未在指定醫院就診保險會賠嗎？保險公司為什麼要對醫院進行限製
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​zuijinxiaobianzaiwangshangkandaoleyigelipeianli，yinanziweileshengqianmeiyouqulijiahenjindesanjiayiyuanjiuyi，ershipaodaolelijiahenyuandeerjiayiyuanjiuyi，shuizhishenqinglipeishibaoxiangongsiyiweizaizhidingyiyuanjiuzhenjupeile，weizaizhidingyiyuanjiuzhenbaoxianhuipeima
？baoxiangongsiwei什麼要對醫院進行限製？感興趣的朋友一起來看看！

一、案例詳情

30歲的何某在2018年2月份的時候前往銀行向家人彙款時，被業務員推銷購買了一份人身意外險，附加了保額為1萬元的意外醫療險。

投保5個月後，何某意外受傷，受傷時附近有一家三甲醫院
，何某考慮到費用問題去了離家稍微遠一點的二甲醫院就醫


，住院期間總花費3萬元。

出(chu)院(yuan)後(hou)，何(he)某(mou)想(xiang)起(qi)自(zi)己(ji)購(gou)買(mai)的(de)意(yi)外(wai)險(xian)附(fu)加(jia)有(you)意(yi)外(wai)醫(yi)療(liao)險(xian)，於(yu)是(shi)向(xiang)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)申(shen)請(qing)理(li)賠(pei)
，然(ran)而(er)在(zai)理(li)賠(pei)申(shen)請(qing)發(fa)出(chu)後(hou)
，卻(que)收(shou)到(dao)了(le)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)的(de)拒(ju)賠(pei)通(tong)知(zhi)。拒(ju)賠(pei)理(li)由(you)是(shi)何(he)某(mou)就(jiu)診(zhen)的(de)醫(yi)院(yuan)不(bu)在(zai)保(bao)險(xian)的(de)保(bao)障(zhang)範(fan)圍(wei)內(nei)。雙(shuang)方(fang)經(jing)過(guo)多(duo)次(ci)溝(gou)通(tong)無(wu)果(guo)，何(he)某(mou)遂(sui)將(jiang)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)告(gao)上(shang)法(fa)院(yuan)。

二

、案例分析

tingshenzhong，baoxiangongsibiancheng，hemousuogoumaidebaoxianhetongzhong
，duiyiliaojigoudefanweiyoumingqueyueding
，erhemoujiuzhendeyiyuanbingbuzaiyuedingfanweinei，yincibunenglipei。《保險法》有you規gui定ding，被bei保bao險xian人ren未wei在zai合he同tong約yue定ding的de醫yi院yuan就jiu診zhen的de話hua，保bao險xian公gong司si有you權quan利li拒ju絕jue賠pei付fu，人ren民min法fa院yuan應ying予yu支zhi持chi，但dan被bei保bao險xian人ren因yin情qing況kuang緊jin急ji必bi須xu立li即ji就jiu醫yi的de除chu外wai。

何某在意外受傷後，沒有選擇離家很近的三甲醫院就診，而是選擇離家有3個ge小xiao時shi距ju離li的de二er甲jia醫yi院yuan就jiu醫yi，可ke見jian當dang時shi的de情qing況kuang並bing不bu屬shu於yu緊jin急ji情qing況kuang，因yin此ci保bao險xian公gong司si請qing求qiu法fa院yuan參can照zhao相xiang關guan法fa律lv法fa規gui來lai辦ban理li案an例li
，支zhi持chi拒ju賠pei。令ling保bao險xian公gong司si意yi外wai的de是shi，法fa院yuan最zui終zhong給gei出chu的de判pan決jue結jie果guo是shi，保bao險xian公gong司si必bi須xu賠pei付fu何he某mou1萬元的理賠款。

保險公司拒賠的理賠明明很合理，為什麼最後還是要賠付？

yuanlaishiyinweihemougoumaibaoxiandedidianzaiyinxing，youyuyewuyuanzaibanlideguochengzhongbijiaozheji，loudiaolezuizhongyaodeyixiang，hemoubingweizaibaodanshangqianzishuming
，jinjiaonalebaofei，fayuanrenweibaodanshangmeiyouqianzishuomingbaoxianrenbingweixianghemoumingqueshuominghetongmianzetiaokuandeneirong，weijinrushigaozhiyiwu，gaimianzetiaokuansangshixiaoli。

很(hen)多(duo)人(ren)在(zai)購(gou)買(mai)保(bao)險(xian)的(de)時(shi)候(hou)
，不(bu)會(hui)認(ren)真(zhen)查(zha)看(kan)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)，認(ren)為(wei)隻(zhi)要(yao)投(tou)保(bao)後(hou)發(fa)生(sheng)的(de)任(ren)何(he)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，都(dou)能(neng)通(tong)過(guo)保(bao)險(xian)來(lai)理(li)賠(pei)。實(shi)際(ji)上(shang)
，在(zai)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)中(zhong)
，對(dui)於(yu)患(huan)者(zhe)就(jiu)醫(yi)的(de)範(fan)圍(wei)是(shi)有(you)明(ming)確(que)規(gui)定(ding)的(de)，大(da)部(bu)分(fen)醫(yi)療(liao)險(xian)對(dui)醫(yi)院(yuan)限(xian)製(zhi)為(wei)二(er)級(ji)或(huo)二(er)級(ji)以(yi)的(de)公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)
，我(wo)們(men)經(jing)常(chang)去(qu)的(de)那(na)種(zhong)康(kang)複(fu)中(zhong)心(xin)、診所都不在醫療險的理賠範圍內。

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，保險理賠了50萬！

三、未在指定醫院就診，保險會賠嗎？

一般情況下
，商業保險也有指定的就診醫院，如果被保險人未在指定醫院就診，是直接不予理賠的。

案an例li中zhong，何he某mou就jiu是shi因yin為wei選xuan擇ze的de醫yi院yuan不bu在zai合he同tong約yue定ding範fan圍wei內nei，因yin此ci與yu保bao險xian公gong司si產chan生sheng了le理li賠pei糾jiu紛fen
，雖sui然ran何he某mou為wei了le節jie省sheng就jiu醫yi成cheng本ben選xuan擇ze了le離li家jia比bi較jiao遠yuan的de醫yi院yuan看kan病bing

，但dan保bao險xian理li賠pei完wan全quan是shi按an照zhao合he同tong來lai的de，合he同tong規gui定ding哪na些xie醫yi院yuan可ke以yi理li賠pei，哪na些xie醫yi院yuan不bu能neng理li賠pei，要yao想xiang拿na到dao理li賠pei款kuan需xu要yao在zai保bao險xian指zhi定ding的de醫yi院yuan就jiu診zhen。

說到指定的就診醫院，國家衛生管理部門把醫院分為三個等級，其中一

、二級醫院又分為甲、乙
、丙三等，三級醫院分為特、甲、乙、丙四等。一級醫院是基層醫院和保健中心，直接向社區群眾提供預防、治療、保bao健jian和he康kang複fu服fu務wu。二er級ji醫yi院yuan是shi向xiang多duo個ge社she區qu提ti供gong綜zong合he醫yi療liao衛wei生sheng服fu務wu
，並bing承cheng擔dan某mou些xie教jiao學xue和he科ke研yan任ren務wu。三san級ji醫yi院yuan屬shu於yu級ji別bie比bi較jiao高gao一yi點dian的de醫yi院yuan，向xiang多duo個ge地di區qu提ti供gong高gao水shui平ping專zhuan科ke性xing醫yi療liao衛wei生sheng服fu務wu、執行高等教育和科研任務。

henduodaxingyiyuanhuizaixianyandedifangbiaochuzijishuyunagedengji，xiaofeizhejinruyiyuandiyiyanjiunengkandao。ruguobuzhidaozijisuozaideyiyuanshishenmedengji，keyitiqiandadianhuajinxingxunwen，yimianyinweijiuzhenyiyuanbufuheyaoqiu，daozhilipeibeiju。

有些朋友會擔心，自己買的保險產品不同，對醫療機構的要求不一樣，此時應該怎麼辦？買了保險一定要看投保須知、保障內容
、免(mian)責(ze)條(tiao)款(kuan)
，保(bao)險(xian)合(he)同(tong)中(zhong)對(dui)於(yu)就(jiu)診(zhen)的(de)醫(yi)院(yuan)能(neng)不(bu)能(neng)賠(pei)，都(dou)會(hui)寫(xie)得(de)清(qing)清(qing)楚(chu)楚(chu)。隻(zhi)要(yao)是(shi)國(guo)家(jia)規(gui)定(ding)的(de)額(e)二(er)級(ji)或(huo)二(er)級(ji)以(yi)上(shang)醫(yi)院(yuan)保(bao)險(xian)都(dou)是(shi)可(ke)以(yi)賠(pei)付(fu)的(de)
，但(dan)康(kang)複(fu)醫(yi)院(yuan)
、精神、護理、療養
、戒酒、戒毒等醫療機構一般都不在理賠範圍以內。

yibanlaishuo，baoxianchanpindeshiyongtiaokuanhetoubaoxuzhi
，keyizaibaoxiangongsideguanfangwangzhanhuodisanfangpingtaishangzhaodao，keyikandaobaodanduizhidingyiliaojigoudeyaoqiu。ruguonijiaodetaimafan，keyizhidianbaoxiankefujinxingxunwen。ciwai，womenhaixuyaozhuyiyixieteshudeyiliaojigouxianzhitiaokuan，birushifouchuwaimouxiediqu、某些特定醫院。

四

、保險公司為什麼要對醫院進行限製？

保bao險xian公gong司si這zhe樣yang做zuo的de主zhu要yao原yuan因yin是shi確que保bao被bei保bao險xian人ren獲huo得de合he理li的de醫yi療liao服fu務wu，並bing有you效xiao控kong製zhi醫yi療liao費fei用yong風feng險xian。保bao監jian會hui規gui定ding，保bao險xian公gong司si在zai確que定ding保bao險xian產chan品pin定ding點dian醫yi院yuan時shi
，應ying當dang遵zun循xun方fang便bian投tou保bao人ren、合理管理醫療費用的原則，做好對投保人和被保險人的宣傳和解釋工作，引導其合理利用醫療資源，節約醫療費用。

簡而言之
，就是選擇醫療服務質量高、管理先進、成(cheng)本(ben)合(he)理(li)的(de)醫(yi)院(yuan)作(zuo)為(wei)承(cheng)包(bao)服(fu)務(wu)機(ji)構(gou)，形(xing)成(cheng)定(ding)點(dian)醫(yi)院(yuan)網(wang)絡(luo)
，確(que)保(bao)醫(yi)療(liao)資(zi)源(yuan)能(neng)夠(gou)得(de)到(dao)最(zui)大(da)化(hua)的(de)利(li)用(yong)。另(ling)外(wai)級(ji)別(bie)高(gao)一(yi)點(dian)的(de)醫(yi)院(yuan)
，老(lao)百(bai)姓(xing)比(bi)較(jiao)認(ren)可(ke)信(xin)譽(yu)相(xiang)對(dui)來(lai)說(shuo)也(ye)比(bi)較(jiao)好(hao)

，也(ye)能(neng)讓(rang)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)獲(huo)得(de)良(liang)好(hao)的(de)外(wai)界(jie)認(ren)可(ke)。

寫在最後

案an例li中zhong的de何he某mou雖sui然ran遭zao到dao了le保bao險xian公gong司si的de拒ju賠pei，好hao在zai法fa院yuan查zha出chu了le事shi情qing的de真zhen相xiang，使shi得de案an件jian有you一yi個ge好hao的de結jie尾wei，雖sui然ran何he某mou拿na到dao手shou的de錢qian不bu多duo，但dan也ye說shuo明ming了le法fa院yuan很hen大da程cheng度du上shang都dou會hui向xiang著zhe消xiao費fei者zhe，維wei護hu消xiao費fei者zhe的de合he法fa權quan益yi。

最後小編再次囉嗦一下，投保前建議先看清楚合同約定，了解商業保險的指定醫院範圍，是否對醫院的等級、醫院的性質（公立還是私立）有要求

，這樣才能更好地享受醫療服務
，減少理賠糾紛的發生。

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