長治市人民政府關於印發長治市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知

法規頒布

長治市人民政府關於印發長治市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知

醫療衛生

山西省長治市人民政府

2011-6-28[1]

法規內容

各縣
、市、區人民政府

，市直各委
、局
、辦
，各有關單位：

《長治市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》已經市政府研究通過。現印發給你們，請認真遵照執行。

二〇一一年六月二十八日

長治市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法

第一章總則

第di一yi條tiao為wei進jin一yi步bu完wan善shan我wo市shi城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian體ti係xi，增zeng強qiang城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin的de抗kang風feng險xian能neng力li，提ti高gao城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao障zhang水shui平ping
，根gen據ju《中華人民共和國社會保險法》
、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》（國發〔1998〕44號）
、《國務院關於印發醫藥衛生體製改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）和《山西省人民政府關於加快推進城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作的指導意見》（晉政發〔2010〕26號）等法律和文件精神，結合我市實際
，製定本辦法。

第二條　在zai全quan市shi行xing政zheng區qu域yu內nei實shi行xing統tong一yi的de城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian製zhi度du。實shi現xian統tong一yi繳jiao費fei標biao準zhun，統tong一yi待dai遇yu水shui平ping，統tong一yi基ji金jin管guan理li，統tong一yi預yu決jue算suan管guan理li，統tong一yi經jing辦ban模mo式shi，統tong一yi信xin息xi係xi統tong。

第三條城鎮職工基本醫療保險市級統籌應堅持以下原則：

（一）堅持城鎮職工醫療保障水平與我市經濟社會發展水平相適應的原則;

（二）堅持城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔

，以收定支、收支平衡、略有結餘的原則

；

（三）堅持城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌與個人帳戶相結合的原則。

第四條城鎮職工基本醫療保險市級統籌由市人民政府組織人力資源和社會保障行政部門會同財政
、衛生、國資委等部門依據本辦法實施。各級醫療保險經辦機構實行分級管理。縣市區醫療保險經辦機構機構編製、人員經費由縣市區人民政府予以保障。日常業務接受市級醫療保險經辦機構指導和管理。

第di五wu條tiao實shi行xing目mu標biao責ze任ren製zhi考kao核he管guan理li。人ren力li資zi源yuan和he社she會hui保bao障zhang行xing政zheng部bu門men及ji醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou
，要yao按an照zhao市shi下xia達da的de指zhi標biao任ren務wu認ren真zhen落luo實shi，並bing對dui城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian參can保bao擴kuo麵mian
、基金征繳等各項工作實行目標責任製考核管理。根據考核結果，對市、縣（市
、區）醫療保險經辦機構實施獎勵。市、縣（市、區）財政按照上年度參保人數每人3元標準列入當年同級財政預算，用於對市、縣（市、區）醫療保險經辦機構的考核獎勵和彌補日常經費不足。

第六條各縣（市、區）曆(li)年(nian)結(jie)餘(yu)的(de)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)
，要(yao)在(zai)認(ren)真(zhen)清(qing)理(li)的(de)基(ji)礎(chu)上(shang)按(an)規(gui)定(ding)時(shi)間(jian)全(quan)部(bu)劃(hua)轉(zhuan)市(shi)級(ji)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)財(cai)政(zheng)專(zhuan)戶(hu)。對(dui)曆(li)年(nian)欠(qian)繳(jiao)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)，經(jing)市(shi)人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)和(he)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)局(ju)、市財政局核定後，由縣（市、區）人民政府負責清繳。

第七條建立全市統一的醫療保險信息係統。以“金保工程”為依托，建立覆蓋全市醫療保險經辦機構
、定點醫療機構
、定點零售藥店

、鄉鎮街道，以及參保單位的醫療保險信息係統。

第二章統籌範圍

第八條本辦法適用於本市行政區域內的各級國家機關、事業單位、社會團體
、城鎮各類企業、個體經濟組織、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工（含與單位建立了勞動關係的農村進城務工人員）和退休人員

，靈活就業人員。

第九條市級統籌的項目包括城鎮職工基本醫療保險和大額補充醫療保險。

第三章基金籌集

第十條　城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納
，實行全市統一籌資比例。用人單位以上年度單位職工工資總額為基數，按6.3%繳納，職工個人以本人上年度工資收入為基數，按2%繳納;退休人員個人不繳納醫療保險費。

退休人員與在職職工的比例超過50%以上的用人單位，應為本單位超過部分退休人員繳納城鎮職工基本醫療保險補償金。具體標準為：以用人單位上年度單位職工年平均工資與超過標準的人數之積為繳費基數
，按6.3%繳納，退休人員個人不繳納醫療保險費。

第十一條用人單位職工工資低於全省上年度職工平均工資60%的，按全省上年度職工平均工資60%核定繳費基數;高於300%的，按300%核定。

第十二條　參保人員達到國家法定條件退休時，視同繳費年限和實際繳費年限之和須男滿25年
、女滿20年，且實際繳費年限不低於10nian。jiaofeidadaoguidingnianxiande


，kexiangshoutuixiurenyuanjibenyiliaobaoxiandaiyu。jiaofeinianxianbuzude
，anshangniandujiaofeijishuyouyongrendanweihegerenfenbieyicixingbuzusuochanianxiandeyiliaobaoxianfeihuojixujiaonazhiguidingnianxianhou

，xiangshoujibenyiliaobaoxiandaiyu。

第(di)十(shi)三(san)條(tiao)行(xing)政(zheng)機(ji)關(guan)及(ji)事(shi)業(ye)單(dan)位(wei)所(suo)繳(jiao)納(na)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)
，本(ben)級(ji)財(cai)政(zheng)應(ying)將(jiang)其(qi)列(lie)入(ru)當(dang)年(nian)財(cai)政(zheng)預(yu)算(suan)，按(an)期(qi)足(zu)額(e)撥(bo)付(fu)至(zhi)用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)
，由(you)用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)向(xiang)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)繳(jiao)納(na)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)。

第四章　基金組成和使用

第十四條　城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費
、利息、滯納金及按國家規定納入的其他收入組成，劃分為城鎮職工基本醫療保險統籌基金（以下統稱統籌基金）和城鎮職工基本醫療保險個人賬戶基金（以下統稱個人帳戶）。統籌基金和個人賬戶分別核算，不得相互擠占。

dishiwutiaozaizhizhigonggerenjiaonadejibenyiliaobaoxianfeiquanbujirugerenzhanghu。yongrendanweijiaonadejibenyiliaobaoxianfeiancanbaorenyuanbutongnianlingduanhebilijirugerenzhanghu
，jutibiaozhunwei：在職人員45周歲以下按本人年繳費工資的1.0％記入；46周歲以上按本人年繳費工資的1.5％記入
；退休人員按養老金的3.5％記入。用人單位繳納的基本醫療保險費的其餘部分，作為統籌基金。

第十六條個人賬戶用於支付門診醫療費用、dingdianlingshouyaodiangouyaofeiyong，yijizhuyuanyiliaofeiyongshugerenfudandebufen。gerenzhanghuzijinguicanbaorenyuangerensuoyou，nianzhongjieyubufen，zhuanruxiayiniandujixushiyong，binganguidingjixi
，budezhiquxianjinhuonuozuotayong。

第十七條　統籌基金用於支付參保人員在定點醫療機構發生的符合城鎮職工基本醫療保險規定的住院醫療費用
、特殊慢性病門診費用，以及急診急救醫療費用。

第五章城鎮職工基本醫療保險待遇

第十八條用人單位及其職工按規定參加城鎮職工基本醫療保險並按時足額繳納醫療保險費的,從繳費當月起享受城鎮職工基本醫療保險待遇。靈活就業人員按規定參加城鎮職工基本醫療保險並按時足額繳納醫療保險費的,從首次繳費起6geyuehouxiangshouchengzhenzhigongjibenyiliaobaoxiandaiyu。zhongzhichengzhenzhigongjibenyiliaobaoxianguanxihou，congtingzhijiaofeizhiyueqitingzhixiangshouchengzhenzhigongjibenyiliaobaoxiandaiyu，gerenzhanghuyuekejixushiyong。

對連續欠費2個月的用人單位或個人
，暫停其城鎮職工基本醫療保險待遇。用人單位和參保人員連續欠費6個月內補繳欠費本金並繳納滯納金的
，可從欠費之月繼續享受城鎮職工基本醫療保險待遇，補劃個人帳戶。欠費超過6個月補繳的，隻補劃個人帳戶，欠費期間參保人員發生的住院醫療費用由用人單位或個人負責。

第十九條參保人員發生的醫療費用由統籌基金支付的，須符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍和支付標準的規定。

第二十條參保人員發生的符合統籌基金支付範圍內的住院
、特te殊shu慢man性xing病bing門men診zhen和he急ji診zhen急ji救jiu醫yi療liao費fei用yong，統tong籌chou基ji金jin實shi行xing起qi付fu標biao準zhun和he最zui高gao支zhi付fu限xian額e。對dui起qi付fu標biao準zhun以yi下xia和he最zui高gao支zhi付fu限xian額e以yi上shang的de醫yi療liao費fei用yong
，統tong籌chou基ji金jin不bu予yu支zhi付fu。

第二十一條參保人員醫療費用在一個保險年度內統籌基金支付額超過最高支付限額的，通過大額補充醫療保險

、商業保險和社會救助等途徑解決。

第二十二條參保人員發生的住院醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：

1、在本市非定點醫療機構治療的（急診急救除外）；

2、未經批準轉外地醫療機構治療的；

3、不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍和支付標準的；

4、私自塗改處方或自行開方索取的

；

5、在國外或者香港、澳門特別行政區以及台灣地區治療的；

6、因違法犯罪、打架鬥毆
、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故

、醫療事故等造成傷害進行治療的；

7、按國家規定應當由個人支付的。

第六章大額補充醫療保險

diershisantiaojianliquanshitongyidedaebuchongyiliaobaoxianzhidu。fancanjiabenshichengzhenzhigongjibenyiliaobaoxiandeyongrendanweijigerenxutongshicanjiadaebuchongyiliaobaoxian。

第二十四條大額補充醫療保險費籌資標準為每人（含退休人員）每月8元，由參保單位和參保人員共同繳納，單位部分每人每月2元，個人部分每人每月6元。按年一次性繳納。大額補充醫療保險費一經繳納，不再退還。

第六章基金管理和監督

第二十五條城鎮職工基本醫療保險基金全部納入市財政專戶
，縣市區不再設立財政專戶，隻設收支過渡戶。

第二十六條書城鎮職工基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，專款專用，單獨建賬,獨立核算
，不得擠占、挪用。

第二十七條市人力資源和社會保障局、市財政局要根據社會保險基金財務製度和上級業務部門有關規定，統一編製、報送、批複、調整醫療保險基金收支預決算。強化基金預算管理，明確市、縣（市、區）兩級人民政府對基金缺口的彌補責任。對基金預算內形成的收支缺口
，由市級醫療保險經辦機構統一安排和市人民政府解決
；對縣市區未完成收入預算和違規使用醫療保險基金等形成的基金缺口，由縣市區人民政府解決。

第二十八條加強城鎮職工基本醫療保險基金收支管理。接受審計
、財政、人力資源和社會保障等部門的監督檢查。

第八章醫療服務管理

第二十九條　城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構、定點零售藥店管理。定點醫療機構
、定點零售藥店由市人力資源和社會保障部門按照市場競爭
、公開公平、方便參保人員的原則進行認定，由醫療保險經辦機構與其簽定醫療服務協議，明確各自的權利和義務。

第三十條定點醫療機構、定(ding)點(dian)零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)應(ying)當(dang)建(jian)立(li)和(he)完(wan)善(shan)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)內(nei)部(bu)管(guan)理(li)製(zhi)度(du)，嚴(yan)格(ge)執(zhi)行(xing)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)各(ge)項(xiang)政(zheng)策(ce)規(gui)定(ding)和(he)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)協(xie)議(yi)。配(pei)備(bei)專(zhuan)職(zhi)管(guan)理(li)人(ren)員(yuan)，做(zuo)好(hao)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)
、定點零售藥店內部管理工作。

第三十一條建立定點醫療機構

、定點零售藥店監督考核製度。由各級人力資源和社會保障部門組織醫療保險經辦機構對定點醫療機構
、定點零售藥店進行考核
，根據考核結果給予獎勵或者處罰。

disanshiertiaojianlijubaojianglizhidu。shirenliziyuanheshehuibaozhangbumenyaowanshanjubaotujing，duiweifanchengzhenchengzhenzhigongjibenyiliaobaoxianguidingdetousujubaoanjian，yingdangjishitiaozhaheshi，binganzhaoyouguanguidingchuli。

第十章附則

第三十三條長治市城鎮職工基本醫療保險參保年度為每年的7月1日至次年的6月30日。

第三十四條長治市城鎮職工基本醫療保險市級統籌參保繳費管理辦法、個人賬戶管理辦法、就醫管理辦法、費用結算辦法
、特殊慢性病門診管理辦法、基金管理辦法、基金稽核管理辦法
、定點醫療機構和定點零售藥店管理等配套辦法由市人力資源和社會保障部門會同相關部門另行製定。

第三十五條老紅軍、離休人員不納入城鎮職工基本醫療保險統籌範圍，醫療費用仍按原渠道解決。

第三十六條生育保險實行市級統籌，相關規定按照《長治市城鎮職工生育保險實施細則》（長政辦發〔2007〕48號）執行。

第三十七條本辦法自發布之日起施行，且《長治市城鎮職工基本醫療保險製度實施方案》（長政發〔2001〕119號）同時廢止。[2]