醫療保險監督

必要性

yiliaobaoxianzhidushiyixiangquanxindezhidu，zaiwoguoshangchuyuyunxingdeqibujieduan，benshencunzaixuduowenti
，youdaiyujinyibuwanshan。zaishishiyiliaobaoxiandeguochengzhong，yixiegerenhedanweicongzishenliyichufa，caiyongbuzhengquedetaiduhexingwei，rucanbaodanweibuan規定參保
，參保人不按規定就醫，定點醫療機構不按規定提供醫療服務，醫療保險機構不按規定運營等。為了保證醫療保險製度的順利實施，有必要對醫療保險係統中各要素進行強有力的監督。具體而言，建立健全醫療保險監督的必要性，主要表現在以下四個方麵:

(1)醫療保險運行機製的自我完善需要醫療保險監督機製。醫療保險製度是由法製係統
、管理係統
、實shi施shi係xi統tong和he監jian督du係xi統tong構gou成cheng的de一yi個ge整zheng體ti。在zai這zhe個ge整zheng體ti中zhong，監jian督du機ji製zhi獨du立li於yu管guan理li係xi統tong與yu實shi施shi係xi統tong之zhi外wai，並bing根gen據ju法fa律lv的de規gui定ding行xing使shi著zhe自zi己ji的de監jian督du職zhi能neng。醫yi療liao保bao險xian的de具ju體ti規gui定ding是shi否fou能neng夠gou得de到dao有you效xiao的de
，規gui範fan化hua的de實shi施shi
，醫yi療liao保bao險xian機ji構gou的de行xing為wei是shi否fou符fu合he法fa律lv製zhi度du的de規gui範fan，醫yi療liao保bao險xian實shi施shi係xi統tong是shi否fou處chu於yu正zheng常chang運yun行xing狀zhuang態tai

，均jun需xu要yao通tong過guo監jian督du機ji製zhi來lai進jin行xing監jian督du和he督du促cu。因yin此ci
，對dui醫yi療liao保bao險xian運yun行xing機ji製zhi而er言yan，監jian督du機ji製zhi既ji是shi不bu可ke缺que少shao的de環huan節jie，同tong時shi也ye是shi對dui運yun行xing機ji製zhi乃nai至zhi整zheng個ge醫yi療liao保bao險xian製zhi度du的de自zi我wo完wan善shan。

(2)yiliaobaoxianyunxingzhongdefeizhengchangzhuangtaixuyaoyiliaobaoxianjiandujizhijiucha。yifangmian，yiliaobaoxianzaiyunxingzhongkenengchuxianfeizhengchangzhuangtai，youqishizaichuantonggongfeiyiliaobaozhangzhidubingweixiaoshi、新(xin)的(de)製(zhi)度(du)又(you)未(wei)完(wan)全(quan)確(que)立(li)的(de)轉(zhuan)型(xing)時(shi)期(qi)

，更(geng)容(rong)易(yi)出(chu)現(xian)非(fei)正(zheng)常(chang)狀(zhuang)態(tai)。例(li)如(ru)，一(yi)些(xie)地(di)方(fang)不(bu)斷(duan)出(chu)現(xian)隨(sui)便(bian)調(tiao)用(yong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)並(bing)導(dao)致(zhi)部(bu)分(fen)基(ji)金(jin)流(liu)失(shi)的(de)事(shi)件(jian)，就(jiu)是(shi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)運(yun)行(xing)非(fei)正(zheng)常(chang)的(de)顯(xian)著(zhu)表(biao)現(xian);一些企業不按規定繳納醫療保險費，出現優親厚友現象;政府部門擅自越權幹預法定的醫療保險行為等。這種情況與醫療保險的基本原則是相背離的，也是與醫療保險追求公平而不是平均主義、是機會均等而不是待遇差別、是個人權利而不是少數人的施惠行動的目標相背離的;另ling一yi方fang麵mian，上shang述shu非fei正zheng常chang狀zhuang態tai僅jin僅jin依yi靠kao醫yi療liao保bao險xian管guan理li係xi統tong或huo實shi施shi係xi統tong又you是shi很hen難nan糾jiu正zheng的de，因yin為wei自zi我wo糾jiu正zheng既ji要yao受shou到dao當dang事shi者zhe權quan威wei不bu足zu的de局ju限xian，又you特te別bie需xu要yao有you高gao度du自zi覺jiao的de負fu責ze精jing神shen，而er這zhe兩liang點dian卻que是shi管guan理li係xi統tong與yu實shi施shi係xi統tong很hen難nan做zuo到dao的de。因yin此ci，隻zhi有you在zai管guan理li係xi統tong與yu實shi施shi係xi統tong之zhi外wai，再zai建jian立li起qi健jian全quan
、權威的監督機製

，才能真正糾正醫療保險運行中的非正常狀態
，並確保整個醫療保險製度的運行正常化、良性化。

(3)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)運(yun)行(xing)中(zhong)的(de)潛(qian)伏(fu)危(wei)機(ji)需(xu)要(yao)監(jian)督(du)機(ji)製(zhi)預(yu)警(jing)。一(yi)般(ban)而(er)言(yan)
，醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)發(fa)展(zhan)和(he)完(wan)善(shan)受(shou)到(dao)多(duo)種(zhong)因(yin)素(su)的(de)製(zhi)約(yue)
，現(xian)階(jie)段(duan)的(de)正(zheng)常(chang)並(bing)不(bu)能(neng)預(yu)示(shi)未(wei)來(lai)發(fa)展(zhan)階(jie)段(duan)就(jiu)一(yi)定(ding)正(zheng)常(chang)
，這(zhe)一(yi)點(dian)不(bu)難(nan)從(cong)許(xu)多(duo)工(gong)業(ye)化(hua)國(guo)家(jia)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)的(de)曆(li)史(shi)與(yu)現(xian)實(shi)對(dui)照(zhao)中(zhong)得(de)出(chu)結(jie)論(lun)
，因(yin)此(ci)，從(cong)宏(hong)觀(guan)或(huo)長(chang)遠(yuan)的(de)角(jiao)度(du)出(chu)發(fa)，醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)運(yun)行(xing)需(xu)要(yao)有(you)專(zhuan)業(ye)化(hua)的(de)預(yu)警(jing)監(jian)督(du)機(ji)製(zhi)，這(zhe)既(ji)是(shi)一(yi)些(xie)發(fa)達(da)國(guo)家(jia)以(yi)往(wang)不(bu)重(zhong)視(shi)這(zhe)種(zhong)機(ji)製(zhi)的(de)深(shen)刻(ke)教(jiao)訓(xun)，也(ye)是(shi)中(zhong)國(guo)新(xin)型(xing)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)發(fa)展(zhan)的(de)內(nei)在(zai)要(yao)求(qiu)，它(ta)應(ying)當(dang)成(cheng)為(wei)有(you)中(zhong)國(guo)特(te)色(se)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)製(zhi)度(du)發(fa)展(zhan)進(jin)程(cheng)中(zhong)的(de)一(yi)個(ge)重(zhong)要(yao)的(de)標(biao)誌(zhi)。

(4)社(she)會(hui)成(cheng)員(yuan)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)權(quan)益(yi)需(xu)要(yao)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)監(jian)督(du)機(ji)製(zhi)維(wei)護(hu)。醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)是(shi)法(fa)定(ding)保(bao)險(xian)，是(shi)社(she)會(hui)成(cheng)員(yuan)享(xiang)有(you)的(de)法(fa)定(ding)權(quan)益(yi)，但(dan)在(zai)各(ge)項(xiang)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)的(de)具(ju)體(ti)實(shi)施(shi)中(zhong)，卻(que)因(yin)各(ge)種(zhong)因(yin)素(su)的(de)影(ying)響(xiang)可(ke)能(neng)導(dao)致(zhi)社(she)會(hui)成(cheng)員(yuan)的(de)權(quan)益(yi)受(shou)到(dao)損(sun)害(hai)
，如(ru)一(yi)些(xie)用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)虛(xu)報(bao)職(zhi)工(gong)工(gong)資(zi)報(bao)表(biao)，少(shao)繳(jiao)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei);zairuyiliaobaoxianjigouzhongkenengcunzaiguanliaozhuyihuobufuzeren
，daozhixuyaoshehuibangzhudeshehuichengyuandebudaoyiliaobaoxianzhidudebangzhudeng。zhexiewuyidouhuishishehuichengyuandehefaquanyishoudaosunhai。duici，jiuxuyaoyouquanweide、健全的醫療保險監督機製
，並通過其監督、糾察，使社會成員的合法權益得到維護。

由此可見，健全的醫療保險監督機製是保證我國醫療保險業正常運行的重要手段，也是中國特色醫療保險體係的重要構成部分。

目標

jianliyiliaobaoxianjiandudemudeshiweilebaozhangrenmendejibenyiliaoyaoqiu
，tongshikongzhiyiliaofeiyongdebuhelizengchangyijijianshaoweishengziyuandelangfei
，congbaoxianjiandudezongmubiaolaikan，yinggaishicujinbaoxianshiyejiankangchixukuaisufazhan，genbenmubiaoyinggaishizhuiqiushehuifulidezuidahua。xianjieduaneryan
，goujianwanshandebaoxianshichangtixishibaoxianjianduzhongyaodezimubiao，baohubeibaoxianrendehefaquanyishibaoxianjiandudeshouyaomubiao。

原則上說，醫療保險監督主要是要達到監督參保人、參保單位，醫療機構、保險機構履行償付承諾、實現公平和效率等目標、renmencanjiayiliaobaoxiandezuizhuyaodemudejiuzaiyu，zaifashengjibingdeshihounenggoudedaojingjishangdebaozhang，dedaolianghaodezhiliao。ruguocanbaoren，canbaodanweimeiyouanzhaoguojiaguidingjishihuoquanbujiaonayiliaobaoxianfei，yiliaobaoxianjigouyejiuwufatigonghenhaodebaozhang

，zhewuyijiushiquleyiliaobaoxiandebenyi。gongpingmubiaodeyaoqiushi，baozhengyiliaobaoxiandexuqiufang(被保險人或患者)、醫療服務的供給方(醫院或其他醫療機構)和第三方(醫療保險機構)都能平等地參與醫療保險活動;效率目標的要求是
，醫療服務的供給方和第三方能夠對醫療保險需求方的要求給予快速、準確
，及時的答複與滿足。

對象

醫療保險監督的主要對象有:

(1)對參保單位的監督。對參保單位監督的主要內容有:①防止選擇性參保。防止參保單位隻讓年老、體弱、多病的職工參保，不讓年輕
、健康的職工參保。②fangzhishaobaogongzizonge。shehuitongchouyiliaobaoxianjijinshiyizhigonggongzizongeweijishujinxingshoujiaode，zhigonggongzizongededuoshaozhijiejuedingyiliaobaoxianjijindewendingyuanquan

，weici
，bixuduicanbaodanweidegongzizongejinxingshenhehejiandu。③防止突擊參保。防止有些單位在職工出現嚴重疾病時，突擊參加醫療保險。

(2)對定點醫療機構的監督。對定點醫療機構監督的主要內容有:①不合理用藥;②違規用藥;③濫檢查;④違規記賬;⑤亂收費;⑥不堅持出入院標準;⑦醫療機構職工利用工作之便多開藥;⑧虛報醫療保險費金額。

(3)參保人的監督。對參保人的監督主要內容有:①過度醫療消費和超前醫療消費。醫療保險機構要建立特殊檢查審批製度，目的在於通過審批、監督，控製參保人不合理的醫療消費。②weitarenkaiyaohejiezhenggeitarenjiuyi。canbaorenweitarenkaiyaohejiezhenggeitarenjiuyi，rangfeiyiliaobaoxianduixiangxiangshouyiliaobaoxiandaiyu，zheshiyizhongbuzhengdangdexingwei，duiqitacanbaorenshiyizhongqinquanxingwei，yingtongguojiandujiayikongzhi。

(4)對醫療保險機構的監督。對醫療保險機構監督的主要內容有:①執行醫療保險政策有無偏差;②醫療保險工作是否有計劃、有步驟地進行;③單位參保率、職工參保率和資金到位率是否達到了預定目標;④對定點醫療機構醫療費用的償付是否合理、準確
、及時;⑤是否做到專款專用;⑥醫療保險基金的投資是否符合國家有關規定，是否具有安全性、流動性和收益性;⑦管理費用的提取和使用是否適當;⑧醫療保險基金的支出是否符合國家財經紀律和財務製度;⑨對用人單位、定點醫療機構、參保人的處罰是否公正、合理;⑩是否切實保障了參保人的基本醫療需求


，是否將醫療資源浪費降到了最低限度，是否達到了基金"收支平衡
，略有節餘"的目的等。

功能

醫療保險監督主要有四個功能:製約、參與
、yufanghefankui，qizhong
，zhiyuegongnengquedinglejiandudefanwei
，canyugongnengtichulejiandudeguocheng，yufanggongnengtuchulejiandudezhongdian，fankuigongnengzeweijiandutigongleyiju:它們之間相互聯係，相互配合，形成監督活動的功能體係:

(1)製約功能。醫療保險監督的製約功能
，是指為了保證醫療保險的順利實施，對醫療保險運行過程中的各要素、各環節、各ge階jie段duan進jin行xing的de檢jian查zha活huo動dong。醫yi療liao保bao險xian係xi統tong的de內nei外wai環huan境jing每mei時shi每mei刻ke都dou在zai發fa生sheng變bian化hua，為wei了le保bao證zheng這zhe種zhong變bian化hua不bu會hui影ying響xiang醫yi療liao保bao險xian的de實shi施shi
，就jiu必bi須xu對dui醫yi療liao保bao險xian運yun行xing的de全quan過guo程cheng進jin行xing檢jian查zha，以yi便bian隨sui時shi隨sui地di糾jiu正zheng每mei項xiang具ju體ti活huo動dong的de偏pian差cha。

(2)參(can)與(yu)功(gong)能(neng)。醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)監(jian)督(du)的(de)參(can)與(yu)功(gong)能(neng)

，是(shi)指(zhi)為(wei)了(le)保(bao)證(zheng)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)監(jian)督(du)活(huo)動(dong)的(de)有(you)效(xiao)性(xing)，使(shi)監(jian)督(du)者(zhe)能(neng)夠(gou)參(can)與(yu)每(mei)項(xiang)具(ju)體(ti)的(de)管(guan)理(li)活(huo)動(dong)，並(bing)在(zai)參(can)與(yu)中(zhong)實(shi)施(shi)監(jian)督(du)-監督活動要滲透到管理活動的每一個環節之中。對管理目標的實現，不僅要根據客觀實際情況，檢查、核實目標的先進性、科學性，而且還要審查計劃的嚴密性、可行性;bujinyaojishijianshihefaxianshishiguochengzhongchuxiandepianchajiqiquexian
，haiyaoducuyouguanbumenherenyuanjiuzhengpiancha
，kefuquexian

，erzhexiedouxuyaojianduzhinengdejijicanyu。

(3)預防功能。醫療保險監督的預防功能
，是指醫療保險監督活動除了要檢查、發fa現xian並bing糾jiu正zheng醫yi療liao保bao險xian運yun行xing過guo程cheng中zhong出chu現xian的de各ge種zhong偏pian差cha之zhi外wai，還hai要yao善shan於yu發fa現xian和he尋xun找zhao可ke能neng對dui醫yi療liao保bao險xian產chan生sheng不bu利li影ying響xiang的de現xian實shi因yin素su和he潛qian在zai因yin素su，以yi預yu防fang、阻止各種錯誤和偏差的產生和出現，保證醫療保險的順利實施+監督既要發現偏差
，糾正偏差，還要防止出現偏差。由此可見，監督活動還能起到防患於未然的作用。

(4)反fan饋kui功gong能neng。監jian督du也ye是shi一yi種zhong反fan饋kui
，而er且qie是shi一yi種zhong及ji時shi的de反fan饋kui，醫yi療liao保bao險xian監jian督du的de首shou要yao工gong作zuo是shi檢jian查zha。通tong過guo審shen核he檢jian查zha，能neng及ji時shi發fa現xian管guan理li中zhong存cun在zai的de各ge種zhong問wen題ti和he偏pian差cha-醫療保險各方麵反饋的信息，可以為管理者和管理部門采取針對性措施。及時糾正偏差和不斷改進工作提供迅速、可靠的依據。

基本原則

在醫療保險監督運行過程中，應當遵循以下一些原則:

1.目的性原則

醫療保險監督

，最根本的任務是保證醫療保險的順利實施i為wei此ci，在zai實shi施shi醫yi療liao保bao險xian監jian督du時shi，首shou先xian要yao考kao慮lv它ta是shi否fou和he這zhe一yi目mu標biao相xiang一yi致zhi，這zhe就jiu是shi醫yi療liao保bao險xian監jian督du的de目mu的de性xing原yuan則ze，也ye是shi醫yi療liao保bao險xian監jian督du的de首shou要yao原yuan則ze。

監督的過程，實際上就是發現偏差、糾正偏差的過程。無論是發現偏差
，還是糾正偏差，都不外有兩類問題:一類是目標和計劃正確
，執行活動中偏離了計劃的軌道，這時需對執行活動糾正偏差;另一類是目標和計劃製定不符合客觀實際
，繼續實施下去，會帶來不良後果，這時需要對目標和計劃作相應的修改
、這兩類問題的糾偏，就其實質而言，都是為'了最終目的的實現。

2.客觀性原則

前麵已經提到
，監督是一種反饋，而且是一種及時的反饋-有效反饋要求準確、全麵、及時、這就決定了醫療保險監督活動必須遵循客觀性原則，首先，要求醫療保險監督主體從思想上
、認識上注重客觀事實;其次，醫療保險監督的標準必須是客觀的;再zai次ci，在zai實shi施shi醫yi療liao保bao險xian監jian督du檢jian查zha的de過guo程cheng中zhong，對dui所suo發fa生sheng的de問wen題ti要yao進jin行xing細xi致zhi的de調tiao查zha和he科ke學xue的de分fen析xi，弄nong清qing楚chu產chan生sheng問wen題ti的de原yuan因yin，為wei製zhi定ding糾jiu正zheng偏pian差cha的de措cuo施shi及ji有you效xiao解jie決jue問wen題ti提ti供gong科ke學xue的de依yi據ju;最後，在作出監督結論時，應本著實事求是的態度
，作出真實
、全麵的評價。

3.異體監督原則

異體監督是指對行為主體的監督
，是由行為主體之外的其他主體實施的
，即監督者與被監督者是兩個不同的行為主體。

異體監督原則是現代管理的基本要求-現代管理理論指出:youxiaodeguanlihuodongyinggaijuyouxiangduidefengbixing。jibujinyaoyoukexuedejuece
，erqiehaiyaoyouzhunqueguanchejuecedezhixinghuodong
，bingqiehaiyaoyouduizhixinghuodongjinxingdeqiangyoulidejiandu。meiyoujiandu
，jiuyoukenengchuxianyixiebulianghouguo。yinci
，xiandaiguanlikeguanshangyaoqiuduiguanliyunxingguochengjinxingyitijiandu:在醫療保險監督機構的建立和監督人員的配備上
，也必須遵循異體監督的原則。

4.超前監督原則

醫療保險的監督具有預防功能

、因此，在實施醫療保險監督的過程中，還應遵循超前監督這一原則。遵循超前監督的原則
，需做好以下幾個方麵的工作:首先，在組織內公開監督製度、監(jian)督(du)內(nei)容(rong)及(ji)監(jian)督(du)標(biao)準(zhun)，使(shi)組(zu)織(zhi)內(nei)的(de)全(quan)體(ti)成(cheng)員(yuan)及(ji)各(ge)級(ji)管(guan)理(li)人(ren)員(yuan)了(le)解(jie)監(jian)督(du)工(gong)作(zuo)的(de)性(xing)質(zhi)和(he)規(gui)定(ding)

，增(zeng)強(qiang)他(ta)們(men)參(can)與(yu)監(jian)督(du)的(de)預(yu)防(fang)功(gong)能(neng)並(bing)提(ti)高(gao)監(jian)督(du)活(huo)動(dong)的(de)權(quan)威(wei)性(xing);其(qi)次(ci)，對(dui)管(guan)理(li)運(yun)行(xing)中(zhong)所(suo)產(chan)生(sheng)的(de)重(zhong)大(da)失(shi)誤(wu)
，問(wen)題(ti)及(ji)有(you)關(guan)糾(jiu)正(zheng)措(cuo)施(shi)等(deng)進(jin)行(xing)通(tong)報(bao)，以(yi)引(yin)起(qi)全(quan)體(ti)管(guan)理(li)人(ren)員(yuan)和(he)全(quan)體(ti)組(zu)織(zhi)成(cheng)員(yuan)的(de)高(gao)度(du)警(jing)惕(ti)
，並(bing)給(gei)大(da)家(jia)留(liu)下(xia)深(shen)刻(ke)的(de)印(yin)象(xiang)，避(bi)免(mian)以(yi)後(hou)出(chu)現(xian)類(lei)似(si)的(de)差(cha)錯(cuo);再zai次ci，監jian督du主zhu體ti要yao努nu力li認ren識shi醫yi療liao保bao險xian運yun行xing的de客ke觀guan規gui律lv及ji有you效xiao監jian督du的de客ke觀guan要yao求qiu
，提ti高gao自zi己ji的de科ke學xue預yu見jian能neng力li
，在zai實shi施shi監jian督du之zhi前qian
，預yu先xian想xiang出chu有you效xiao的de監jian督du對dui策ce;最後，根據以往的監督活動所揭露出來的失誤、問(wen)題(ti)等(deng)，針(zhen)對(dui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)運(yun)行(xing)中(zhong)的(de)薄(bo)弱(ruo)環(huan)節(jie)
，指(zhi)出(chu)可(ke)能(neng)出(chu)現(xian)的(de)問(wen)題(ti)及(ji)潛(qian)在(zai)的(de)危(wei)險(xian)，提(ti)出(chu)積(ji)極(ji)的(de)建(jian)議(yi)和(he)有(you)效(xiao)的(de)解(jie)決(jue)措(cuo)施(shi)，建(jian)立(li)嚴(yan)格(ge)的(de)管(guan)理(li)製(zhi)度(du)，采(cai)取(qu)嚴(yan)密(mi)的(de)管(guan)理(li)防(fang)範(fan)措(cuo)施(shi)，使(shi)其(qi)消(xiao)除(chu)隱(yin)患(huan)，堵(du)塞(sai)漏(lou)洞(dong)，達(da)到(dao)防(fang)患(huan)於(yu)未(wei)然(ran)的(de)目(mu)的(de)。

5.經濟性原則

醫療保險監督所支出的費用應小於醫療保險監督活動所帶來的利益，這就是醫療保險監督的經濟性原則、醫療保險監督的經濟件原則要求:首先
，監督支出的每一項費用必須是合理的
、有效的。為此，規劃和組織監督活動時，要從組織機構的大小，所要監督問題的重要程度
、監督所能帶來的利益等諸多方麵進行考察，從而決定所投入的人、財、物的數量;其(qi)次(ci)
，在(zai)監(jian)督(du)過(guo)程(cheng)中(zhong)
，監(jian)督(du)人(ren)員(yuan)應(ying)將(jiang)注(zhu)意(yi)力(li)集(ji)中(zhong)到(dao)對(dui)一(yi)些(xie)關(guan)鍵(jian)性(xing)問(wen)題(ti)的(de)監(jian)督(du)上(shang)。這(zhe)樣(yang)做(zuo)，既(ji)能(neng)抓(zhua)住(zhu)所(suo)應(ying)監(jian)督(du)的(de)要(yao)害(hai)性(xing)問(wen)題(ti)，又(you)能(neng)防(fang)止(zhi)在(zai)枝(zhi)節(jie)問(wen)題(ti)上(shang)花(hua)費(fei)過(guo)多(duo)的(de)精(jing)力(li)，並(bing)減(jian)少(shao)監(jian)督(du)費(fei)用(yong)支(zhi)出(chu)，從(cong)而(er)取(qu)得(de)較(jiao)好(hao)的(de)監(jian)督(du)效(xiao)益(yi)。

體係和機製

weilebaozhengyiliaobaoxianzhidudeshunlishishi，shixianyiliaobaoxiandemude，bixujianlijianquanyitaoyouxiaodejiandutixihejizhi
，duiyiliaobaoxianxitongzhonggeyaosujinxingqiangyoulidejiandu。

1.醫療保險監督體係

醫療保險監督體係應該是自我監督、醫療保險機構監督、社會監督和法律監督的統一體。

(1)自我監督。醫療保險各方

，特別是定點醫療單位根據醫療保險的規定製定相應的規章製度自我約束。如規定醫務人員不開大處方和"不合理處方"，不濫檢查，堅持出入院標準，不損害病人利益等。作為參保人，不要將自己的醫療保險卡轉借他人使用，防止"一人參保，全家搭車"的現象等
，所以
，醫療保險監督體係的首要部分應該是自我監督。

(2)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)監(jian)督(du)。在(zai)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)內(nei)成(cheng)立(li)專(zhuan)門(men)的(de)監(jian)督(du)職(zhi)能(neng)部(bu)門(men)，對(dui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)各(ge)方(fang)執(zhi)行(xing)保(bao)險(xian)規(gui)定(ding)的(de)情(qing)況(kuang)進(jin)行(xing)定(ding)期(qi)和(he)不(bu)定(ding)期(qi)的(de)檢(jian)查(zha)監(jian)督(du)。為(wei)此(ci)，應(ying)對(dui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)各(ge)方(fang)製(zhi)定(ding)一(yi)些(xie)管(guan)理(li)方(fang)法(fa)


，對(dui)其(qi)行(xing)為(wei)進(jin)行(xing)規(gui)範(fan)和(he)製(zhi)約(yue)。

(3)社會監督;yiliaobaoxianzhidugaigezhengcexingqiang，shejiguangdazhigongdeqieshenliyi，guanxidaoguominjingjifazhanheshehuiwending
，bixushiguangdazhigongheshehuigefangmiandoujijizhichihecanyuzhexianggaige，yinci，liyongshehuiyiqiekeyiliyongdelilianggongtongcanyujiandu，shiyiliaobaoxianshunlishishidezhongyaobaozhang。

(4)法fa律lv監jian督du。政zheng府fu作zuo為wei公gong眾zhong利li益yi的de代dai言yan人ren，應ying當dang製zhi定ding適shi當dang法fa律lv法fa規gui約yue束shu保bao險xian人ren的de行xing為wei，以yi保bao證zheng保bao險xian人ren具ju有you充chong足zu的de償chang付fu能neng力li，維wei護hu被bei保bao險xian人ren的de利li益yi。

2.醫療保險監督的機製

為了有效實現醫療保險目標
，醫療保險監督工作應該提高效率，統籌規劃、部門協調、整體推進

，建立--套完善的監督機製+完善的醫療保險監督機製應該是以法律監督為基礎

，以醫療保險機構自我管理，自我監督為主，國家監督為輔的監督機製:為此
，各級勞動與社會保障部門
、財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。

(1)勞動和社會保障行政部門負責審核社會醫療保險經辦機構編報的基本醫療保險基金預算決算草案
，加強對基本醫療保險基金籌集
、管理和使用情況的監督檢查。

(2)財(cai)政(zheng)部(bu)門(men)負(fu)責(ze)有(you)關(guan)的(de)財(cai)務(wu)會(hui)計(ji)製(zhi)度(du)的(de)製(zhi)定(ding)及(ji)監(jian)督(du)檢(jian)查(zha)
，社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)財(cai)政(zheng)專(zhuan)戶(hu)核(he)算(suan)，審(shen)核(he)彙(hui)總(zong)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)編(bian)製(zhi)的(de)決(jue)預(yu)算(suan)和(he)按(an)時(shi)撥(bo)付(fu)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)的(de)事(shi)業(ye)經(jing)費(fei)。銀(yin)行(xing)負(fu)責(ze)按(an)照(zhao)經(jing)財(cai)政(zheng)部(bu)門(men)審(shen)核(he)同(tong)意(yi)的(de)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)用(yong)款(kuan)計(ji)劃(hua)及(ji)時(shi)劃(hua)款(kuan)
，對(dui)存(cun)人(ren)銀(yin)行(xing)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)按(an)照(zhao)不(bu)低(di)於(yu)國(guo)家(jia)規(gui)定(ding)的(de)利(li)率(lv)計(ji)息(xi)。

(3)審計部門依法對職工基本醫療保險基金收入賬戶，支出賬戶和社會保障基金財政專戶收支情況進行審計，行使審計監督的職責;市審計機關每年應對醫療保險基金的財務收支進行定期審計，審汁結果應向社會保險監督機構報告。

(4)各ge市shi社she會hui保bao險xian機ji構gou應ying當dang建jian立li健jian全quan醫yi療liao保bao險xian基ji金jin的de財cai務wu製zhi度du和he內nei部bu審shen計ji製zhi度du。市shi價jia格ge管guan理li部bu門men應ying加jia強qiang對dui定ding點dian醫yi療liao機ji構gou和he定ding點dian零ling售shou藥yao店dian執zhi行xing國guo家jia、省
，市醫療服務和藥品價格政策的監督。

(5)各省、市地區應設立由政府有關部門代表，用人單位代表

，醫療機構代表，工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對參保、醫療服務和基本醫療保險基金的使用情況的社會監督。社會保險監督機構對醫療保險法律、法規、規章的執行情況和基金收支
、使用
、管理實行監督。任何單位和個人有權檢舉定點醫療機構、定點零售藥店、參保人和市社會保險機構工作人員的違法，違規行為。

方式

醫療保險的監督方式分為一般監督、專門監督、職能監督和社會監督。

一般監督是各級人民政府對所屬的醫療保險管理機構的監督;專門監督是指政府設立專門的組織機構對轄區內的醫療保險工作進行具體監督;醫療保險的職能監督是指財政監督、審shen計ji監jian督du和he物wu價jia監jian督du。財cai政zheng監jian督du是shi指zhi國guo家jia通tong過guo財cai政zheng部bu門men，利li用yong財cai政zheng手shou段duan對dui醫yi療liao保bao險xian機ji構gou的de資zi金jin運yun營ying活huo動dong所suo實shi行xing的de一yi種zhong廣guang泛fan而er深shen入ru的de監jian督du。主zhu要yao監jian督du醫yi療liao保bao險xian機ji構gou在zai征zheng收shou保bao險xian費fei上shang有you無wu不bu按an規gui定ding隨sui意yi征zheng收shou的de現xian象xiang及ji問wen題ti
，在zai醫yi療liao保bao險xian基ji金jin支zhi出chu上shang有you無wu違wei反fan財cai務wu紀ji律lv和he財cai務wu製zhi度du的de現xian象xiang及ji問wen題ti等deng。審shen計ji監jian督du是shi指zhi各ge級ji審shen計ji機ji關guan和he審shen計ji人ren員yuan以yi國guo家jia的de財cai經jing紀ji律lv
、製度、政策、法令規定為標準，對醫療保險機構的財務收支及經濟業務活動所進行的監督檢查
、約束控製的管理活動。物價監督是指物價部門對醫療價格進行監督;社會監督是指非官方的，非專門的，存在於醫療保險係統之外的監督。主要有:人民政協監督、社會團體監督、群眾團體監督和社會輿論監督。

結果

醫療保險方對違規定點醫藥機構的處理目前主要有追款、行政罰款、警告、通報
、責令限期改正、中止醫保結算關係、取消醫保定點資格等處罰。另外
，醫療保險方對醫療機構內嚴重違規的科室
、醫務人員可以提出中止醫保結算、調崗

、下崗等處理建議。

對違規個人的處理目前主要有退款、行政罰款
、警告
、責令限期改正等處罰。醫療保險監督機構對有詐騙醫保基金犯罪嫌疑的，可依法移送司法機關處理。