jiao納na少shao量liang費fei用yong，大da部bu分fen可ke從cong合he作zuo醫yi療liao基ji金jin中zhong報bao銷xiao。因yin此ci
，該gai製zhi度du受shou到dao了le農nong民min群qun眾zhong的de普pu遍bian歡huan迎ying，成cheng為wei家jia村cun集ji體ti福fu利li事shi業ye的de一yi項xiang重zhong要yao內nei容rong。但dan自zi70niandaimoyilai，youyunongcunshixinglejingjitizhigaige
，pubiancaiqulejiatinglianchanchengbaozerenzhi
，shinongcunhezuoyiliaozhidushiquleyuanyoudejingjijichu
，daozhinongcunhezuoyiliaozhiduzaiquanguogedijihuxiaowang。

自2003年起，新型農村合作醫療開始試點，2012年是新農合製度實施十周年。十年來，在各級黨委、政府的高度重視和正確領導下，有關部門通力合作
，農民群眾積極參與，新農合製度建設紮實推進，取得了顯著成效。

一是實現全麵覆蓋，參合率穩定在較高水平。新農合製度自2003年開始試點

，到2008年實現了全麵覆蓋，參合人口數從試點初期的0.8億
，逐年穩步增長，截至2012年6月底，參合人口達到8.12億人
，參合率達到95%以上。

二是籌資水平不斷提高，保障能力逐步增強。新農合人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農合政策範圍內住院費用報銷比例進一步提高到75%左右，最高支付限額提高到全國農民人均純收入的8倍以上
，且不低於6萬。

sanshiquelilejiaoweiwanshandefuhezhongguoguoqingdezhidukuangjiaheyunxingjizhi。xinnonghejianlileyouzhengfulingdao，weishengbumenzhuguan
，xiangguanbumenpeihe，jingbanjigouyunzuo，yiliaojigoufuwu，nongminqunzhongcanyu
、費用補償公開的管理運行機製;明確了以家庭為單位自願參加，個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機製;形成了以住院大額費用補償為主，並逐步向門診統籌和重大疾病擴展的統籌補償模式，2011年在90%以上的地區開展了門診統籌，參合農民受益範圍更加廣泛;建立了參合農民在統籌區域內自主就醫、即時結報的補償辦法，2011年，已有超過2/3的省(區、市)實現新農合省市級定點醫療機構即時結報;建立了基金封閉運行機製和多方參與的監管機製;深入推進支付方式改革，2011年已有超過80%的地區開展了不同形式的支付方式改革

，新農合製度合理有效控製醫藥費用的作用開始顯現;積極推進商業保險機構參與經辦新農合服務工作
，探索"管辦分開
、政事分開"的新農合管理運行機製。

今後一個階段，結合中央深化醫改的總體部署
，衛生部將重點推進以下幾方麵的工作:

一是穩步提高新農合籌資標準，到2015年
，新農合政府補助標準將提高到每人每年360元以上
，個人繳費標準適當提高，並逐步探索建立與經濟發展水平相適應的籌資機製。

二是加強新農合精細化管理，嚴格基金使用管理，加強對定點醫療機構的監管;全麵推行新農合省市級定點醫療機構和村衛生室的即時結報工作，逐步推行省外異地結報;加快新農合信息化建設。

三是推進提高重大疾病醫療保障水平試點工作，將兒童白血病
、肺癌等20種疾病納入保障範圍。貫徹落實六部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，做好大病保險與新農合大病保障工作的銜接，優先將這20種重大疾病納入大病保險範圍。

四是加快推進新農合支付方式改革，用總額預付、按病種
、按單元
、按人頭等支付方式替代按項目付費，控製費用，規範醫療服務行為，提高基金績效。

五是加快推進委托有資質的商業保險機構參與新農合經辦服務工作，擴大商業保險機構經辦新農合的規模，建立新農合管理、經辦、監管相對分離的管理運行機製。

六是認真總結新農合製度實施10年來的經驗，推動《新農合管理條例》及早出台
，盡快將新農合納入法製化管理軌道。

實(shi)踐(jian)證(zheng)明(ming)
，新(xin)農(nong)合(he)製(zhi)度(du)符(fu)合(he)農(nong)村(cun)實(shi)際(ji)，是(shi)現(xian)階(jie)段(duan)農(nong)村(cun)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)製(zhi)度(du)的(de)重(zhong)要(yao)實(shi)現(xian)形(xing)式(shi)。十(shi)年(nian)來(lai)
，新(xin)農(nong)合(he)製(zhi)度(du)從(cong)無(wu)到(dao)有(you)，由(you)小(xiao)到(dao)大(da)，對(dui)保(bao)障(zhang)農(nong)民(min)健(jian)康(kang)發(fa)揮(hui)了(le)重(zhong)要(yao)作(zuo)用(yong)。作(zuo)為(wei)新(xin)農(nong)合(he)製(zhi)度(du)的(de)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)，衛(wei)生(sheng)部(bu)門(men)將(jiang)會(hui)同(tong)有(you)關(guan)部(bu)門(men)繼(ji)續(xu)紮(zha)實(shi)推(tui)動(dong)新(xin)農(nong)合(he)製(zhi)度(du)發(fa)展(zhan)，促(cu)進(jin)農(nong)村(cun)居(ju)民(min)健(jian)康(kang)水(shui)平(ping)穩(wen)步(bu)提(ti)高(gao)。

製度發展

自1921年8月yue中zhong國guo勞lao動dong組zu合he書shu記ji部bu成cheng立li開kai始shi，中zhong國guo共gong產chan黨dang人ren在zai為wei勞lao動dong大da眾zhong爭zheng取qu基ji本ben的de醫yi療liao保bao險xian方fang麵mian進jin行xing了le不bu懈xie的de努nu力li，就jiu醫yi療liao保bao險xian問wen題ti提ti出chu了le一yi係xi列lie議yi案an。在zai革ge命ming根gen據ju地di和he解jie放fang區qu，頒ban布bu了le涉she及ji醫yi療liao保bao險xian內nei容rong的de諸zhu多duo具ju體ti規gui定ding。1949年，中華人民共和國成立，隨著社會主義經濟建設的迅速展開，全國統一的社會保險製度開始啟動。我國憲法規定:"中華人民共和國公民，在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。"1951年初
，《中華人民共和國勞動保險條例》正式頒布。1953年
，國家又對《中華人民共和國勞動保險條例》進行了修改，於1953年1 月頒布了《關於中華人民共和國勞動保險條例若幹修正的決定》，同時公布了修正後的條例
，從而使勞保醫療製度得以建立。1952年6月，政務院頒布了《關於全國人民政府


、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防措施》


，公費醫療保險製度開始在全國實行。我國農村合作醫療起源於40年代陝甘寧邊區的"醫藥合作社"。中華人民共和國成立以後，隨著土地革命的結束
，農村互助合作風起雲湧，不少地方由群眾自願籌資成立了醫療互助組織，如保健所

、醫療所。1956年
，全國人大一屆三次會議通過了《高級農村合作社示範章程》，duihezuoshedesheyuanyingongfushanghuoyingongzhibingdeyiliaogeiyulemingqueguiding。bujiu，quanguopubianchuxianleyijitijingjiweijichu

，jitiyugerenxiangjiehe，juyouhuzhuhujixingzhidenongcunhezuoyiliao。zhici，woguoyigongfeiyiliao、勞保醫療
、農村合作醫療為主要內容的醫療保險製度基本形成。

自1994年國務院決定在江蘇鎮江、jiangxijiujiangshidiankaishi，woguolakailecongjihuajingjixialaobaoyiliaoyugongfeiyiliaotixixiangshichangjingjixiashehuiyiliaobaoxiantixizhuanbiandegaigelicheng，zhubujianliqibaokuochengzhenzhigongjibenyiliaobaoxianzhidu
、新(xin)型(xing)農(nong)村(cun)合(he)作(zuo)醫(yi)療(liao)製(zhi)度(du)和(he)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)在(zai)內(nei)的(de)三(san)大(da)醫(yi)保(bao)製(zhi)度(du)
，初(chu)步(bu)構(gou)成(cheng)了(le)覆(fu)蓋(gai)全(quan)體(ti)國(guo)民(min)的(de)醫(yi)保(bao)體(ti)係(xi)。在(zai)覆(fu)蓋(gai)對(dui)象(xiang)的(de)劃(hua)分(fen)上(shang)，城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)是(shi)1998年nian為wei國guo有you企qi業ye改gai革ge解jie困kun而er出chu台tai的de一yi項xiang配pei套tao措cuo施shi，在zai當dang時shi的de曆li史shi條tiao件jian下xia
，這zhe是shi自zi然ran的de考kao慮lv，但dan也ye在zai客ke觀guan上shang造zao成cheng該gai製zhi度du覆fu蓋gai麵mian較jiao為wei狹xia窄zhai，僅jin限xian於yu城cheng鎮zhen正zheng規gui就jiu業ye職zhi工gong;2003年出台的新型農村合作醫療製度的覆蓋對象是廣大農村居民;2007年出台的城鎮居民基本醫療保險製度的覆蓋對象為不屬於職工醫保製度覆範圍的學生、少shao年nian兒er童tong和he其qi他ta非fei從cong業ye城cheng鎮zhen居ju民min
，從cong製zhi度du設she計ji的de初chu衷zhong來lai看kan，三san大da醫yi保bao製zhi度du各ge自zi的de覆fu蓋gai範fan圍wei應ying當dang是shi清qing晰xi的de，然ran而er隨sui著zhe我wo國guo城cheng鄉xiang二er元yuan經jing濟ji結jie構gou的de調tiao整zheng、工業化和城市化進程加快
，使得三大險種的覆蓋對象之間開始出現不同程度的交叉

，尤其對農民工、失地農民和城鎮靈活就業人員等特殊人群應當納入哪種製度範圍缺乏明確的規定，各地做法不一。

基本特征

概括地講
，我國醫療保險製度的基本特征可以概括為:

1.醫療資源配置的非市場性。現代企業對於緊缺資源的配置主要表現為計劃方式、shichangfangshihejieyuliangzhezhijiandejihuayushichangjiehedefangshi。yiliaobaoxianzhiduzuoweiyixiangjibendeshehuijingjizhidu，tashishidaifazhandechanwu

，fanyingyidinglishijieduandeshehuiguanxiheshengchanlifazhanshuiping，yuyidingshiqishehui、政(zheng)治(zhi)和(he)經(jing)濟(ji)發(fa)展(zhan)政(zheng)策(ce)取(qu)向(xiang)緊(jin)密(mi)相(xiang)聯(lian)。我(wo)國(guo)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)產(chan)生(sheng)於(yu)新(xin)民(min)主(zhu)主(zhu)義(yi)時(shi)期(qi)，並(bing)在(zai)以(yi)計(ji)劃(hua)經(jing)濟(ji)為(wei)特(te)征(zheng)的(de)社(she)會(hui)主(zhu)義(yi)時(shi)期(qi)獲(huo)得(de)了(le)迅(xun)速(su)發(fa)展(zhan)，突(tu)出(chu)反(fan)映(ying)了(le)醫(yi)療(liao)經(jing)濟(ji)的(de)公(gong)有(you)製(zhi)性(xing)質(zhi)。國(guo)家(jia)運(yun)用(yong)計(ji)劃(hua)手(shou)段(duan)對(dui)醫(yi)療(liao)資(zi)源(yuan)進(jin)行(xing)高(gao)度(du)集(ji)中(zhong)管(guan)理(li)，以(yi)單(dan)一(yi)的(de)行(xing)政(zheng)手(shou)段(duan)對(dui)醫(yi)療(liao)資(zi)源(yuan)的(de)生(sheng)產(chan)
、交換、分配、消費等各個環節實行統一計劃，醫療經濟所有權、經營權
、使(shi)用(yong)權(quan)整(zheng)體(ti)合(he)一(yi)，對(dui)醫(yi)療(liao)衛(wei)生(sheng)資(zi)源(yuan)的(de)分(fen)配(pei)和(he)消(xiao)費(fei)行(xing)為(wei)負(fu)責(ze)
，實(shi)際(ji)上(shang)誰(shui)都(dou)可(ke)以(yi)不(bu)負(fu)責(ze)
，醫(yi)療(liao)衛(wei)生(sheng)資(zi)源(yuan)消(xiao)費(fei)缺(que)乏(fa)必(bi)要(yao)的(de)約(yue)束(shu)。不(bu)但(dan)形(xing)成(cheng)了(le)畸(ji)形(xing)的(de)藥(yao)品(pin)、醫療衛生體製，而且導致了非理性醫療消費，造成了醫療分配領域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。

2.同一製度的平均主義與不同製度的差異性。我國醫療保險具有獨特的板塊結構，這種板塊結構表現為全民保健
、公費醫療、勞保醫療、合作醫療。除全民保健具有普遍外，公費醫療覆蓋機關、事業單位
，勞保醫療覆蓋城鎮職工及其家屬、子女，合作醫療覆蓋農村居民。醫療保險製度按照單位和居民的不同身份
，分為公費醫療製度、勞保醫療製度和農村合作醫療製度。由於它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同
，範圍不一樣
，這種體製必然出現不少問題:其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優化配置和人才的合理流動;其二，就醫療保險分製度而言，平均主義非常嚴重，浪費驚人;其三，各醫療保險分製度之間，由於按職業或身份享受待遇

，保健程度迥然不同。

3.醫yi療liao保bao險xian二er元yuan結jie構gou。醫yi療liao保bao險xian製zhi度du按an各ge分fen製zhi度du特te點dian確que定ding不bu同tong的de資zi金jin來lai源yuan渠qu道dao。公gong費fei醫yi療liao全quan部bu由you國guo家jia財cai政zheng包bao下xia來lai，職zhi工gong就jiu醫yi，除chu掛gua號hao費fei外wai
，所suo有you費fei用yong均jun由you財cai政zheng負fu擔dan，個ge人ren不bu需xu支zhi付fu費fei用yong。勞lao保bao醫yi療liao由you企qi業ye提ti取qu，在zai福fu利li費fei用yong中zhong開kai支zhi，由you企qi業ye自zi行xing管guan理li，實shi際ji上shang是shi企qi業ye保bao險xian。農nong村cun合he作zuo醫yi療liao費fei用yong，由you集ji體ti與yu個ge人ren共gong同tong負fu責ze
，局ju限xian性xing很hen大da。正zheng是shi由you於yu這zhe種zhong醫yi療liao保bao險xian資zi金jin管guan理li辦ban法fa，使shi我wo國guo醫yi療liao保bao險xian製zhi度du大da致zhi分fen為wei城cheng鎮zhen職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian和he農nong村cun居ju民min合he作zuo醫yi療liao兩liang大da分fen製zhi度du，這zhe種zhong製zhi度du恰qia恰qia是shi與yu我wo國guo二er元yuan經jing濟ji結jie構gou相xiang一yi致zhi的de，體ti現xian了le我wo國guo城cheng鄉xiang社she會hui結jie構gou的de特te點dian和he經jing濟ji發fa展zhan水shui平ping。

製度評價

woguoyiliaobaoxianzhidudejianli，cujinlewoguoyiliaobaojianshiyedekuaisufazhan，duiyubaozhangchengxiangjuminshentijiankang，tigaorenminshentisuzhifahuilejijizuoyong。zhuyaobiaoxianzai:我wo國guo醫yi療liao衛wei生sheng事shi業ye迅xun速su發fa展zhan，規gui模mo不bu斷duan擴kuo大da

，醫yi療liao設she施shi不bu斷duan完wan善shan。新xin中zhong國guo建jian立li以yi後hou，逐zhu步bu建jian成cheng了le一yi個ge包bao括kuo各ge級ji各ge類lei衛wei生sheng機ji構gou，各ge種zhong衛wei生sheng人ren員yuan組zu成cheng的de、遍布城鄉的醫療衛生網。 1990年，全國衛生機構已有20.9萬個，比1949年增長55.9倍;醫院床位262.4萬張，增加31.8倍;專業衛生技術人員389.8萬人
，增加6.7倍。全國擁有鄉衛生院47749個，有86.2%的村建立了醫療站和衛生所。全國鄉村有醫院病床150.2萬張

，醫務人員123.2萬人。在中國，平均每一個醫生負擔人口數為649人，而中等收入國家每一個醫生的平均負擔人口數為2390人。全國醫院病床使用率為78.6%，其中大型醫院為 95%以上，每一個醫生每天負擔門診病人4.8人，住院患者1.9人。人均壽命延長

，健康水平提高。據統計
，中國人口平均預期壽命已從解放前的35歲提高到1988年的70歲，超過世界中等國家水平。人口死亡率從解放前高達33‰下降到7‰以下
，成為世界上死亡率最低的國家之一。嬰兒死亡率降至30‰左右，已接近高收入國家水平。中國人口的體質特別是青少年的身體發育狀況，也比舊中國有很大提高。 1979年同30年代末相比，15歲的男孩平均身高增加1.8厘米
，平均體重增加2.1公斤;15歲的女孩身高增加1.3厘米，體重增加1公斤。從 1979年(nian)至(zhi)今(jin)
，中(zhong)國(guo)人(ren)民(min)的(de)體(ti)質(zhi)又(you)有(you)了(le)明(ming)顯(xian)的(de)提(ti)高(gao)


，疾(ji)病(bing)的(de)預(yu)防(fang)能(neng)力(li)顯(xian)著(zhu)增(zeng)強(qiang)，診(zhen)治(zhi)技(ji)術(shu)不(bu)斷(duan)進(jin)步(bu)。由(you)於(yu)製(zhi)定(ding)了(le)疾(ji)病(bing)預(yu)防(fang)計(ji)劃(hua)
，建(jian)立(li)了(le)預(yu)防(fang)網(wang)絡(luo)，各(ge)種(zhong)傳(chuan)染(ran)病(bing)
、地方病的發病率大幅度下降。法定傳染病發病率在1949年高達2萬/10萬
，1978年降為2364人/10萬。1992 年持續下降到235.11人/10萬(wan)。與(yu)此(ci)同(tong)時(shi)，疾(ji)病(bing)的(de)醫(yi)治(zhi)能(neng)力(li)也(ye)明(ming)顯(xian)提(ti)高(gao)
，發(fa)達(da)國(guo)家(jia)能(neng)治(zhi)愈(yu)的(de)疾(ji)病(bing)我(wo)國(guo)也(ye)可(ke)治(zhi)愈(yu)。因(yin)不(bu)同(tong)病(bing)因(yin)致(zhi)死(si)的(de)死(si)亡(wang)率(lv)排(pai)列(lie)順(shun)序(xu)與(yu)發(fa)達(da)國(guo)家(jia)相(xiang)似(si)

，由(you)於(yu)心(xin)血(xue)管(guan)、癌(ai)症(zheng)這(zhe)兩(liang)項(xiang)世(shi)界(jie)尚(shang)未(wei)攻(gong)克(ke)的(de)醫(yi)學(xue)難(nan)題(ti)而(er)致(zhi)死(si)的(de)死(si)亡(wang)率(lv)排(pai)在(zai)第(di)一(yi)和(he)第(di)二(er)位(wei)。而(er)像(xiang)肺(fei)結(jie)核(he)這(zhe)樣(yang)的(de)在(zai)解(jie)放(fang)前(qian)位(wei)於(yu)死(si)因(yin)前(qian)列(lie)的(de)疾(ji)病(bing)已(yi)被(bei)戰(zhan)勝(sheng)，退(tui)居(ju)次(ci)要(yao)位(wei)置(zhi)。

存在問題

但dan是shi，我wo們men也ye應ying當dang看kan到dao，我wo國guo醫yi療liao保bao險xian仍reng存cun在zai不bu少shao問wen題ti，有you些xie問wen題ti還hai非fei常chang嚴yan重zhong

，甚shen至zhi到dao了le製zhi約yue經jing濟ji體ti製zhi改gai革ge順shun利li推tui進jin的de程cheng度du。這zhe些xie問wen題ti可ke以yi歸gui納na為wei以yi下xia幾ji個ge方fang麵mian:

1、"以藥養醫"是目前我國醫改所麵臨的最核心的問題

政府對醫療機構投入資金不足
、供給能力弱，又將醫療機構推入市場讓其自身適應市場、自負盈虧，這樣的做法導致了絕大多數醫院不得不選擇"以藥養醫"這種方式來維持醫院的正常收入和運行。久而久之，"以藥養醫"這(zhe)種(zhong)方(fang)式(shi)就(jiu)變(bian)成(cheng)了(le)醫(yi)院(yuan)在(zai)市(shi)場(chang)經(jing)濟(ji)之(zhi)中(zhong)追(zhui)求(qiu)利(li)益(yi)最(zui)大(da)化(hua)的(de)工(gong)具(ju)，醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)喪(sang)失(shi)了(le)其(qi)公(gong)益(yi)性(xing)的(de)性(xing)質(zhi)
，群(qun)眾(zhong)看(kan)病(bing)時(shi)的(de)負(fu)擔(dan)越(yue)來(lai)越(yue)重(zhong)。其(qi)實(shi)問(wen)題(ti)的(de)根(gen)源(yuan)就(jiu)在(zai)於(yu)政(zheng)府(fu)對(dui)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)的(de)投(tou)入(ru)不(bu)夠(gou)。在(zai)2011年，中國GDP總額為47.16萬億元。據財政部發布的《2011年公共財政收支情況》，財政收入為103740億元，其中醫療衛生支出6367億元，僅占GDP總額的1.35%，比許多國家的醫療投入比例都低。

而且這6367億元也並不是全花在對每個老百姓的醫療服務上，去除衛生部門三公消費、基建等其他項目外，用在全國百姓和醫療機構身上的，就隻剩下20%左右。這使得大多數省份的財政補助占公立醫院收入的比例都不到5%
，甚至還有低於2%的
，這樣也迫使醫院不得不從藥品、器材之中獲得資金來維持正常運轉。

2、醫保政策的公平性和多樣性有待提高

由(you)於(yu)諸(zhu)多(duo)曆(li)史(shi)性(xing)的(de)原(yuan)因(yin)和(he)地(di)區(qu)製(zhi)度(du)差(cha)別(bie)而(er)形(xing)成(cheng)的(de)醫(yi)保(bao)差(cha)別(bie)對(dui)待(dai)依(yi)然(ran)存(cun)在(zai)，不(bu)同(tong)人(ren)群(qun)和(he)不(bu)同(tong)地(di)區(qu)的(de)醫(yi)療(liao)水(shui)平(ping)存(cun)在(zai)著(zhe)很(hen)大(da)的(de)差(cha)距(ju)
，仍(reng)有(you)部(bu)分(fen)人(ren)員(yuan)由(you)於(yu)各(ge)種(zhong)原(yuan)因(yin)未(wei)參(can)加(jia)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)。各(ge)地(di)醫(yi)保(bao)中(zhong)心(xin)都(dou)有(you)針(zhen)對(dui)各(ge)自(zi)地(di)區(qu)的(de)政(zheng)策(ce)
，造(zao)成(cheng)各(ge)地(di)區(qu)醫(yi)保(bao)病(bing)種(zhong)、報(bao)銷(xiao)比(bi)例(li)都(dou)存(cun)在(zai)差(cha)異(yi)，全(quan)國(guo)各(ge)地(di)區(qu)各(ge)種(zhong)險(xian)種(zhong)也(ye)缺(que)乏(fa)統(tong)籌(chou)規(gui)定(ding)和(he)有(you)效(xiao)的(de)相(xiang)互(hu)銜(xian)接(jie)。因(yin)此(ci)
，這(zhe)種(zhong)全(quan)國(guo)性(xing)的(de)製(zhi)度(du)的(de)公(gong)平(ping)性(xing)還(hai)有(you)待(dai)提(ti)高(gao)。隨(sui)著(zhe)社(she)會(hui)發(fa)展(zhan)，就(jiu)業(ye)形(xing)式(shi)呈(cheng)現(xian)多(duo)樣(yang)化(hua)
，醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)險(xian)種(zhong)需(xu)求(qiu)的(de)多(duo)樣(yang)性(xing)逐(zhu)漸(jian)顯(xian)露(lu)出(chu)不(bu)足(zu)。並(bing)且(qie)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)轉(zhuan)移(yi)工(gong)作(zuo)和(he)地(di)區(qu)出(chu)現(xian)的(de)醫(yi)保(bao)銜(xian)接(jie)困(kun)難(nan)
、"一卡通"措施不完善的現象，也暴露出對於醫保政策多樣性的需求。

3、醫保政策管理製度不夠健全

由於我國各地區經濟發展水平不同
，醫療保險政策分別實行以省、市、縣各級分級管理或者以行業統籌為主的分割管理。醫保基金共濟能力差，無法做到順利應用於全國。基本醫療保險基金、補充醫療保險基金、大額商業保險基金在應用銜接上缺少協調性，多種醫療保險基金無法最有效地發揮功能。醫保資金涉及政府

、醫療保險中心
、參保人員和醫院等環節。時常發生醫患關係緊張，參保單位繳納醫療保險基金不足、參保群眾套取個人醫保賬戶資金、騙取醫保基金
、醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)和(he)醫(yi)藥(yao)代(dai)表(biao)的(de)暗(an)箱(xiang)操(cao)作(zuo)等(deng)現(xian)象(xiang)也(ye)經(jing)常(chang)出(chu)現(xian)。因(yin)此(ci)

，國(guo)家(jia)需(xu)要(yao)製(zhi)定(ding)強(qiang)有(you)力(li)的(de)規(gui)定(ding)來(lai)統(tong)籌(chou)協(xie)調(tiao)醫(yi)保(bao)資(zi)金(jin)的(de)使(shi)用(yong)
，以(yi)保(bao)證(zheng)我(wo)國(guo)全(quan)民(min)醫(yi)保(bao)事(shi)業(ye)的(de)可(ke)持(chi)續(xu)發(fa)展(zhan)。

4、醫保基金風險的可控性需要加強

醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)是(shi)醫(yi)保(bao)製(zhi)度(du)的(de)主(zhu)要(yao)組(zu)成(cheng)部(bu)分(fen)。基(ji)金(jin)的(de)安(an)全(quan)可(ke)控(kong)性(xing)是(shi)我(wo)國(guo)醫(yi)保(bao)政(zheng)策(ce)實(shi)施(shi)成(cheng)功(gong)的(de)前(qian)提(ti)和(he)關(guan)鍵(jian)。我(wo)國(guo)已(yi)經(jing)步(bu)入(ru)老(lao)齡(ling)化(hua)社(she)會(hui)，特(te)有(you)的(de)年(nian)齡(ling)結(jie)構(gou)在(zai)很(hen)大(da)程(cheng)度(du)上(shang)影(ying)響(xiang)醫(yi)保(bao)的(de)籌(chou)資(zi)和(he)收(shou)入(ru)，老(lao)齡(ling)化(hua)趨(qu)勢(shi)直(zhi)接(jie)導(dao)致(zhi)了(le)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)支(zhi)出(chu)的(de)負(fu)擔(dan)並(bing)且(qie)提(ti)高(gao)了(le)基(ji)金(jin)的(de)風(feng)險(xian)性(xing)。特(te)殊(shu)類(lei)型(xing)疾(ji)病(bing)、老年慢性病
、changqizhuyuanhulidengfeiyongdezengjiahuiweijiyibaojijindekekongxing。yucitongshi，suizhekexuejishushuipingdebuduantigao，zaiyiliaolingyuyesuizhichuxianyuelaiyueduodexinyaopin、新技術、新治療手段。這些新技術方法的出現會直接導致醫療費用的增加，使得醫保基金支出風險大大增加。

醫保中心、參can保bao群qun眾zhong和he醫yi療liao機ji構gou組zu成cheng了le三san個ge互hu相xiang關guan聯lian的de利li益yi主zhu體ti。參can保bao群qun眾zhong追zhui求qiu醫yi療liao服fu務wu的de最zui優you化hua，醫yi療liao機ji構gou追zhui求qiu獲huo得de利li益yi的de最zui大da化hua。醫yi保bao基ji金jin也ye因yin此ci存cun在zai著zhe不bu斷duan增zeng長chang的de支zhi出chu風feng險xian。參can保bao群qun眾zhong和he醫yi院yuan套tao取qu醫yi保bao基ji金jin
、醫務人員獲得藥品回扣
、誘導患者過度醫療消費等違法現象也時有發生。

5、醫yi療liao保bao險xian資zi源yuan分fen布bu不bu合he理li，費fei用yong負fu擔dan苦ku樂le不bu均jun。醫yi療liao保bao險xian各ge分fen製zhi度du板ban塊kuai結jie構gou的de特te點dian
，使shi政zheng府fu在zai分fen配pei醫yi療liao保bao險xian資zi源yuan上shang受shou到dao很hen大da限xian製zhi
，醫yi療liao衛wei生sheng設she施shi部bu門men間jian
、行業間、城鄉間的差別巨大，上海、北京、廣州等中心城市集中了全國最優秀的醫藥人才、最先進的診療設備，經濟欠發達地區醫療設施遠遠滿足不了需要。機關、事shi業ye單dan位wei以yi及ji企qi業ye舉ju辦ban的de醫yi療liao機ji構gou
，其qi醫yi療liao衛wei生sheng資zi源yuan供gong過guo於yu求qiu
，利li用yong率lv低di下xia，浪lang費fei嚴yan重zhong。而er農nong村cun的de醫yi療liao衛wei生sheng資zi源yuan嚴yan重zhong短duan缺que，供gong不bu應ying求qiu，看kan病bing難nan、吃藥難的問題非常普遍，農村這種缺醫少藥的問題，使一些地方的防病、防疫能力不斷下降。以醫院床位為例，農村人口占全國總人口75%以上，1995年
，城市醫院病床占全國醫院床位的52.3%
，農村占47.7%，chengxiangyiliaofuwusheshifenbujibupingheng。woguoyiliaobaoxiangonggeishiyoulaodongzhesuochudejingjizuzhidexingzhijuedingde

，yiliaofeiyongzhuyaoyoulaodongzhesuozaidanweijinxinghesuan。youyubendanweigongkuan、職工年齡結構、身體素質、職zhi業ye病bing概gai率lv等deng差cha異yi，使shi單dan位wei或huo企qi業ye之zhi間jian醫yi療liao費fei用yong負fu擔dan畸ji輕qing畸ji重zhong，甚shen至zhi出chu現xian醫yi療liao費fei用yong不bu堪kan重zhong負fu的de現xian象xiang，影ying響xiang了le勞lao動dong力li的de生sheng產chan和he再zai生sheng產chan
，使shi企qi業ye生sheng存cun
、發展環境惡化，造成企業市場準入規則和競爭機製的扭曲。

6、醫療費用急劇膨脹
，"免費搭車"現(xian)象(xiang)嚴(yan)重(zhong)。我(wo)國(guo)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)醫(yi)療(liao)屬(shu)直(zhi)接(jie)免(mian)費(fei)型(xing)保(bao)障(zhang)，被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)隻(zhi)需(xu)支(zhi)付(fu)微(wei)額(e)掛(gua)號(hao)費(fei)，就(jiu)可(ke)直(zhi)接(jie)進(jin)入(ru)消(xiao)費(fei)領(ling)域(yu)，參(can)與(yu)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)資(zi)源(yuan)的(de)分(fen)配(pei)，其(qi)消(xiao)費(fei)的(de)數(shu)額(e)不(bu)受(shou)限(xian)製(zhi)，這(zhe)就(jiu)容(rong)易(yi)出(chu)現(xian)小(xiao)病(bing)大(da)治(zhi)、無病也治、開大方、開人情方
、一人看病全家吃藥的現象。據有關部門估計，不合理的醫療費用支出約占全部醫療費用的20.3%。1978年，全國職工醫療費用27億元
，1997年增加到 774億元，增長28倍
，年遞增約19%，而同期財政隻增長6.6倍，年遞增約11%，職工醫療費用增長速度遠遠高於同期財政的增長速度。醫療消費的無節製
，導致少數地方醫患相互勾結、道德淪喪的情況。有的人到醫院開藥
，到藥店套現。有的處方竟能開出電視機、洗衣機等生活日用品。有的地方在醫院旁邊總有林林總總的藥品收購小店。我國醫療費用急劇膨脹的原因
，除由於藥品、醫(yi)療(liao)衛(wei)生(sheng)管(guan)理(li)體(ti)製(zhi)不(bu)順(shun)而(er)造(zao)成(cheng)的(de)以(yi)藥(yao)補(bu)醫(yi)以(yi)及(ji)醫(yi)藥(yao)生(sheng)產(chan)成(cheng)本(ben)上(shang)升(sheng)和(he)藥(yao)品(pin)銷(xiao)售(shou)不(bu)規(gui)範(fan)的(de)因(yin)素(su)外(wai)，上(shang)述(shu)人(ren)為(wei)因(yin)素(su)不(bu)能(neng)不(bu)引(yin)起(qi)我(wo)們(men)的(de)思(si)考(kao)和(he)警(jing)惕(ti)。

製度整合

報銷就高不就低、用藥就寬不就窄
、定點醫院就多不就少--城鄉居民醫保整合
，給參保者帶來實實在在的好處。

jinnianchu
，guojiazhengshiqidongjianlitongyidechengxiangjuminjibenyiliaobaoxianzhidudegaige
，yaoqiuzhenghechengzhenjuminjibenyiliaobaoxianhexinxingnongcunhezuoyiliaoliangxiangzhidu。muqian，quanguoyiyoutianjin、浙江
、山東等18個省級地區實現了城鄉居民醫保製度整合或做出了整合的具體規劃，突破了多年來醫療保險城鄉分割的體製機製障礙。

製度更公平--

看病報銷，不再分城裏人

、鄉下人

"看病報銷，不再分'城裏人、鄉下人'，方便多了。"河he北bei邢xing台tai威wei縣xian農nong村cun的de李li大da媽ma已yi感gan受shou到dao了le城cheng鄉xiang居ju民min醫yi保bao整zheng合he帶dai來lai的de實shi惠hui。過guo去qu，李li大da媽ma到dao城cheng裏li醫yi院yuan看kan病bing，往wang往wang要yao先xian辦ban理li轉zhuan診zhen手shou續xu，現xian在zai拿na著zhe診zhen斷duan證zheng明ming和he社she保bao卡ka就jiu可ke以yi報bao銷xiao了le。

到去年底
，我國已形成由職工醫保
、城鎮居民醫保、新農合3項製度構成的全民基本醫療保險體係
，覆蓋13億人。3項醫保製度在不同時期針對不同人群相繼建立，在保障群眾基本醫療
、防止因病致貧等方麵發揮了重要作用。然而
，這種體製分割

、製度分設、經辦分散的城鄉二元結構也帶來了不公平的問題。特別是城鎮居民醫保和新農合
，籌資模式、繳費標準相近

，享受待遇卻有較大差別。同一種病
、同一家醫院治療，參加新農合的患者所報銷金額要比參加城鎮居民醫保的患者低不少。為此
，2016年初國務院下發了《關於整合城鄉居民基本醫療保險製度的意見》，城鄉居民醫保開始整合。

整合後
，城鄉居民醫保實現了"六統一"。統一覆蓋範圍--職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian應ying參can保bao人ren員yuan以yi外wai的de所suo有you城cheng鄉xiang居ju民min，都dou納na入ru了le城cheng鄉xiang居ju民min醫yi保bao。參can保bao方fang式shi的de完wan善shan

，推tui進jin了le應ying保bao盡jin保bao。目mu前qian已yi實shi現xian製zhi度du整zheng合he的de地di區qu，參can保bao人ren數shu成cheng倍bei擴kuo大da。統tong一yi籌chou資zi政zheng策ce--不分城鄉，都采取個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，合理確定城鄉統一的籌資標準。統一保障待遇--城鄉居民醫保逐步統一了保障範圍和支付標準
，醫保基金政策範圍內住院費用支付比例保持在75%左右
，為參保人員提供公平的基本醫療保障。統一醫保目錄--城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄不再有差別，種類更齊全。統一定點管理--各地普遍將原新農合基層醫療衛生機構納入定點範圍，並對在基層醫療機構就醫給予傾斜，實行較高的報銷比例。統一基金管理--城cheng鄉xiang居ju民min醫yi保bao基ji金jin統tong一yi納na入ru財cai政zheng專zhuan戶hu
，基ji金jin管guan理li更geng規gui範fan，使shi用yong效xiao率lv提ti高gao。整zheng合he半ban年nian多duo來lai，基ji金jin支zhi撐cheng能neng力li和he共gong濟ji能neng力li大da幅fu增zeng強qiang。山shan東dong省sheng在zai整zheng合he前qian全quan省sheng17個市中有8市新農合出現超支

，整合後所有地市均沒有出現超支。

"城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)製(zhi)度(du)整(zheng)合(he)後(hou)，製(zhi)度(du)更(geng)加(jia)公(gong)平(ping)。參(can)保(bao)居(ju)民(min)
，不(bu)分(fen)城(cheng)鄉(xiang)，參(can)加(jia)統(tong)一(yi)的(de)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)製(zhi)度(du)
，按(an)照(zhao)統(tong)一(yi)的(de)政(zheng)策(ce)參(can)保(bao)繳(jiao)費(fei)和(he)享(xiang)受(shou)待(dai)遇(yu)，能(neng)夠(gou)更(geng)加(jia)公(gong)平(ping)地(di)享(xiang)有(you)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)權(quan)益(yi)。"人力資源和社會保障部有關負責人表示。

待遇在提高--

報銷的多了
、自付的少了
，看病負擔減輕

城鄉居民醫保整合後
，"待遇就高不就低"，參保人員特別是農村居民的待遇水平顯著改善。

報銷比例高了。

寧夏在全國較早地建立起統一的城鄉居民基本醫療保險製度。城鄉統籌前
，城鎮居民政策範圍內報銷比例約為57%，農村居民政策範圍內報銷比例為53.59%。統籌後的2014年

，城鄉居民在醫保政策範圍內報銷比例達到66%，居民負擔減輕了不少。

上海市算了算賬
，2016年1月，上海實施統一的城鄉居民醫保製度。從住院待遇一項來看，整合前，城鎮居民醫保支付比例最低為60%(60歲以下)，新農合最低隻有50%，而整合後統一為70%。

封頂線高了。

上海市農村居民住院報銷費用不再設"限"。上海市人社局醫療保險處副處長許宏介紹說，原來參加新農合的農村居民在住院的時候，如果超過12萬元，超過部分就不能由醫保支付了。整合後，12萬wan元yuan封feng頂ding線xian取qu消xiao了le

，哪na怕pa超chao過guo了le也ye能neng繼ji續xu按an照zhao規gui定ding的de比bi例li結jie算suan，農nong民min受shou益yi多duo多duo。廣guang東dong大da幅fu提ti高gao封feng頂ding限xian額e，城cheng鄉xiang居ju民min醫yi保bao政zheng策ce範fan圍wei內nei住zhu院yuan支zhi付fu比bi例li提ti高gao到dao76%，封頂線從過去的5萬元提高到現在的44萬元。

"老百姓最關注的是待遇。製度整合後，報銷的多了、自付的少了，看病負擔減輕，城鄉居民都從中受益，這是改革的最大意義所在。"中央財經大學社會保障研究中心主任褚福靈教授這樣評價。

選擇更多了--

農村居民用藥範圍顯著擴大、定點機構成倍增加

城鄉居民醫保整合後，求醫問藥選擇更多，老百姓看病更方便。

"能報銷的藥
，比以前多出不少。""有醫保報銷，好多貴藥咱們農村人也能用得起了。"canbaozhefenfenbiaoshi。julejie
，zaizhengheqian


，xinnonghedezhenliaoheyaopinmulubichengzhenjuminyibaomuluzhai

，zhenghehougedichengxiangjuminyibaomulupubianxiangzhigongyibaomulutongyi
，chengxiangjumintebieshinongcunjuminyongyaofanweixianzhukuoda。tongjixianshi，guoquzaishandongshengcanjiaxinnonghedenongcunjuminzhiyou1100種藥品可以報銷
，而整合後的醫保目錄達到2400種藥品

，擴充了一倍有餘。

chengxiangtongchoudailailejiuyicengcidetigao，canbaojumin
，tebieshinongcunjumin，kexuanzededingdianyiliaojigouchengbeizengjia，jiuyigengfangbian。zhongqingshichengxiangyibaozhenghehou，quanshi40個區縣全部聯網，100%的鄉鎮實現聯網就醫，95%的村衛生室可刷卡就醫，3200多萬城鄉居民醫保參保人員能夠在近3000家定點醫療機構
、5000多家定點藥店就醫購藥刷卡結算。農村居民就醫的選擇麵擴大了
，還告別了過去"先墊付費用再報銷"的煩瑣，憑卡就能輕鬆實現即時結算。

人社部有關負責人表示，尚未完成整合的地方正在加速推進，爭取讓改革措施早些落地，讓群眾早日享受到改革帶來的實惠。[1]

醫保製度的創新思考

針對我國現行醫療保險製度體係中基本醫療保障理論體係及實踐構架設置
、區域醫療衛生事業可持續性發展
、建立"醫保宏觀經濟模型"和"微觀過程控製模型"、進一步完善我國醫保定額補償辦法等製度的創新問題進行了思考論述。

中國醫療保險製度體係在十年改革礪煉中日趨完善。針對我國現行醫保製度體係中基本醫療保障理論體係及實踐構架設置、區域醫療衛生事業可持續性發展、建立"醫保宏觀經濟模型"和"微觀過程控製模型"、進一步完善我國醫保定額補償辦法等製度的創新問題進行了思考論述
，以期引起共鳴、增進發展、造福人民。

1 關於基本醫療保障理論體係及區域實踐構架設置

基本醫療保障理論體係和區域實踐構架設置是中國醫保製度係統的基礎工程，也是中國十多年醫改始終未解的難題。"三圈理論"(見圖1)從經濟學角度將醫療費用劃分為"投入、有效、必需"三層次，並分別相對應於"醫療行為、有效行為
、準確行為"，從理論上清晰地將基本醫療和醫保範圍界定在醫療"準確行為"所致的"必需費用"核心區域內;圖中溢出黃色區域的藍色部分是醫療"有效行為"所致的"有效費用"，在區域醫保經費不足的情況下
，該部分費用可以納入個人
、單位、企業或各商業保險的支付範疇;圖中溢出藍色區域的灰色部分是醫療"無效行為"所致的"無效費用"，也是醫保重點管理並盡力控製消減的部分。"三圈理論"的成立
，使我國區域基本醫療保障範疇的實踐構架設置成為了可能:首先

，對基本"醫療路徑"進行科學界定，並對相應費用進行劃分;其次
，對區域內各類醫療機構現行醫保費用的"三圈"構成進行統計分析;其後，製定出區域基本醫療保障範疇的實踐構架;最後，在醫保管理中實踐應用、檢驗改進、不斷完善。

2 關於區域醫療衛生事業可持續發展

我國區域醫保經濟"病源數×保障水平>醫保籌資總額"的失衡問題
，是中國10年(nian)醫(yi)改(gai)及(ji)當(dang)前(qian)醫(yi)保(bao)製(zhi)度(du)創(chuang)新(xin)關(guan)注(zhu)的(de)焦(jiao)點(dian)。在(zai)區(qu)域(yu)病(bing)源(yuan)數(shu)和(he)醫(yi)保(bao)籌(chou)資(zi)總(zong)額(e)相(xiang)對(dui)恒(heng)定(ding)的(de)狀(zhuang)態(tai)下(xia)，醫(yi)保(bao)經(jing)費(fei)超(chao)控(kong)必(bi)然(ran)使(shi)當(dang)地(di)各(ge)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)承(cheng)擔(dan)醫(yi)保(bao)超(chao)標(biao)部(bu)分(fen)的(de)經(jing)費(fei)支(zhi)付(fu)，麵(mian)臨(lin)較(jiao)大(da)的(de)經(jing)營(ying)風(feng)險(xian)。長(chang)此(ci)以(yi)往(wang)，必(bi)將(jiang)嚴(yan)重(zhong)影(ying)響(xiang)當(dang)地(di)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)的(de)生(sheng)存(cun)

、fazhan，congerzhijieduiquyuyiliaoweishengshiyedekechixuxingfazhanzaochengbukenixingdefumianxiaoying
，zuizhongjiangzhijiesunhaidaodiquguangdarenminqunzhongdeliyi，yingxianggaidiqurenmindejiankang。zhongyanghegedizhengfujiqizhinengjigouyingchongfenzhongshizheyixianxiangdeyuanqifumianxiaoying，shenrushiji
、求真務實，量入而出，切實摸清我國及區域資源配置的優化水平和實際程度?"以收定支"保障尺度與實際支付的差距?我國各級各類醫療機構診治疾病CD率(%)及專科病種的相關差異?樹立可持續性的科學發展觀，有效平衡社會、政府、企業、醫院、病人等多維經濟利益，力爭從製度上保證"病源數×保障水平≈醫保籌資總額"的中國區域衛生經濟的相對均衡。

3 關於"醫保宏觀經濟模型"和"微觀過程控製模型"的建立

加強對微觀醫保經費使用過程的科學管理和控製，是均衡衛生需求與供給落差最根本的製度方式。應在區域"醫保宏觀經濟模型"的基礎上
，將"微觀過程控製模型"設置列入區域醫保製度研究的重要內容。政府和職能機構應積極牽頭，投入必需研究經費、利用現有構架成果、集中微觀經管人才
、組織課題研究小組

，爭取盡快完成模型構架的臨床驗證，並在實際應用中完善提高。真正建立起保證有限醫保經費合理使用、效價更大化的科學工具和有效方法。

4 關於進一步完善中國醫保定額補償製度

定額補償是我國當前醫保補償製度的主要形式和重要組成。10年醫改醫保定額補償製度雖在不斷實踐探索中趨向完善，但多數區域醫保定額經濟補償製度100%依據年頭製定的預算指標及部分軟性考核結果，其弊端明顯:一是預算定額指標製定過程的科學方法豁缺和人為因素影響;二是年頭預算與實際市場動態運行差異，在經濟學意義上存有明顯的不確定性;三是忽略了"診治疾病CD率(%)"和"患者自費比例(%)"等影響超標補償的關鍵因素;四是負麵導向了小病加收、大病推諉、增加自付、轉嫁風險等不規範醫療行為。因此
，進一步根據各地實際，完善區域醫保定額補償製度辦法勢在必行:一是要進一步完善年度預算定額和考核指標的科學性，增加客觀成分和可操作性;二是要逐步建立"疾病分型"加"病種×疾病分型"的立體交叉綜合管理係統;三是要在現行補償依據中增設"診治疾病CD率(%)"和"患者自費比例(%)"等關鍵因素，並分別確定相應權重，見表1。從而使醫保補償製度更加科學、合理
、全麵，正向引導性更強
，更充分體現公開、公平、公正原則，促進區域醫療市場機製的建立健全，保證中國醫保的健康發展。

中國醫改，對各級醫療機構的全員素質和微觀管理者的決策水平、應變能力、知識層麵提出了更高的要求，使其知識力、判斷力、說服力

、行動力、寬容力、忍耐力得到了全麵的檢驗和磨礪。各級醫療機構在麵對風險壓力的同時，也贏得了機遇、注入了活力。積極有效地製度創新，是當前中國醫療衛生保障事業邁入世界平台、不斷科學發展的關鍵所在[2] 。

我國醫療保險製度創新

在一定時期，一定曆史階段
，醫療保險是適應時代要求的，而當社會進步與經濟發展進入另一個更高層次時，原有的、chuantongdeyiliaobaoxianbianyibuzaifuheshehuijingjifazhanyaoqiule
，biaoxianchuqizishendezhihouxing，zhezhongzhihouxingnongbuhaojiukenengchengweishehuijingjifazhandezuli。suoyi，yiliaobaoxianzhidugaigeshuodaodijiushiyanjiuhejiejueyiliaobaoxiantixi、規模
、結構、實現形式如何與現代社會相適應的問題。我國經過20多年的改革
，已進入社會主義市場經濟時期，醫療保險製度改革必須依據社會主義基本的政治
、經濟製度、minzuxisuhewenhuachuantongdetedingyaoqiu，genjushichangjingjiyibanguilv，zhengquechulishehuizhuyishichangjingjitiaojianxia，yiliaobaoxianteshuyuyibandeguanxi
，jitixianshehuizhuyidebenzhiyaoqiu
，youfuheshichangjingjiyunxingfangshi，duichuantongyiliaobaoxianzhidujinxinggaige。1998年 12月
，《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》，weituijinwoguoyiliaobaoxianzhidugaigetichulezongtisiluhejutimubiao
，gouhualemingquedetizhikuangjia，weiwoguotuijinyiliaobaoxianzhidugaigetigonglekexuedezhidao。

1.建立合理的基本醫療保險準入與保障水平。傳統的雙軌製醫療保險弊端甚多，其中最大的缺陷是嚴格的準入標準
，對受益人的職業、danweisuoyouzhixingzhiyoumingquexianzhi。gaigechuantongyiliaobaoxianzhidujiushiyaobianchengzhenzhigongyiliaobaoxianshuangguizhiweidanguizhi，jiangdizhunrubiaozhun
，jianlichengzhenzhigongtongyidejibenyiliaobaoxianzhidu

，shixianguangfugai。gaizhidukeyibiaoshuruxia:根(gen)據(ju)社(she)會(hui)主(zhu)義(yi)市(shi)場(chang)經(jing)濟(ji)內(nei)在(zai)要(yao)求(qiu)，構(gou)建(jian)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)安(an)全(quan)機(ji)製(zhi)，把(ba)城(cheng)鎮(zhen)所(suo)有(you)的(de)勞(lao)動(dong)者(zhe)都(dou)納(na)入(ru)這(zhe)種(zhong)安(an)全(quan)網(wang)內(nei)，防(fang)止(zhi)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)由(you)於(yu)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)得(de)不(bu)到(dao)滿(man)足(zu)
，而(er)影(ying)響(xiang)勞(lao)動(dong)力(li)的(de)生(sheng)產(chan)和(he)再(zai)生(sheng)產(chan)
，從(cong)而(er)使(shi)市(shi)場(chang)經(jing)濟(ji)運(yun)行(xing)產(chan)生(sheng)大(da)的(de)震(zhen)蕩(dang)。基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)界(jie)定(ding)標(biao)準(zhun)應(ying)當(dang)是(shi)財(cai)政(zheng)
、企qi業ye和he個ge人ren的de承cheng受shou能neng力li，在zai現xian實shi需xu要yao與yu可ke能neng的de情qing況kuang下xia
，改gai革ge的de政zheng策ce選xuan擇ze必bi須xu是shi解jie決jue城cheng鎮zhen職zhi工gong最zui基ji本ben的de醫yi療liao需xu求qiu。這zhe完wan全quan是shi由you我wo國guo社she會hui狀zhuang況kuang和he經jing濟ji發fa展zhan水shui平ping所suo決jue定ding的de，符fu合he我wo國guo社she會hui主zhu義yi初chu級ji階jie段duan的de基ji本ben特te征zheng。我wo國guo醫yi療liao保bao險xian事shi業ye發fa展zhan的de曆li史shi告gao訴su我wo們men
，醫yi療liao需xu求qiu是shi勞lao動dong者zhe的de一yi種zhong基ji本ben生sheng存cun條tiao件jian
，國guo家jia必bi須xu為wei他ta們men提ti供gong這zhe種zhong需xu求qiu
，這zhe是shi社she會hui發fa展zhan的de必bi然ran趨qu勢shi。而er這zhe種zhong醫yi療liao保bao險xian製zhi度du應ying當dang建jian築zhu在zai打da破po原yuan有you的de所suo有you製zhi、單(dan)位(wei)壁(bi)壘(lei)的(de)基(ji)礎(chu)之(zhi)上(shang)，並(bing)以(yi)建(jian)立(li)統(tong)一(yi)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)為(wei)目(mu)標(biao)。但(dan)是(shi)，就(jiu)當(dang)前(qian)我(wo)國(guo)的(de)實(shi)際(ji)而(er)言(yan)，醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)供(gong)給(gei)受(shou)現(xian)階(jie)段(duan)各(ge)方(fang)麵(mian)財(cai)務(wu)製(zhi)約(yue)，它(ta)隻(zhi)能(neng)是(shi)基(ji)本(ben)的(de)，醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)需(xu)求(qiu)滿(man)足(zu)程(cheng)度(du)也(ye)隻(zhi)能(neng)是(shi)基(ji)本(ben)的(de)
，即(ji)低(di)水(shui)平(ping)
、廣覆蓋、保證基本醫療需求。

2.選(xuan)擇(ze)科(ke)學(xue)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)模(mo)式(shi)。基(ji)金(jin)是(shi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)核(he)心(xin)，基(ji)金(jin)模(mo)式(shi)的(de)確(que)定(ding)是(shi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)改(gai)革(ge)成(cheng)敗(bai)的(de)關(guan)鍵(jian)。我(wo)國(guo)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)模(mo)式(shi)的(de)選(xuan)擇(ze)集(ji)世(shi)界(jie)各(ge)國(guo)和(he)本(ben)國(guo)改(gai)革(ge)經(jing)驗(yan)之(zhi)大(da)成(cheng)，在(zai)強(qiang)調(tiao)用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)義(yi)務(wu)的(de)基(ji)礎(chu)上(shang)，把(ba)個(ge)人(ren)責(ze)任(ren)與(yu)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)掛(gua)起(qi)鉤(gou)來(lai)，它(ta)既(ji)是(shi)激(ji)勵(li)，同(tong)時(shi)又(you)是(shi)約(yue)束(shu)。社(she)會(hui)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)體(ti)現(xian)了(le)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)互(hu)助(zhu)互(hu)濟(ji)的(de)"大數法則"，有(you)利(li)於(yu)在(zai)一(yi)定(ding)社(she)會(hui)範(fan)圍(wei)內(nei)實(shi)現(xian)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)的(de)統(tong)籌(chou)調(tiao)劑(ji)
，均(jun)衡(heng)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)負(fu)擔(dan)，分(fen)散(san)醫(yi)療(liao)風(feng)險(xian)
，實(shi)現(xian)社(she)會(hui)公(gong)平(ping)。個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)，則(ze)體(ti)現(xian)了(le)個(ge)人(ren)所(suo)應(ying)承(cheng)擔(dan)的(de)責(ze)任(ren)，有(you)利(li)於(yu)增(zeng)強(qiang)職(zhi)工(gong)個(ge)人(ren)的(de)健(jian)康(kang)投(tou)資(zi)意(yi)識(shi)，促(cu)使(shi)職(zhi)工(gong)年(nian)輕(qing)、健康時為年老、多病時積累醫療保險基金，以建立起縱向的個人積累保障機製;同(tong)時(shi)，個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)歸(gui)個(ge)人(ren)所(suo)有(you)，提(ti)高(gao)了(le)個(ge)人(ren)的(de)責(ze)任(ren)感(gan)
，促(cu)使(shi)職(zhi)工(gong)個(ge)人(ren)在(zai)醫(yi)療(liao)消(xiao)費(fei)中(zhong)自(zi)我(wo)約(yue)束(shu)
，強(qiang)化(hua)了(le)費(fei)用(yong)支(zhi)出(chu)的(de)製(zhi)約(yue)機(ji)製(zhi)。基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)實(shi)行(xing)社(she)會(hui)統(tong)籌(chou)和(he)個(ge)人(ren)帳(zhang)戶(hu)相(xiang)結(jie)合(he)，實(shi)現(xian)了(le)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)橫(heng)向(xiang)社(she)會(hui)互(hu)助(zhu)互(hu)濟(ji)功(gong)能(neng)與(yu)個(ge)人(ren)縱(zong)向(xiang)積(ji)累(lei)保(bao)障(zhang)作(zuo)用(yong)的(de)結(jie)合(he)，兼(jian)顧(gu)了(le)公(gong)平(ping)與(yu)效(xiao)率(lv)


，有(you)利(li)於(yu)分(fen)散(san)醫(yi)療(liao)風(feng)險(xian)。近(jin)年(nian)來(lai)各(ge)地(di)改(gai)革(ge)實(shi)踐(jian)也(ye)充(chong)分(fen)證(zheng)明(ming)了(le)這(zhe)一(yi)點(dian)。根(gen)據(ju)規(gui)定(ding)

，職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)由(you)用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)和(he)職(zhi)工(gong)共(gong)同(tong)繳(jiao)納(na)。用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)繳(jiao)費(fei)率(lv)應(ying)控(kong)製(zhi)在(zai)職(zhi)工(gong)工(gong)資(zi)總(zong)額(e)的(de)6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨sui著zhe經jing濟ji的de發fa展zhan，用yong人ren單dan位wei和he職zhi工gong繳jiao費fei率lv可ke作zuo相xiang應ying調tiao整zheng。基ji本ben醫yi療liao保bao險xian實shi行xing社she會hui統tong籌chou和he個ge人ren賬zhang戶hu相xiang結jie合he，個ge人ren繳jiao費fei全quan部bu劃hua入ru個ge人ren賬zhang戶hu，單dan位wei繳jiao費fei按an30%左zuo右you劃hua入ru個ge人ren賬zhang戶hu，其qi餘yu部bu分fen建jian立li統tong籌chou基ji金jin。個ge人ren賬zhang戶hu的de本ben金jin和he利li息xi歸gui個ge人ren所suo有you
，可ke以yi結jie轉zhuan使shi用yong和he繼ji承cheng。統tong籌chou基ji金jin和he個ge人ren賬zhang戶hu要yao明ming確que各ge自zi的de支zhi付fu範fan圍wei，分fen開kai管guan理li，目mu的de是shi明ming確que各ge自zi的de責ze任ren，避bi免mian統tong籌chou基ji金jin透tou支zhi個ge人ren賬zhang戶hu。要yao製zhi定ding統tong籌chou基ji金jin的de起qi付fu標biao準zhun和he最zui高gao支zhi付fu限xian額e，起qi付fu標biao準zhun原yuan則ze上shang控kong製zhi在zai當dang地di職zhi工gong年nian平ping均jun工gong資zi的de10%左右
，最高支付限額原則上控製在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用
，從個人賬中支付或由個人自付。起付標準以上、zuigaozhifuxianeyixiadeyiliaofeiyong，zhuyaocongtongchoujijinzhongzhifu，gerenyeyaofudanyidingbili。chaoguozuigaozhifuxianedeyiliaofeiyong，keyitongguoshangyebaoxiandengtujingjiejue。

3.實現有效的基本醫療保險管理。社會化是基本醫療保險製度改革的根本原則。它打破了傳統醫療保險條塊分割、分散管理
、分(fen)散(san)決(jue)策(ce)的(de)格(ge)局(ju)，理(li)順(shun)了(le)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)體(ti)製(zhi)，使(shi)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)在(zai)統(tong)一(yi)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)中(zhong)消(xiao)除(chu)所(suo)有(you)製(zhi)和(he)職(zhi)業(ye)差(cha)異(yi)造(zao)成(cheng)的(de)待(dai)遇(yu)上(shang)的(de)不(bu)公(gong)平(ping)
、不合理現象。實現基本醫療社會化管理，必須建立政、事分開，執行與監督分立的體製，政府的主要任務是規劃、決策和政策引導
，社會保險經辦機構具體負責基金收繳、管理和待遇支付。由政府、群眾團體、職工個人組成的監督機構對社會保險經辦機構的行為實行有效監督。基本醫療保險社會化還包括基本醫療服務的社會化、待遇支付的社會化以及較高質量的社區服務等方麵。

4.構造低成本、高效率的藥品、醫(yi)療(liao)衛(wei)生(sheng)配(pei)套(tao)係(xi)統(tong)。藥(yao)品(pin)生(sheng)產(chan)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)分(fen)布(bu)和(he)診(zhen)治(zhi)效(xiao)率(lv)直(zhi)接(jie)關(guan)係(xi)到(dao)醫(yi)療(liao)成(cheng)本(ben)的(de)高(gao)低(di)，進(jin)而(er)直(zhi)接(jie)關(guan)係(xi)到(dao)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)的(de)改(gai)革(ge)。據(ju)有(you)關(guan)報(bao)刊(kan)報(bao)道(dao)，1978年以來
，我國醫藥經濟以年約18%左右的速度持續增長。其增長速度居國內各行業之首，也高於世界發達國家中的主要製藥國。從藥品生產看
，截至1997年
，全國藥品生產企業已達6391家，其中包括1700多家三資企業，共生產 1350多種原料藥、4000多種製劑和8000多種中成藥。在6000多家藥品生產企業中
，符合藥品生產質量管理規範(GMP)要求的有300多家企業(車間)
，其中取得GMP證書的僅有59家企業、38個車間和13個品種。我國藥品生產企業規模小

、企業數量多
、產品重複多、技術水平低
、jingjixiaoyicha
，chanpinmeiyoutese
，pinzhongleitong
，mingpaichanpinshao，dishuipingzhongfushengchanwentishifenyanzhong。yinuofushaxingweili，jubuwanquantongji，muqianquanguoshengchannuofushaxingdeqiyeyou828家，其中有的省竟多達75家。從經營情況看，截至1998年底，我國藥品批發企業已達 16519家，零售企業已達6萬多家。而美國的藥品批發企業僅有13家，其中5家批發企業經營額占全國經營總額的85%。法國藥品批發企業也隻有13家，其中最大的一家占全國經營總額的45%。從使用情況看
，1998年，我國縣及縣以上醫院有15219家，鄉鎮及街道衛生院51535家
，個體診所125264家。再加上療養院、專科防治所、婦幼保健站(所)
、衛生保健站(所)、醫務室等，全國各類醫療機構共達309007家
，從業人員527萬多人。1997年全國衛生部門綜合醫院為4045家
，總收入為821.78億元。藥品收入423.94億元
，占總收入的51.59%。其中門診收入中的藥品收入占61.36%，住院收入中的藥品收入占49.69%。醫療單位全年銷售藥品差價收入165.6億元
，藥品經營企業銷售讓利和回扣約80億元，合計為245.6億元。據衛生部門統計，1997 年我國藥品消耗為838億元
，人均藥品消耗66.51元，其中城市人均175元
，農村人均25元左右。而同期中等發達國家人均藥品消耗為40至50美元，西歐國家約為160美元
，美國則超過300美元。

woguoyiliaoweishengtizhijishinianyiguanzhi，yijingzaixuduofangmianbunengshiyingyiliaobaoxianzhidugaigedexuyao。yiliaoweishengfuwutixijiegoushiheng，yiliaoweishengziyuanguodujizhongyudachengshi
，zaichengshiguodujizhongzaidayiyuan，ertiejinzhigongshenghuo
、方便職工就醫
、服(fu)務(wu)成(cheng)本(ben)低(di)廉(lian)的(de)社(she)區(qu)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)不(bu)發(fa)達(da)，職(zhi)工(gong)的(de)小(xiao)傷(shang)小(xiao)病(bing)，也(ye)需(xu)要(yao)去(qu)大(da)醫(yi)院(yuan)。醫(yi)療(liao)衛(wei)生(sheng)資(zi)源(yuan)的(de)不(bu)合(he)理(li)布(bu)局(ju)

，增(zeng)加(jia)了(le)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)的(de)成(cheng)本(ben)
，這(zhe)是(shi)造(zao)成(cheng)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)浪(lang)費(fei)的(de)一(yi)個(ge)重(zhong)要(yao)原(yuan)因(yin)。醫(yi)藥(yao)服(fu)務(wu)結(jie)構(gou)不(bu)合(he)理(li)，藥(yao)品(pin)服(fu)務(wu)在(zai)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)中(zhong)的(de)比(bi)重(zhong)過(guo)大(da)。一(yi)些(xie)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)片(pian)麵(mian)追(zhui)求(qiu)收(shou)益(yi)，把(ba)服(fu)務(wu)的(de)重(zhong)點(dian)放(fang)在(zai)提(ti)供(gong)藥(yao)品(pin)服(fu)務(wu)和(he)高(gao)精(jing)尖(jian)的(de)大(da)型(xing)設(she)備(bei)檢(jian)查(zha)上(shang)，不(bu)合(he)理(li)檢(jian)查(zha)、不合理用藥現象嚴重，這是增加醫療保險基金支出的另一個重要原因;同時藥品流通體製的混亂
，高折扣、高(gao)定(ding)價(jia)，對(dui)不(bu)合(he)理(li)使(shi)用(yong)藥(yao)品(pin)產(chan)生(sheng)了(le)推(tui)波(bo)助(zhu)瀾(lan)的(de)作(zuo)用(yong)。醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)內(nei)部(bu)管(guan)理(li)機(ji)製(zhi)不(bu)健(jian)全(quan)
，存(cun)在(zai)大(da)量(liang)冗(rong)員(yuan)，增(zeng)加(jia)了(le)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)的(de)人(ren)工(gong)成(cheng)本(ben)，也(ye)直(zhi)接(jie)導(dao)致(zhi)了(le)醫(yi)療(liao)成(cheng)本(ben)的(de)上(shang)升(sheng)，這(zhe)種(zhong)較(jiao)高(gao)的(de)醫(yi)療(liao)成(cheng)本(ben)最(zui)終(zhong)又(you)轉(zhuan)化(hua)為(wei)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)支(zhi)出(chu)，使(shi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)財(cai)務(wu)預(yu)算(suan)約(yue)束(shu)持(chi)續(xu)軟(ruan)化(hua)。因(yin)此(ci)，藥(yao)品(pin)生(sheng)產(chan)
、銷售體製、衛生體製的改革必須與醫療製度改革配套進行，圍繞醫療保險製度改革，理順藥品生產
、銷售以及衛生管理體製
，適時製定基本醫療保險定點醫院
、定點藥店、基本醫療保險藥品目錄、診療項目
、服務設施標準，規範藥品市場和醫療行為。這是優化醫療資源配置、降低醫療成本、減少醫療資源浪費，保證醫療保險製度改革順利進行的重要環節。

5.積極穩妥地建立補充醫療保險製度。《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》，其qi目mu標biao是shi建jian立li保bao障zhang城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao需xu求qiu的de社she會hui醫yi療liao保bao險xian製zhi度du。這zhe種zhong基ji本ben醫yi療liao需xu求qiu用yong最zui高gao支zhi付fu限xian額e進jin行xing了le數shu量liang界jie定ding
，超chao出chu這zhe個ge數shu量liang界jie定ding的de醫yi療liao需xu求qiu就jiu不bu是shi基ji本ben需xu求qiu
，它ta隻zhi能neng通tong過guo商shang業ye保bao險xian等deng途tu徑jing解jie決jue。從cong理li論lun上shang講jiang
，基ji本ben醫yi療liao保bao險xian具ju有you普pu遍bian性xing，即ji在zai全quan社she會hui普pu遍bian推tui行xing
，旨zhi在zai保bao障zhang勞lao動dong者zhe身shen體ti健jian康kang的de基ji本ben需xu求qiu，政zheng府fu通tong過guo立li法fa在zai全quan社she會hui強qiang製zhi實shi施shi。補bu充chong醫yi療liao保bao險xian是shi在zai基ji本ben醫yi療liao保bao險xian保bao障zhang職zhi工gong基ji本ben的de醫yi療liao需xu求qiu之zhi外wai，用yong人ren單dan位wei或huo個ge人ren根gen據ju自zi身shen的de特te點dian和he財cai力li，適shi當dang增zeng加jia醫yi療liao項xiang目mu
，選xuan擇ze更geng加jia先xian進jin的de治zhi療liao技ji術shu。其qi保bao險xian水shui平ping可ke高gao可ke低di，保bao險xian項xiang目mu可ke多duo可ke少shao，保bao險xian形xing式shi靈ling活huo多duo樣yang。目mu前qian，有you些xie地di方fang進jin行xing了le一yi些xie嚐chang試shi。江jiang蘇su鎮zhen江jiang市shi規gui定ding，每mei個ge參can保bao職zhi工gong和he退tui休xiu人ren員yuan，每mei人ren每mei年nian由you個ge人ren繳jiao納na30元
，作為大額醫療費用的統籌基金。醫療費用超過最高支付限額3萬元以上
、10 萬元以下的部分，個人不再支付，由參保單位支付20%，統籌基金支付80%。10萬元以上的部分，個人支付10%

，參保單位支付90%。這種模式的特點是補充醫療保險直接由社會保險經辦機構管理
，風險亦由社會保險經辦機構、用人單位和個人共同承擔。廈門市規定，每人每年從個人賬戶中提取18元，從社會統籌基金中提取6元，向保險公司投保。醫療費用超過最高支付限額4萬元以上部分
，由個人支付10%
，保險公司支付90%，年最高支付限額為15wanyuan。zhezhongmoshidetedianshishehuibaoxianjingbanjigouzhengjiaofeiyong
，ranhouxiangbaoxiangongsizaitoubao，fengxianyoubaoxiangongsihegerenchengdan。nanjingshizonggonghuijubandezhigongkangfuhuzhubuchongbaoxian
，shijishangyeshiyizhongbuchongxingyiliaobaoxian。qitedianshiyouqunzhongzuzhiziban
，yihuzhugongjiweizongzhi
，buyiyingliweimude
，zhigongziyuancanjia，jiaofeibiaozhun、保險項目、待遇水平自主確定。

shangshubuchongyiliaobaoxianmoshidouyouqiyoudianhequexian
，xuyaozaigaigeguochengzhongbuduanbuchonghewanshan。jibenyiliaobaoxianshiyiliaobaoxianzhidudejibenneirong，shigaizhidudehexin，buchongyiliaobaoxianyeshiyiliaobaoxianzhidudezhongyaoneirong。zaituixingjibenyiliaobaoxianzhidudeguochengzhong

，yingdanggenjuyiliaoxiaofeizhexuqiudeduoyangxingtedian，jijikaizhanduocengci、靈(ling)活(huo)多(duo)樣(yang)的(de)補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)
，增(zeng)強(qiang)職(zhi)工(gong)抵(di)禦(yu)大(da)病(bing)風(feng)險(xian)的(de)能(neng)力(li)
，滿(man)足(zu)其(qi)更(geng)高(gao)層(ceng)次(ci)的(de)醫(yi)療(liao)消(xiao)費(fei)需(xu)求(qiu)，從(cong)而(er)真(zhen)正(zheng)建(jian)立(li)以(yi)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)為(wei)主(zhu)導(dao)，以(yi)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)等(deng)途(tu)徑(jing)為(wei)補(bu)充(chong)，體(ti)現(xian)我(wo)國(guo)現(xian)階(jie)段(duan)特(te)點(dian)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)體(ti)係(xi)，同(tong)時(shi)，積(ji)極(ji)研(yan)究(jiu)和(he)探(tan)尋(xun)農(nong)村(cun)居(ju)民(min)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)具(ju)體(ti)實(shi)現(xian)形(xing)式(shi)和(he)途(tu)徑(jing)。