蘇州市社會基本醫療保險管理辦法

第一章

總 則

第一條 weibaozhangquantishehuichengyuandejibenyiliaoxuqiu
，tongchouchengxiangyiliaobaozhang，jianliyuquanmianxiaokangshehuixiangshiyingdekechixufazhandeshehuiyiliaobaoxianzhidu，cujinjingjishehuihexiefazhan，genjuyouguanfalv、法規，結合本市實際
，製定本辦法。

第二條 社會醫療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則:社會醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應;用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫療保險;社會醫療保險實行屬地管理;社會醫療保險費根據用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔;建立以基本醫療保險為基礎

，補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次社會醫療保險製度。

第三條 市勞動和社會保障局(以下簡稱勞動保障行政部門)負責全市社會醫療保險政策的製定
、組織實施
、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查。縣級市勞動保障行政部門負責本行政區域醫療保險管理工作。市
、縣級市社會保險基金管理中心(以下簡稱社保經辦機構)具體承辦社會醫療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫療保險事務。

第四條 衛生、食shi品pin藥yao品pin監jian督du部bu門men應ying當dang配pei合he醫yi療liao保bao險xian製zhi度du改gai革ge，同tong步bu推tui進jin醫yi藥yao衛wei生sheng體ti製zhi改gai革ge，探tan索suo按an病bing種zhong結jie付fu和he精jing神shen病bing預yu付fu製zhi度du
，加jia強qiang醫yi藥yao衛wei生sheng從cong業ye人ren員yuan職zhi業ye道dao德de教jiao育yu
，規gui範fan醫yi療liao和he經jing營ying行xing為wei，滿man足zu參can保bao人ren員yuan的de基ji本ben醫yi療liao服fu務wu需xu求qiu。

第五條 社會保障監督委員會由財政、審計等部門和人大代表
、政協委員
、工會代表
、參保人員代表等組成，依法對醫療保障政策執行、基金管理等情況實施監督。衛生

、食品藥品監督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責，做好社會醫療保險管理工作。

第二章

參保範圍與對象

第六條 根據參保對象及其繳費水平的不同，社會醫療保險分為職工醫療保險、居民醫療保險、學生醫療保險。

第七條 職工醫療保險是強製性社會保險。本市行政區域的國家機關
、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位
、個體工商戶等組織(以下簡稱用人單位)
，應當按照屬地管理原則，依法參加職工醫療保險。

用人單位的在職職工、自謀職業者等靈活就業人員和退休人員(以下簡稱參保職工)，應當依法參加職工醫療保險。

六級以上殘疾軍人(以下簡稱殘疾軍人)參加職工醫療保險的
，可以按規定享受職工醫療保險優撫政策。

在本市辦理就業登記的外籍人員和港
、澳、台人員，可以按規定參加職工醫療保險。

第八條 居民醫療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結合的醫療保險製度。參保對象為下列人員:

(一)具有本市戶籍
，未享受職工醫療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮居民(以下簡稱老年居民)。

(二)具有本市戶籍

，在勞動年齡範圍內
，持有《中華人民共和國殘疾人證》，並已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員(以下簡稱重症殘疾人)。

(三)本市1957年底前參加工作
，1961年至1965年期間精減退職
，20世紀80年代初已辦理社會救濟證的人員(以下簡稱精減退職人員)。

(四)按照被征地農民基本生活保障的有關規定，按月領取生活補助費和征地保養金的人員(以下簡稱征地保養人員)。

(五)具有本市戶籍，在勞動年齡範圍內參加職工醫療保險確有困難的失業人員(以下簡稱失業人員)。

第九條 學生醫療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫療保險製度。參保對象為下列人員:

(一)在本市托兒所、幼兒園
、小學
、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校(不含大專段)就讀的學生、兒童(以下簡稱中小學生);

(二)在本市各類高等院校中接受普通高等學曆教育的全日製本科學生和非在職研究生、高職高專學生
、技校與職校的大專段學生(以下簡稱大學生);

(三)具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學校(不包括國外及港澳台地區學校)就讀的學生(以下簡稱少兒)。

第十條 離休幹部醫療保障按國家和省市有關規定執行
，由社保經辦機構實行統籌管理。

第三章

職工醫療保險

第十一條 職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。

(一)基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納
，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批準後每年公布。

(二)地方補充醫療保險費由用人單位(不包括由財政全額撥款的機關事業單位)繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金;各社會保險統籌地區(以下簡稱統籌地區)本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算
，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。

(三)大額醫療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。

由you財cai政zheng全quan額e撥bo款kuan的de機ji關guan事shi業ye單dan位wei和he人ren員yuan在zai參can加jia基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de基ji礎chu上shang按an有you關guan規gui定ding享xiang受shou國guo家jia公gong務wu員yuan醫yi療liao補bu助zhu。企qi業ye在zai按an規gui定ding參can加jia本ben統tong籌chou地di區qu基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de基ji礎chu上shang，可ke以yi建jian立li企qi業ye補bu充chong醫yi療liao保bao險xian，用yong於yu本ben單dan位wei參can保bao人ren員yuan個ge人ren負fu擔dan過guo重zhong部bu分fen的de補bu助zhu。企qi業ye補bu充chong醫yi療liao保bao險xian費fei在zai工gong資zi總zong額e3%以內的部分，可以從成本中列支。

第十二條 基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。

(一)社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶
，個人賬戶的記入標準和使用範圍為:

1.在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中:45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入;45周歲以上(含45周歲)的職工
，按本人繳費工資總額的4%記入。

2.退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為:70周歲以下按全年800元記入;70周歲以上(含70周歲)按全年950元記入;建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業退休的勞動模範個人賬戶在以上標準基礎上另行增加，其中:國家級勞動模範每人每年增加400元
，省級勞動模範每人每年增加300元

，市級勞動模範每人每年增加200元。

3.參can保bao職zhi工gong個ge人ren賬zhang戶hu主zhu要yao用yong於yu支zhi付fu符fu合he規gui定ding的de門men診zhen醫yi療liao費fei用yong。往wang年nian個ge人ren賬zhang戶hu既ji可ke以yi用yong於yu支zhi付fu符fu合he規gui定ding的de門men診zhen費fei用yong
，也ye可ke以yi用yong於yu支zhi付fu住zhu院yuan醫yi療liao費fei用yong中zhong的de自zi負fu部bu分fen。

4.參保職工個人賬戶往年結餘金額超過3000元的，可以按自願原則，於每年4月向市社保經辦機構提出申請
，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結餘在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡;往年賬戶結餘在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用於健身以外的其他消費。

5.凡養老金實行異地社會化發放
、已辦理長期居住外地醫療手續
、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核準
，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶餘額。

(二)用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)繳(jiao)納(na)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)除(chu)記(ji)入(ru)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)以(yi)外(wai)的(de)部(bu)分(fen)，作(zuo)為(wei)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)
，由(you)社(she)保(bao)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)統(tong)一(yi)管(guan)理(li)，統(tong)籌(chou)使(shi)用(yong)。基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)主(zhu)要(yao)用(yong)於(yu)支(zhi)付(fu)參(can)保(bao)職(zhi)工(gong)在(zai)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)住(zhu)院(yuan)以(yi)及(ji)門(men)診(zhen)特(te)定(ding)項(xiang)目(mu)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)。

第十三條 canbaozhigongzaidingdianyiliaojigouhuodingdianlingshouyaodianfashengdefuheguidingdemenzhenyiliaofeiyongyougerenzhanghuzhifu，gerenzhanghuyongwanhoufashengdemenzhenyiliaofeiyong
，zaizhizhigongleijizifu600元、退休人員累計自負400元後，在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。

第十四條 門診特定項目包括:尿毒症透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植後的抗排異藥物治療
、重症精神病(包括精神分裂症
、重症抑鬱症、伴有精神病症狀的躁狂症、雙相情感障礙症)、老lao年nian性xing白bai內nei障zhang以yi及ji家jia庭ting病bing床chuang。以yi上shang門men診zhen特te定ding項xiang目mu經jing定ding點dian醫yi療liao機ji構gou診zhen斷duan
，社she保bao經jing辦ban機ji構gou確que認ren後hou，在zai結jie算suan年nian度du內nei發fa生sheng的de符fu合he門men診zhen特te定ding項xiang目mu結jie付fu規gui定ding的de費fei用yong，由you基ji本ben醫yi療liao保bao險xian統tong籌chou基ji金jin按an以yi下xia比bi例li結jie付fu:

(一)尿毒症透析、器官移植後抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元(含4萬元)以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付;4萬元以上至10萬元(含10萬元)以內的部分
，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。

(二)重症精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。

(三)老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。

(四)家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。

第十五條 在zai結jie算suan年nian度du內nei

，參can保bao職zhi工gong在zai定ding點dian醫yi療liao機ji構gou發fa生sheng的de符fu合he規gui定ding的de住zhu院yuan費fei用yong，在zai起qi付fu標biao準zhun以yi上shang至zhi最zui高gao支zhi付fu限xian額e以yi內nei的de部bu分fen，由you基ji本ben醫yi療liao保bao險xian統tong籌chou基ji金jin和he參can保bao職zhi工gong按an比bi例li結jie付fu:

(一)參保職工住院起付標準按不同等級醫院確定:市級及市級以上醫院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元;區(縣)級醫院、專科醫院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元;鄉鎮等基層醫院首次住院起付標準為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%;當年第三次(含)以上住院的起付標準統一為200元。職工連續住院超過180天的
，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內的醫療費用由參保職工個人自負。

(二)參保職工住院費用超過起付標準
，在最高支付限額10萬元以內的費用
，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元(含4萬元)以下的部分

，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%
、退休人員95%的比例結付;4萬元以上至10萬元(含10萬元)的部分
，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。

第十六條 參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用
，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。

第十七條 殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費
，由用人單位按每人每年8000元標準
，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、專款專用。

(一)社保經辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發生的符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完後再發生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%
，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬於個人所有，不能繼承，當年結餘可結轉下年使用。

(二)殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。

(三)殘疾軍人因舊傷複發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。

第四章

居民醫療保險

第十八條 canjiajuminyiliaobaoxianderenyuantongchengcanbaojumin。juminyiliaobaoxianchouzibiaozhunyougetongchoudiqugenjudangdijingjishehuifazhanshuipinghegefangmianchengshounengli，heliqueding，qizhongjumingerenjiaofeibudegaoyu40%，其餘部分由財政予以補助。

(一)蘇州市區居民醫療保險繳費標準為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助;2007年1月1日後戶籍遷入本市不足10年，無養老金與醫療保障的老年居民，可以參加居民醫療保險，醫療保險費由個人全額繳納。

(二)征地保養人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標準一次性從征地成本中劃撥。

(三)精減退職人員由用人單位按政府規定的資金渠道

，按每人10000元標準一次性繳納。

(四)失業人員由個人按居民醫療保險繳費標準全額繳納。

各ge統tong籌chou地di區qu應ying當dang建jian立li居ju民min醫yi療liao保bao險xian製zhi度du
，積ji極ji推tui行xing新xin型xing農nong村cun合he作zuo醫yi療liao保bao險xian製zhi度du向xiang居ju民min醫yi療liao保bao險xian製zhi度du過guo渡du
，具ju體ti實shi施shi辦ban法fa由you各ge統tong籌chou地di區qu製zhi定ding。

第十九條 參保居民在本人選定的定點社區醫療機構就診，發生的符合規定的門診醫療費用
，在600元以內可享受居民醫療保險基金50%的醫療補助。

第二十條 參保居民結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由居民醫療保險基金按以下比例結付:

(一)尿毒症透析
、惡性腫瘤化療放療、器官移植後抗排異藥物治療的費用


，在10萬元以內的部分
，由居民醫療保險基金按90%的比例結付;

(二)重症精神病在門診使用規定的治療精神病藥品時所發生的費用
，在1000元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付。

第二十一條 參can保bao居ju民min在zai定ding點dian醫yi院yuan發fa生sheng的de符fu合he規gui定ding的de住zhu院yuan費fei用yong，在zai起qi付fu標biao準zhun以yi上shang至zhi最zui高gao支zhi付fu限xian額e以yi內nei的de部bu分fen，由you居ju民min醫yi療liao保bao險xian基ji金jin和he參can保bao居ju民min按an以yi下xia比bi例li結jie付fu:

(一)參保居民住院起付標準按職工醫療保險在職職工標準執行;超過起付標準，在2萬元(含2萬元)以下的部分
，居民醫療保險基金按60%的比例結付;2萬元以上至4萬元(含4萬元)的部分，居民醫療保險基金按70%的比例結付;4萬元以上至10萬元(含10萬元)以內的部分，居民醫療保險基金按80%的比例結付。

(二)參保居民在結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以10萬元為封頂線


，超過封頂線以上的醫療費用，居民醫療保險基金不再支付。

第五章

學生醫療保險

第二十二條 參加學生醫療保險的人員統稱參保學生。學生醫療保險基金的來源分別為:

(一)中小學生和少兒家庭按每人每年100元繳納;財政按每人每年100元的標準予以補助。

(二)大學生按每人每年80元繳納醫療保險費，其中學生個人繳納40元，學校繳納40元，市屬學校交納的部分由財政列入預算安排，其他學校由學校統籌解決。

(三)社保經辦機構按月從基本醫療保險基金中按繳費工資基數的5‰劃轉。

本市用人單位的職工為其子女繳納的學生醫療保險費，可以由參保學生父母雙方單位各報銷50%。

第二十三條 參加學生保險的中小學生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫療保險待遇;大學生享受門診特定項目與住院醫療保險待遇。

第二十四條 參保中小學生和少兒在定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用，在600元以內享受學生醫療保險基金50%的醫療補助。

第二十五條 參保學生結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由學生醫療保險基金按以下比例結付:

(一)尿毒症透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植後抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。

(二)重症精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。

(三)再生障礙性貧血
、血友病使用專科藥物治療時所發生的費用，在6000元以內的部分
，由學生醫療保險基金按70%的比例結付。

第二十六條 參(can)保(bao)學(xue)生(sheng)在(zai)定(ding)點(dian)醫(yi)院(yuan)發(fa)生(sheng)的(de)符(fu)合(he)規(gui)定(ding)的(de)住(zhu)院(yuan)費(fei)用(yong)
，在(zai)起(qi)付(fu)標(biao)準(zhun)以(yi)上(shang)至(zhi)最(zui)高(gao)支(zhi)付(fu)限(xian)額(e)以(yi)內(nei)的(de)部(bu)分(fen)，由(you)學(xue)生(sheng)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)和(he)參(can)保(bao)學(xue)生(sheng)按(an)以(yi)下(xia)比(bi)例(li)結(jie)付(fu):

(一)參保學生住院起付標準為500元;超過起付標準，在2萬元(含2萬元)以下的部分，學生醫療保險基金按60%的比例結付;2萬元以上至4萬元(含4萬元)的部分


，學生醫療保險基金按70%的比例結付;4萬元以上至10萬元(含10萬元)的部分
，學生醫療保險基金按80%的比例結付;10萬元以上至20萬元(含20萬元)的部分，學生醫療保險基金按90%的比例結付。

(二)參保學生在一個結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，學生醫療保險基金不再支付。

第二十七條 本市職工子女(不含大學生)zaixiangshoubenbanfaguidingdexueshengyiliaobaoxiandaiyudetongshi，qimenzhenhezhuyuanzifufeiyongxiangshouzhigongzinvyiliaofeiyongbuzhudaiyu。jutibanfayoucaizhengbumenhuitongyouguanbumenlingxingzhiding。

第六章

社會醫療救助

第二十八條 社會醫療救助對象是指經民政部門

、總工會
、殘聯與勞動保障行政部門審定的城鄉困難人群
，包括:

(一)持有民政部門核發的《蘇州市城市(鎮)居民最低生活保障救濟(補助)金領取證》的人員(以下簡稱低保人員)。

(二)持有民政部門核發的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領取證》的人員(以下簡稱低保邊緣人員)。

(三)持有民政部門核發的《蘇州市三無對象救助證》的人員(以下簡稱三無對象)。

(四)持有民政部門核發的《蘇州市農村五保戶供養證》的人員(以下簡稱五保人員)。

(五)持有總工會核發的《蘇州市特困職工救助證》的人員(以下簡稱特困職工)。

(六)重症殘疾人。

(七)參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。

(八)市政府確定的其他救助對象。

第二十九條 社會醫療救助資金的來源為:

(一)政府財政每年預算安排。

(二)社會醫療保險統籌基金上年度結餘部分按不高於5%的比例劃轉。

(三)福利彩票公益金資助。

(四)公民、法人及其他組織捐贈。

(五)殘疾人就業保障金資助。

(六)其他來源。

第三十條 市紅十字會、市慈善總會負責接受公民

、farenjiqitazuzhishehuiyiliaojiuzhuzijindejuanzeng，juanzengkuanyingdanggenjujuanzengrendeyiyuanjishizhuanruyiliaojiuzhuzijincaizhengzhuanhu


，bingxiangjuanzengdanweihegerenfafangcishanjuanzengrongyuzhengshu。shehuiyiliaojiuzhuzijinshixingcaizhengzhuanhuguanli，zhuankuanzhuanyong
，yanjinjizhanhenuoyong。

第三十一條 醫療救助對象應當按照規定在同一統籌地區參加相應的社會醫療保險
，在此基礎上可以享受相應的醫療救助待遇。

(一)本市城鄉低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員
、特困職工、重症殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且qie父fu母mu沒mei有you工gong作zuo的de殘can疾ji學xue生sheng，在zai按an規gui定ding參can加jia居ju民min醫yi療liao保bao險xian和he學xue生sheng醫yi療liao保bao險xian時shi
，個ge人ren免mian繳jiao醫yi療liao保bao險xian費fei，其qi醫yi療liao保bao險xian費fei由you各ge統tong籌chou地di區qu本ben級ji財cai政zheng全quan額e補bu助zhu，直zhi接jie劃hua撥bo到dao居ju民min醫yi療liao保bao險xian和he學xue生sheng醫yi療liao保bao險xian財cai政zheng專zhuan戶hu。

(二)本辦法第二十八條第一項至第五項規定的特困人員
，在本市各級各類定點醫療機構就醫時，免收普通門診掛號費
、診療費;其(qi)到(dao)政(zheng)府(fu)指(zhi)定(ding)的(de)公(gong)惠(hui)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)就(jiu)醫(yi)時(shi)
，在(zai)享(xiang)受(shou)相(xiang)應(ying)的(de)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)的(de)基(ji)礎(chu)上(shang)，自(zi)負(fu)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)同(tong)步(bu)享(xiang)受(shou)政(zheng)府(fu)醫(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)待(dai)遇(yu)。具(ju)體(ti)辦(ban)法(fa)由(you)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)會(hui)同(tong)有(you)關(guan)部(bu)門(men)另(ling)行(xing)製(zhi)定(ding)。

(三)勞動保障行政部門應當會同財政等部門，於每年年初根據上年度正常參保人員(不含享受公務員醫療補助的人員)個ge人ren自zi負fu情qing況kuang和he社she會hui醫yi療liao救jiu助zhu基ji金jin的de實shi際ji承cheng受shou能neng力li
，確que定ding對dui參can保bao人ren員yuan中zhong個ge人ren自zi負fu費fei用yong過guo重zhong的de大da病bing重zhong病bing患huan者zhe的de醫yi療liao救jiu助zhu標biao準zhun。社she會hui醫yi療liao救jiu助zhu金jin由you勞lao動dong保bao障zhang行xing政zheng部bu門men組zu織zhi發fa放fang。

第三十二條 公惠醫療機構由衛生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫、服務優良的原則在公立醫療機構中選擇確定後向社會公布。

第七章

醫療保險基金管理

第三十三條 用人單位醫療保險費的列支渠道為:行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排;其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決;企業從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。

第三十四條 職工醫療保險費由地方稅務機關和社保經辦機構按月征繳。

yongrendanweijiqizhigongyingdanganzhaoguiding，anshizuejiaonayiliaobaoxianfei。yongrendanweiyingdangdingqixiangzhigonggongbuyiliaobaoxianfeidejiaonaqingkuang，jieshougonghuizuzhihezhigongdejiandu。

企業發生撤銷、合並
、兼並、轉讓
、租賃、承(cheng)包(bao)等(deng)情(qing)形(xing)時(shi)，接(jie)收(shou)或(huo)者(zhe)繼(ji)續(xu)經(jing)營(ying)者(zhe)應(ying)當(dang)承(cheng)擔(dan)其(qi)單(dan)位(wei)職(zhi)工(gong)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)責(ze)任(ren)，及(ji)時(shi)繳(jiao)納(na)職(zhi)工(gong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)。破(po)產(chan)企(qi)業(ye)應(ying)當(dang)按(an)照(zhao)規(gui)定(ding)優(you)先(xian)清(qing)償(chang)欠(qian)繳(jiao)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)。

靈活就業人員的職工醫療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正常扣繳的

，按當月中斷繳費處理。

用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫療保險費的，由征繳部門責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金並入基本醫療保險統籌基金。

第三十五條 社區勞動保障服務站、學(xue)校(xiao)及(ji)托(tuo)幼(you)機(ji)構(gou)為(wei)居(ju)民(min)和(he)學(xue)生(sheng)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)代(dai)辦(ban)單(dan)位(wei)，負(fu)責(ze)參(can)保(bao)登(deng)記(ji)和(he)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)的(de)收(shou)繳(jiao)工(gong)作(zuo)。其(qi)中(zhong)社(she)區(qu)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)服(fu)務(wu)站(zhan)為(wei)本(ben)社(she)區(qu)居(ju)民(min)和(he)少(shao)兒(er)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)代(dai)辦(ban)單(dan)位(wei);學校及托幼機構為學生醫療保險的代辦單位。

居民及學生醫療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫療保險申報繳費期;9月至11月為學生醫療保險申報繳費期。新生兒應當在出生3個(ge)月(yue)以(yi)內(nei)
，由(you)父(fu)母(mu)持(chi)新(xin)生(sheng)兒(er)戶(hu)口(kou)簿(bu)到(dao)戶(hu)籍(ji)所(suo)在(zai)社(she)區(qu)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)服(fu)務(wu)站(zhan)辦(ban)理(li)參(can)保(bao)手(shou)續(xu)，在(zai)同(tong)一(yi)結(jie)算(suan)年(nian)度(du)內(nei)，繳(jiao)費(fei)標(biao)準(zhun)不(bu)變(bian)。經(jing)有(you)關(guan)部(bu)門(men)新(xin)審(shen)核(he)發(fa)證(zheng)的(de)醫(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)對(dui)象(xiang)
，可(ke)在(zai)結(jie)算(suan)期(qi)內(nei)到(dao)戶(hu)籍(ji)所(suo)在(zai)社(she)區(qu)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)服(fu)務(wu)站(zhan)辦(ban)理(li)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)參(can)保(bao)、救助登記手續。

第三十六條 yongrendanweiyuzhigongxingchenglaodongguanxiqijian，yingdanganzhaoguidingcanjiazhigongyiliaobaoxian，jiaonayiliaobaoxianfei。yongrendanweiweianguidingjiaonayiliaobaoxianfeide，gaidanweizhigongcongciyueqizantingxiangshouyiliaobaoxiandaiyu，dongjieshehuibaoxianka
，shehuibaoxiankaneizhanghuyuebunengshiyong，zantingqijiansuofashengdeyiliaofeiyongyouyongrendanweihezhigonganguidingchengdan。juminzianguidingcanjiajuminyiliaobaoxianhou，yingdanglianxubujianduanjiaofei。canbaojuminzhongduanjiaofeiqijian，dongjieshehuibaoxianka
，zantingxiangshouyiliaobaoxiandaiyu;再次續保時，應保未保期間的醫療保險費由個人按規定標準補繳。

第三十七條 社she會hui醫yi療liao保bao險xian基ji金jin納na入ru財cai政zheng專zhuan戶hu管guan理li，專zhuan款kuan專zhuan用yong，任ren何he單dan位wei和he個ge人ren不bu得de擠ji占zhan挪nuo用yong。居ju民min醫yi療liao保bao險xian基ji金jin與yu學xue生sheng醫yi療liao保bao險xian基ji金jin並bing為wei同tong一yi財cai政zheng專zhuan戶hu管guan理li
，社she會hui醫yi療liao保bao險xian當dang年nian基ji金jin不bu足zu支zhi付fu時shi，由you風feng險xian準zhun備bei金jin予yu以yi調tiao劑ji使shi用yong
，風feng險xian準zhun備bei金jin不bu足zu支zhi付fu時shi，由you統tong籌chou地di區qu本ben級ji財cai政zheng負fu責ze承cheng擔dan。

財政部門負責本行政區域內社會醫療保險基金的專戶管理，並對基金收支情況進行監督;審計部門依法對社會醫療保險基金進行審計監督。

第三十八條 建立社會醫療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理


，專款專用。

風險準備金的用途為:突發性疾病流行或者自然災害等不可抗力造成大範圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫療費用;社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)收(shou)不(bu)抵(di)支(zhi)時(shi)

，予(yu)以(yi)調(tiao)劑(ji)使(shi)用(yong)。風(feng)險(xian)準(zhun)備(bei)金(jin)的(de)使(shi)用(yong)由(you)統(tong)籌(chou)地(di)區(qu)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)提(ti)出(chu)
，財(cai)政(zheng)部(bu)門(men)審(shen)核(he)後(hou)

，報(bao)同(tong)級(ji)人(ren)民(min)政(zheng)府(fu)備(bei)案(an)。具(ju)體(ti)辦(ban)法(fa)由(you)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)會(hui)同(tong)財(cai)政(zheng)部(bu)門(men)另(ling)行(xing)製(zhi)定(ding)。

第三十九條 社she保bao經jing辦ban機ji構gou為wei參can保bao職zhi工gong建jian立li醫yi療liao保bao險xian個ge人ren賬zhang戶hu，於yu每mei一yi結jie算suan年nian度du初chu按an規gui定ding為wei參can保bao人ren員yuan預yu先xian記ji入ru當dang年nian個ge人ren賬zhang戶hu金jin額e，並bing於yu結jie算suan年nian度du末mo對dui個ge人ren賬zhang戶hu金jin額e按an實shi際ji劃hua轉zhuan和he使shi用yong情qing況kuang進jin行xing清qing算suan;個人賬戶實際結餘金額按國家規定計息，可以結轉使用和依法繼承。社保經辦機構應當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務。

職工與居民醫療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日
，學生醫療保險結算年度為每年1月1日至12月31日。

第四十條 用yong人ren單dan位wei與yu參can保bao職zhi工gong解jie除chu或huo者zhe終zhong止zhi勞lao動dong關guan係xi的de，用yong人ren單dan位wei應ying當dang按an照zhao有you關guan規gui定ding
，及ji時shi到dao社she保bao經jing辦ban機ji構gou辦ban理li醫yi療liao保bao險xian關guan係xi保bao留liu或huo者zhe轉zhuan移yi手shou續xu。

(一)參加職工醫療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關係後，社保經辦機構應當根據本人意願，給予保留
、轉移、接jie續xu醫yi療liao保bao險xian關guan係xi。社she保bao經jing辦ban機ji構gou在zai辦ban理li醫yi療liao保bao險xian關guan係xi跨kua統tong籌chou地di區qu轉zhuan移yi手shou續xu時shi，應ying對dui參can保bao職zhi工gong個ge人ren賬zhang戶hu進jin行xing清qing算suan，繳jiao費fei期qi內nei個ge人ren賬zhang戶hu實shi際ji結jie餘yu部bu分fen隨sui同tong養yang老lao保bao險xian個ge人ren賬zhang戶hu一yi並bing轉zhuan移yi至zhi轉zhuan入ru地di社she保bao經jing辦ban機ji構gou;轉入地尚未實行基本醫療保險的，經本人申請
，由社保經辦機構將個人賬戶實際結餘金額一次性結付給職工本人，終止醫療保險關係。

(二)職工在本市社會保險統籌地區(包括所轄縣級市、吳中區
、相城區)與(yu)實(shi)行(xing)公(gong)積(ji)金(jin)製(zhi)度(du)的(de)蘇(su)州(zhou)工(gong)業(ye)園(yuan)區(qu)之(zhi)間(jian)流(liu)動(dong)時(shi)，可(ke)以(yi)隨(sui)養(yang)老(lao)保(bao)險(xian)關(guan)係(xi)一(yi)並(bing)轉(zhuan)移(yi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)關(guan)係(xi)，醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)實(shi)際(ji)結(jie)餘(yu)金(jin)額(e)和(he)公(gong)積(ji)金(jin)醫(yi)療(liao)賬(zhang)戶(hu)結(jie)餘(yu)金(jin)額(e)應(ying)進(jin)行(xing)清(qing)算(suan)轉(zhuan)移(yi)
，其(qi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)(公積金)實際繳費年限和視同繳費年限可以接續計算。

(三)從cong外wai地di轉zhuan入ru本ben市shi各ge統tong籌chou地di區qu的de參can保bao職zhi工gong
，社she保bao經jing辦ban機ji構gou應ying根gen據ju轉zhuan出chu地di社she保bao經jing辦ban機ji構gou確que認ren的de參can保bao情qing況kuang，辦ban理li醫yi療liao保bao險xian關guan係xi接jie續xu手shou續xu
，有you醫yi療liao保bao險xian個ge人ren賬zhang戶hu實shi際ji結jie餘yu額e轉zhuan入ru的de，到dao賬zhang後hou於yu本ben結jie算suan年nian度du末mo個ge人ren賬zhang戶hu清qing算suan時shi予yu以yi結jie轉zhuan使shi用yong，複fu員yuan轉zhuan業ye軍jun人ren首shou次ci在zai地di方fang參can保bao時shi其qi軍jun隊dui醫yi療liao保bao險xian個ge人ren賬zhang戶hu餘yu額e按an本ben項xiang接jie轉zhuan。距ju法fa定ding退tui休xiu年nian齡ling不bu滿man5年的參保人員跨統籌地區流動的
，仍應當在原參保地或者轉移至戶籍所在地繼續參保。

(四)參保人員於結算年度內因死亡
、chuguodingjudengyuanyinzhongzhiyiliaobaoxianguanxide，youshebaojingbanjigouduiqigerenzhanghujinxingqingsuan
，qishijijieyuekeyianguidingyicixingyuyizhifu

，chaozhibufenyougerenhuoqijiashubuzu。

第四十一條 參保職工享受醫療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件:

(一)按月領取基本養老金或者退休金;

(二)職工醫療保險最低繳費年限:男滿30年、女滿25年;

(三)外地轉入人員在本市行政區域醫療保險實際繳費年限必須滿10年。

符合前款規定的人員

，自社保經辦機構辦理退休手續後次月起，享受退休人員醫療保險待遇;繳費年限不符合前款規定的人員在辦理退休手續時，應當由參保職工和用人單位按規定一次性補繳(補繳金額=退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限)後，方可享受退休人員醫療保險待遇，補繳的醫療保險費全部進入基本醫療保險統籌基金;不符合享受退休人員醫療保險待遇的，終止職工醫療保險關係。

在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養老保險繳費年限可視作職工醫療保險的視同繳費年限;2002年7月1日後的醫療保險繳費年限僅指醫療保險實際繳費年限。

第四十二條 canbaorenyuanzhinengxiangshouyizhongshehuiyiliaobaoxiandaiyu。shiyerenyuankeyiyilinghuojiuyerenyuanshenfencanjiazhigongyiliaobaoxian
，yilinghuojiuyerenyuanshenfenjiaofeiqueyoukunnande
，keyianguidingcanjiajuminyiliaobaoxian。

shiyerenyuancanjiajuminyiliaobaoxianhou
，chuzaiyongrendanweizhongxinjiuyewai，zaiyigejiesuannianduneicanbaoxingshibuyubiangeng。canbaojuminzaiyongrendanweijiuyehoucanjiazhigongyiliaobaoxiande，zizhengchangjiaofeiciyueqianguidingxiangshouzhigongyiliaobaoxiandaiyu，tongshizhongduanxiangshoujuminyiliaobaoxiandaiyu;連續繳費至法定退休年齡
，符合本辦法第四十一條規定的，可以享受退休人員醫療保險待遇;不bu符fu合he享xiang受shou退tui休xiu人ren員yuan醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu的de
，社she保bao經jing辦ban機ji構gou應ying當dang對dui其qi個ge人ren賬zhang戶hu進jin行xing清qing算suan，個ge人ren賬zhang戶hu實shi際ji結jie餘yu額e可ke以yi清qing退tui給gei本ben人ren，職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian關guan係xi隨sui之zhi終zhong止zhi;符合居民醫療保險參保條件的人員，可以按規定參加居民醫療保險。

第四十三條 各級政府有關部門應當依法對醫療保險欺詐行為進行防範與調查，及時糾正和查處醫療保險欺詐行為，保證醫療保險基金的安全運行。

本辦法所稱醫療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況
，少繳或者騙取醫療保險基金的行為。

shebaojingbanjigoufuzeduixiangshouyiliaobaoxiandaiyurenyuandezigejinxingshenzha，duidingdiandanweijinxingrichangjianzha
，shoulishehuibaoxianqizhaxingweidejubaoyutousu，duishexianqizhaxingweijinxingtiaozha、取證並責令退回非法所得
，對情節嚴重的欺詐案件
，移交勞動保障行政部門處理。

勞動保障行政部門會同有關部門負責查處重大欺詐案件
，獎勵舉報人
，對欺詐案件相關當事人進行行政處理、處罰;對涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。

公安部門應當對勞動保障行政部門移交的涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件及時立案處理。

第四十四條 任何單位與個人都有權舉報定點醫療機構、定點零售藥店
、參保人員以及相關部門工作人員的醫療保險違規
、違法行為。舉報內容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元
，最高1萬元
，舉報獎勵等經費由同級財政安排。

第八章

醫療保險定點單位管理

第四十五條 社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店(以下統稱定點單位)管理製度。

本辦法所稱定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可
，並經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的醫療機構。

本ben辦ban法fa所suo稱cheng定ding點dian零ling售shou藥yao店dian，是shi指zhi經jing食shi品pin藥yao品pin監jian督du部bu門men批pi準zhun取qu得de經jing營ying資zi格ge，並bing經jing勞lao動dong保bao障zhang行xing政zheng部bu門men審shen核he取qu得de醫yi療liao保bao險xian定ding點dian資zi格ge的de零ling售shou藥yao店dian。

第四十六條 勞動保障行政部門應當根據城鄉格局變化、行(xing)政(zheng)區(qu)劃(hua)設(she)置(zhi)和(he)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)分(fen)布(bu)等(deng)實(shi)際(ji)情(qing)況(kuang)，製(zhi)定(ding)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)定(ding)點(dian)單(dan)位(wei)設(she)置(zhi)規(gui)劃(hua)
，優(you)先(xian)選(xuan)擇(ze)公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)和(he)社(she)區(qu)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)機(ji)構(gou)予(yu)以(yi)定(ding)點(dian)。定(ding)點(dian)單(dan)位(wei)的(de)管(guan)理(li)辦(ban)法(fa)，由(you)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)會(hui)同(tong)相(xiang)關(guan)部(bu)門(men)另(ling)行(xing)製(zhi)定(ding)。

第四十七條 社保經辦機構應當與定點單位簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利
、義務與責任。

第四十八條 參保人員在定點社區衛生服務中心(站)用藥享受政府補貼與醫療機構主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預算安排。

參保職工在具有地方補充醫療保險服務資格的社區衛生服務機構(包括定點社區衛生服務中心和站
、門診部、診所
、衛生所)就醫，地方補充醫療保險統籌基金補助比例相應提高10%。

參can保bao居ju民min應ying當dang自zi主zhu選xuan擇ze一yi所suo社she區qu醫yi療liao機ji構gou作zuo為wei本ben人ren門men診zhen定ding點dian醫yi療liao機ji構gou
，社she區qu醫yi療liao機ji構gou應ying當dang與yu參can保bao居ju民min簽qian訂ding醫yi療liao服fu務wu協xie議yi，建jian立li參can保bao居ju民min健jian康kang檔dang案an
，實shi行xing首shou診zhen負fu責ze製zhi和he雙shuang向xiang轉zhuan診zhen製zhi，由you家jia庭ting醫yi師shi為wei參can保bao居ju民min提ti供gong門men診zhen基ji本ben醫yi療liao服fu務wu和he健jian康kang指zhi導dao。

第四十九條 定點醫療機構的執業醫師可以為參保人員提供醫療保險服務。執業醫師應當按照《處方管理辦法》的(de)規(gui)定(ding)開(kai)具(ju)處(chu)方(fang)，參(can)保(bao)職(zhi)工(gong)可(ke)以(yi)在(zai)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)配(pei)藥(yao)或(huo)持(chi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)專(zhuan)用(yong)處(chu)方(fang)到(dao)定(ding)點(dian)零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)購(gou)藥(yao)。非(fei)處(chu)方(fang)藥(yao)

，參(can)保(bao)職(zhi)工(gong)可(ke)持(chi)就(jiu)醫(yi)憑(ping)證(zheng)直(zhi)接(jie)到(dao)定(ding)點(dian)零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)劃(hua)卡(ka)購(gou)買(mai);醫療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫療機構醫師開具的醫療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。

第五十條 醫療保險藥品目錄和醫療保險醫療服務項目實行準入製度。勞動保障行政部門應當會同衛生、食品藥品監督管理部門根據有關規定製定《蘇州市社會醫療保險用藥範圍》和《蘇州市社會醫療保險醫療服務項目結付範圍》。並根據本地定點醫療機構的用藥習慣，將療效確切
、應用廣泛、價格低廉的藥品及預防免疫藥品增補入本市地方補充醫療保險結付範圍。

定點單位應當執行社會醫療保險用藥範圍、社會醫療保險醫療服務項目結付範圍和地方補充醫療保險藥品目錄;執行醫療收費標準和藥品、醫用材料政府集中采購中標價格規定。

第五十一條 勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點單位的執業範圍、醫療保險管理水平和定點服務信譽等，將定點單位分為A
、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應範圍的社會醫療保險基金，實行升、降級的動態管理。

(一)A級定點單位:可以按規定使用職工基本醫療保險基金、大額醫療費用社會共濟基金、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金。

(二)B級定點單位:B級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫療保險統籌基金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助
、地方補充醫療保險統籌基金
、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金;B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金。

(三)C級定點單位:C級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學生醫療保險基金中的門診醫療補助部分;C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。

前款A級與B級定點單位中的公惠醫療機構可以按規定使用醫療救助基金。

第五十二條 勞動保障行政部門可以對服務優良
、管理完善、合理控製醫療費用
、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。

第九章

醫療費用結算管理

第五十三條 社保經辦機構應當為參保人員發放《社會醫療保險病曆》


、《社會醫療保險證》和《社會保險卡》(以下統稱就醫憑證)
，其中參保大學生不發放《社會保險卡》。參保居民與參保學生首次參保時的就醫憑證由社保經辦機構免費發放。

第五十四條 canbaorenyuancongzhengchangjiaofeiciyueqi，keyixiangshouxiangyingdeyiliaobaoxiandaiyu。canbaorenyuanchijiuyipingzhenganguidingdejiuyifanweizaidingdiandanweimenzhenjiuzhenhuopeiyaoshifashengdeyiliaofeiyong，shugerenzifeihegerenzifudebufen，yougerenxianjinjiefu，qitashuyushehuiyiliaobaoxianjijinjiefude，youshebaojingbanjigouyudingdiandanweijiesuan。canbaojuminzaibenrenxuandingdeshequweishengfuwujigoumenzhenjiuzhenfashengdeyiliaofeiyong，anyishangfangfajiefu。canbaojuminjingbenrenxuandingdeshequweishengfuwujigouzhuanzhen，zaidingdianyiyuanmenzhenfashengdeyiliaofeiyongyougerenxianjinjiefuhou


，chibenrenjiuyipingzheng、原始發票、費用明細清單等在結算年度內到選定的社區衛生服務機構按規定報銷。

參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現金結付外
，其餘費用由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算;精神病人在精神病專科醫院住院治療不設起付標準

，住院費用直接由社會醫療保險基金按規定比例結付。

第五十五條 門診特定項目費用按照以下規定結付:器官移植後抗排異藥物治療、家庭病床的醫療費用

，由參保人員個人墊付後，憑有效票據、費用明細清單
、本人就醫憑證到社保經辦機構按規定審核結付;其他門診特定項目費用
，參保人員可以持本人就醫憑證按規定在B級(含B級)以上定點醫療機構和定點零售藥店劃卡結付。

社she保bao經jing辦ban機ji構gou應ying當dang加jia強qiang對dui門men診zhen特te定ding項xiang目mu患huan者zhe的de跟gen蹤zong服fu務wu管guan理li

，並bing定ding期qi對dui重zhong症zheng患huan者zhe組zu織zhi體ti檢jian和he專zhuan家jia會hui診zhen，及ji時shi優you化hua治zhi療liao方fang案an，提ti高gao重zhong症zheng患huan者zhe治zhi療liao效xiao果guo。

第五十六條 定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人員結算醫療費用時
，需同時向付費方提供有關檢查、治zhi療liao和he用yong藥yao的de明ming細xi清qing單dan。定ding點dian醫yi療liao機ji構gou醫yi務wu人ren員yuan在zai使shi用yong自zi費fei藥yao品pin和he進jin行xing自zi費fei檢jian查zha治zhi療liao前qian，應ying當dang對dui患huan者zhe或huo親qin屬shu履lv行xing書shu麵mian告gao知zhi義yi務wu，如ru患huan者zhe病bing情qing危wei重zhong急ji需xu立li即ji實shi施shi救jiu治zhi的de，可ke於yu救jiu治zhi後hou履lv行xing書shu麵mian告gao知zhi義yi務wu。

第五十七條 社保經辦機構與定點單位實行按月結算。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據經審核確認無誤後
，對符合規定的醫療費用結付95%
，其餘5%部分待年終考核後予以相應撥付。對收治參保人員較多、業務量較大的定點單位

，可給予適量的周轉金。住院費用結算辦法由勞動保障行政部門另行製定。

第五十八條 參保人員發生以下醫療費用，由個人現金墊付後
，持本人就醫憑證、病曆記錄
、費用明細清單和結算單據到社保經辦機構按結算年度累計審核結付:

(一)已辦理長期居外醫療手續的參保人員
，居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用;因患限於本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重症疾病，經市級以上醫院診斷並辦理轉往上海、北京
、南京三級以上醫院就診手續後發生的住院醫療費用。參保人員轉外居外醫療管理辦法由勞動保障行政部門另行製定。

(二)因急診在非定點醫療機構發生的醫療費用。

(三)外出期間發生的急診和急救醫療費用。

第五十九條 參can保bao職zhi工gong在zai領ling取qu失shi業ye保bao險xian金jin期qi間jian
，依yi照zhao有you關guan規gui定ding享xiang受shou失shi業ye醫yi療liao補bu助zhu待dai遇yu。各ge級ji勞lao動dong就jiu業ye管guan理li機ji構gou負fu責ze失shi業ye醫yi療liao補bu助zhu待dai遇yu的de審shen核he與yu發fa放fang工gong作zuo。

第六十條 參保人員的就醫憑證，僅限參保人員本人使用


，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現《社會保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續，銀行在與社保經辦機構核實後於7個工作日內補發，補發《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。

第十章

罰 則

第六十一條 定點單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格
、取消定點資格，並可處以1萬元以上3萬元以下的罰款;對違規情節嚴重的定點單位工作人員
，可以停止其為參保人員提供醫療保險服務，並交相關行政主管部門按照有關規定處理:

(一)與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥或者掛名住院的。

(二)采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。

(三)將非醫療保險基金結付範圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。

(四)分解住院或者超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。

(五)非法獲取和開具醫療保險專用處方
，騙取醫療保險基金的。

(六)通過出售假冒、偽劣
、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。

(七)通過提供虛假疾病診斷證明、病曆、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。

(八)重複收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。

(九)搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。

(十)使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品
、非藥品，以藥易藥
、以藥易物

，套取醫療保險基金的。

(十一)進銷存賬物嚴重不符
，提供虛假票據
，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。

(十二)轉借醫療保險POS機(服務終端)給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。

(十三)其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

第六十二條 用人單位有下列行為之一的
，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以責令改正，並可處以5000元以上2萬元以下罰款:

不如實申報用工人數、醫療保險費數額等資料的。

(二)將與本單位沒有勞動關係的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫療保險，騙取醫療保險待遇的。

(三)將參保人員就醫憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫
，騙取醫療保險基金的。

(四)其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫療保險費的，由地方稅務機關或者勞動保障行政部門依法處理。

第六十三條 有下列行為之一的，應當追回違規費用、暫停參保人員享受醫療保險待遇。勞動保障行政部門對非經營活動中的違法行為
，可處以1000元以下罰款;對經營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款:

(一)冒用他人《社會保險卡》就醫配藥的。

(二)偽造、變造病曆、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料
，騙取醫療保險基金的。

(三)與定點單位或者其他人員串通
，以藥易藥、以藥易物，騙取醫療保險基金的。

(四)短期內大量重複配藥，造成醫療保險基金浪費的。

(五)將本人身份證明和就醫憑證轉借他人使用，騙取醫療保險待遇的。

(六)使用醫療保險就醫憑證配取藥品轉手倒賣，騙取醫療保險基金的。

(七)其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

第六十四條 有關部門及其經辦機構工作人員有下列行為之一的，由相關行政部門給予行政處分:

(一)工作失職
、瀆職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的。

(二)與參保人員或者定點單位串通，將自費醫療費用列入醫療保險基金結付的。

(三)征收醫療保險費或者審核醫療費用時徇私舞弊的。

(四)利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。

(五)其他嚴重違反醫療保險規定
，侵害參保人員利益的行為。

第十一章

附 則

第六十五條 各統籌地區勞動保障行政部門
、財政部門可以按照"以收定支，收支平衡"的原則，結合統籌地區實際
，對社會醫療保險繳費標準和相關待遇提出調整意見
，報同級人民政府批準後適時調整。

第六十六條 參(can)保(bao)職(zhi)工(gong)因(yin)工(gong)負(fu)傷(shang)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)按(an)工(gong)傷(shang)保(bao)險(xian)的(de)有(you)關(guan)規(gui)定(ding)結(jie)付(fu)
，生(sheng)育(yu)與(yu)計(ji)劃(hua)生(sheng)育(yu)手(shou)術(shu)費(fei)用(yong)按(an)生(sheng)育(yu)保(bao)險(xian)有(you)關(guan)規(gui)定(ding)結(jie)付(fu)，圍(wei)產(chan)期(qi)檢(jian)查(zha)費(fei)用(yong)按(an)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)有(you)關(guan)規(gui)定(ding)結(jie)付(fu)。

第六十七條 縣級市可以根據本辦法，結合各市實際
，製定具體實施細則。

第六十八條 本辦法自2008年4月1日起施行。2004年4月1日蘇州市人民政府發布的《蘇州市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》同時廢止。